На сон ребенка позитивно влияют прогулки на свежем воздухе. Сон на балконе не заменяет полноценной прогулки в коляске. На улице ребенок не только дышит свежим воздухом, но и перемещается в пространстве, получая новые впечатления.
В процессах засыпания и сохранения сна участвует гормон мелатонин, вырабатываемый в мозге. Он также содержится в бананах, винограде, в овсяной каше, индейке, молоке и запеченном картофеле. Выработку мелатонина уменьшает кофеин, который имеется не только в кофе, но и в какао, шоколаде, чае, кока-коле и пепси-коле.
Необходимо укладывать спать ребенка в одно и то же время, ограничивать перед сном умственную и физическую активность, обильный прием пищи и жидкости. Следует обеспечить комфортные условия сна: минимальный уровень освещенности, прохладную температуру воздуха, так как понижение температуры окружающей среды и тела инициируют наступление сна. Желательно, чтобы голова была открытой, в то время как ноги тепло укрыты.
Со спальней должны быть связаны позитивные ассоциации. Не следует за непослушание отправлять ребенка в постель. Ребенка укладывают спать только в его в кроватку, родители игнорируют связанные с этим протесты в течение определенного времени, затем подходят, поправляют постель и снова возвращаются к себе, что способствует изменению «неправильных» ассоциаций засыпания на «правильные» (сон в своей кроватке). Или родители оставляют малыша засыпать в комнате одного, но говорят, что «выйдут и скоро вернутся», предотвращая таким образом протестное поведение и постепенно удлиняют периоды отсутствия.
В случае частых ночных пробуждений и трудностей последующего засыпания родителям важно успокоить ребенка и вселить в него уверенность, что они непременно вернутся. Можно подходить на его зов, проверять, все ли в порядке, ждать, когда малыш снова уснет, затем уходить и не возвращаться до следующего пробуждения. Утешать малыша нужно без помощи кормления или игры. Не стоит вынимать его из кроватки. Чем менее стимулирующим будет вмешательство, тем быстрее он заснет. Успокоить его помогут негромкий монотонный голос, поглаживание по спине, тихая музыка.
Родителям следует заранее договориться и о том, как действовать в случае ночных визитов ребенка, если он умеет выбираться из кроватки: брать его к себе в постель или настойчиво возвращать малыша в свою кроватку. Каким бы ни было выбранное решение, в дальнейшем родители должны твердо и непоколебимо его придерживаться.
У годовалого ребенка еще нет понимания времени, соответственно нужно сделать так, чтобы ритуал укладывания содержал понятные ему временные ориентиры, подсознательно подготавливающие его к моменту расставания. Чаще всего это определение числа читаемых сказок (одна или две). Малышу постарше можно разрешить укладываться на полчаса позже с условием, что он не будет требовать потом внимания родителей. Или ребенку позволяют укладываться спать, когда он сам хочет, а затем незаметно для него сдвигают время укладывания на 5–10 мин раньше, предупреждая таким образом протестное поведение.
В случае возникновения у ребенка страхов родители должны поговорить с ребенком о них, обнять его, оставаясь при этом спокойными, чтобы малыш почувствовал, что все в порядке. Для детей, боящихся темноты, рекомендуется приобрести ночник с регулируемой интенсивностью света, чтобы не сформировалось вредной привычки.
При возникновении у ребенка кошмарных сновидений не стоит будить малыша, поскольку тормошение может дополнительно напугать его. Проснувшегося после ночного кошмара ребенка следует успокоить поглаживаниями, объятьями. Старшим также будут полезны и словесные утешения. Ребенку нужно объяснить, что сон – волшебная страна, где ему ничего не грозит.
В комплекс терапии расстройств сна часто включается индивидуально подобранная лечебная музыка и природные шумы. Определенный эффект дает точечный массаж. При ожирении и челюстно-лицевых аномалиях для создания положительного давления в дыхательных путях используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. В англоязычной литературе данный метод получил название СРАР (Continuous Positive Airway Pressure).
З. Фрейд, 2008, понимает фобию сна, затрудняющую засыпание, как страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне. Таким соблазном может выступать оживление первичной сцены – полового акта между родителями, которые считали ребенка спящим. Кошмары могут быть искаженными, замаскированными и сконцентрированными выражениями бессознательных желаний спящего, включая запретные сексуальные (по-французски coucher – спать, mere – мать, maratre – злая мачеха; по-английски Nightmare – ведьма, которая душит спящих).
Поскольку во время сна утрачивается контроль двигательной сферы, сексуальные искушения становятся особенно опасными; сопротивление им может принять форму страха перед мастурбацией или поллюцией. Кроме того, возникает страх инцеста и кастрации, которую невозможно избежать вследствие обездвиженности. В случае неудачного вытеснения этих желаний и страхов с помощью сновидений последние становятся кошмарами и фобия сна приобретает форму фобии сновидений, также мешающей засыпанию.
Кроме того, во время засыпания происходит регресс к орально-рецептивной фазе, ассоциирующейся с магическим ожиданием, что кто-то придет и избавит от напряжения. При этом возникает страх наказания за свои домогательства помощи и опасение потерять контроль за ситуацией, приводящее к окончательному отказу от сна.
Широко распространены и эффективны в лечении бессонницы разнообразные приемы саморегуляции, методы мышечного расслабления, успокаивающие упражнения (потягивание, самомассаж, дыхательные упражнения и др.), упражнения на воображение. Например, полезно представить лицо спящего человека, вообразить, каким должно быть собственное лицо при засыпании: спокойным, расслабленным, бесстрастным. Важно заменить тревожные мысли о вреде бессонницы на более спокойные (например, «Если я не высплюсь этой ночью, отосплюсь завтра»).
Дети с удовольствием слушают и усваивают рассказы родителей, ориентированные на воображение, начинающиеся со слов: «Представь себе…» Работа с образами особо эффективна, если в процессе рассказа делать акцент на обозначении той или иной модальности восприятия: «Ты видишь…, ты слышишь…, ты чувствуешь…» Упражнения на воображение могут включать образ телесного «Я» малыша. Пальцы ребенка, головка, носик и т. д. становятся персонажами сюжетных игр, причем каждый из них обладает собственным именем, характером и исполняет определенную игровую роль. Пожелание спокойной ночи частям тела – эффективное упражнение, облегчающее процесс засыпания.
Образец сеанса гипнотерапии. «Сейчас ты успокаиваешься и расслабляешься. Спокойно расслабляется все тело. Расслабляется лицо. Становится расслабленным, безмятежным. Полностью расслабляется шея. Дышится и глотается незаметно, спокойно. Голова лежит совершенно спокойно. Ей удобно, уютно. Голова освобождается от всего мешающего, от напряжения и забот, отдыхает, успокаивается. Когда ты отдыхаешь, расслабляешься так, руки становятся ленивыми, усталыми. Отдыхают, расслабляются полностью. Руки сейчас неподвижные, бессильные, как плети. Лень шевелить ими. Ноги сейчас такие же усталые, неподвижные, как и руки. Отдыхают, расслабляются полностью. Лежать удобно, уютно. Тело расслабляется полностью, от головы до самых пят. Тело погружается в уютную безмятежную дремоту. Пропитывается густым, глубоким теплом. Тело освобождается от остатков напряжения, от всего мешающего. Приятная глубокая дремота разливается по всему телу. И эта дремота сама собой все приятнее и глубже. Дыхание становится все спокойнее, незаметнее. Как дыхание человека, который все глубже погружается в состояние полного физического и душевного покоя. Сердце работает незаметно, спокойно. На душе все спокойнее, все легче. Чувствуешь себя в уютном, укромном месте. В полной безопасности. Вдали от всех волнений, забот. Мягкий, теплый туман укутывает все тело, как просторное покрывало. Лежать удобно, уютно. Отдыхай…
Когда ты отдыхаешь, расслабляешься так, тело превращается в мягкий, теплый, зыбкий туман. Расплывается в тумане. Становится приятно бесчувственным, невесомым. Как ватное, как чужое. Перестаешь чувствовать свое тело. Посторонние звуки безразличны. Они доходят как сквозь вату. Посторонние звуки легко оставлять без внимания. Мой голос все больше успокаивает, убаюкивает. Каждое слово углубляет сон. Сон углубляется сам. Засыпай… Когда ты расслабляешься, засыпаешь так, вся усталость, незаметно скопившаяся до этого, огромной приятной тяжестью наваливается на тебя, и ты незаметно, спокойно погружаешься в уютную, безмятежную дремоту, которая все углубляется и углубляется. В это время легко оставлять без внимания любые звуки. Любые ощущения, любые мысли. Все минувшие впечатления становятся далекими, безразличными, чужими. Все предстоящие заботы откладываются на потом, на свежую голову. И когда ты так спокойно, беззаботно, безмятежно относишься ко всему, в том числе и ко сну, сон приходит сам, как это дано тебе природой, легко и незаметно. До самого пробуждения сон остается спокойным, глубоким. Любые случайные помехи для сна безразличны, их легко оставлять без внимания. Когда ты засыпаешь так, в голове приятный туман вытесняет мысли. Мысли путаются, расплываются в тумане. Перестаешь вслушиваться и вдумываться в мои слова. Лень шевелиться, думать. Слова лечения сами собой, безо всяких усилий проникают в память, улучшают настроение и самочувствие. Слова лечения улучшают работоспособность и ночной сон.
Сейчас ты легко можешь почувствовать себя так, как будто задремал, забылся на свежем воздухе, в уютном, укромном месте. Дышишь чистым, свежим, приятно прохладным воздухом. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Такое сонное дыхание успокаивает, убаюкивает тебя. С каждым выдохом дремота нарастает. Когда ты наслаждаешься этой дремотой, на душе становится совсем тихо и легко. Отдыхай. Каждая минута этого состояния очень приятна и полезна для тебя. Через несколько минут я снова заговорю с тобой. К этому времени гипнотический сон станет еще глубже. Лечебные внушения будут восприниматься и действовать еще лучше. И тогда я дам тебе следующее внушение, которое тебе легко будет выполнить. Отдыхай, наслаждайся этим приятным состоянием полного физического и душевного покоя. Засыпай еще спокойнее и еще глубже. Сейчас ты слышишь мой голос и продолжаешь засыпать все глубже и глубже. Чувствуешь, как неодолимая сонливость охватила все тело. Лень сопротивляться сну, лень шевелиться, думать. Все больше хочется спать… спать… спать…
Засыпай, и пусть тебе представится или приснится что-нибудь очень приятное, ободряющее, обнадеживающее. В этом сновидении или фантазии ты сможешь почувствовать себя спокойным, уверенным, жизнерадостным человеком, довольным собой и своей жизнью. В это время твой сон станет совсем глубоким. И как бы глубоко ты ни заснул, тебе легко будет понимать и выполнять мои внушения. Через несколько минут я снова заговорю с тобой, а сейчас сон углубляется сам. Спать… спать… спать… Сейчас ты спишь глубоким лечебным сном. Только мой голос звучит для тебя, остальные звуки безразличны, незаметны. Тебе легко выполнять мои внушения. Легко чувствовать все то, о чем я говорю. Сейчас ты легко сможешь почувствовать себя очень легким, невесомым. Как птица, выпущенная из клетки, которая взмывает на своих сильных крыльях высоко в небо и наслаждается полной свободой, всей мерой счастья, отпущенного ей жизнью…
Сейчас ты находишься в состоянии гипнотического сна, когда мои лечебные внушения действуют особенно сильно. Они прочно закрепляются в самой глубине твоей памяти, в нужный момент срабатывают автоматически. Дома, когда ты ложишься в постель для сна, как только голова касается подушки, на тебя наваливается огромная усталость, в голове появляется туман, вытесняет все мысли, и ты погружаешься в такой же приятный глубокий сон, как сейчас. Сон до самого утра остается спокойным, безмятежным, с приятными сновидениями, которые успокаивают, углубляют сон. Утром просыпаешься свежим, бодрым, хорошо отдохнувшим, жизнерадостным и уверенным, как проснешься сейчас».
Кадыров Р. В., 2020, описывает краткосрочную терапию воображаемым повторением (Imagery rehearsal therapy, IRT), в результате которой уменьшаются хронические ночные кошмары, улучшается качество сна и уменьшается тяжесть симптомов ПТСР. IRT состоит из двухкомпонентного терапевтического процесса, каждый из которых нацелен на определенную, но не прекращающуюся проблему в переживании кошмарных снов пациентом.
Первый компонент ориентирован на помощь в переживании пациентом ночных кошмаров и тревожного сна через научное знание о расстройствах сна. Второй компонент учит пациентов природе человеческого воображения и умению уменьшать ночные кошмары.
Занятия могут проводиться индивидуально или в группах, но для любого варианта предлагается одинаковое содержание этапов психотерапии. При этом следует избегать обсуждения психической травмы или травматического содержания сновидения.
Первые два сеанса поощряют пациентов распознавать влияние ночных кошмаров на их сон путем показа, как ночные кошмары способствуют возникновению бессонницы. Заключительные две сессии мотивируют пациента, переживающего ночные кошмары, на использование системы работы с воображением (образами) для оценки связи между дневным воображением и мечтами при осуществлении конкретных практических шагов.
Компоненты терапии тренировкой стрессовых ситуаций в воображении (IRT)
1. Рассказ или центральные элементы кошмарного сна:
• информировать о том, что в работе не будет обсуждаться прошлое экстремальное травмирующее событие или травматическое содержание из ночных кошмаров;
• решить проблему доверия к психотерапии;
• разобраться, как кошмарные сны могут привести к бессоннице;
• разобраться, как кошмарные сны переходят из острой фазы в тяжелое хроническое заболевание;
• разобрать неожиданные преимущества от ночных кошмаров.
2. Постоянство кошмарных снов:
• разобраться, почему кошмарные сны могут длиться долго после травматического воздействия;
• узнать, что происходит с симптомами плохого самочувствия, когда лечат непосредственно от кошмарных снов;
• рассмотреть концепцию замещения симптомов кошмарного сна, вызванных симптомами психической травмы;
• рассмотреть принципы общей образности мышления и положительного воображения;
• преодолеть трудности в использовании образов и воображения.
3. Образы и воображение в процессе перемен:
• более широкое обсуждение образов кошмарного сновидения;
• образность как средство изменения;
• изменение своей «негативной» личности.
4. Завершение:
• что такое IRT для кошмарных снов;
• выбор кошмарного сна;
• изменение кошмарного сна так, как хочет пациент;
• репетиция нового образа сна как своей мечты.
Фармакотерапия
Для лечения нарушений сна у детей применяется ароматерапия в виде массажа с эфирными маслами, ингаляций, испарений и ароматических ванн, снотворных травяных подушек (папоротник мужской, хвоя сосны, шишки хмеля, мята, герань, душица, лепестки розы, лаванда, розмарин).
Широко используются седативные свойства различных трав (пустырник, хмель, ромашка, пион и др.) в различных сочетаниях. Наиболее часто назначают седативные фитопрепараты со снотворным эффектом: персен, нотта, ново-пассит, валериана-хмель, баю-бай и др. С 12 лет можно применять кратинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, валериана, мелисса, конский каштан).
Подросткам, упорно страдающим нарушением сна, можно на ночь назначить анксиолитики:
• со снотворным действием: темазепам, квазепам;
• с седативно-гипнотическими свойствами: нитрозепам, триазолам, ксанакс;
• с выраженным противотревожным действием: диазепам;
• с миелорелаксантным эффектом: диазепам, лоразепам, имован;
• с противосудорожным действием: клоназепам, диазепам, сомнол.
Длительность использования этих препаратов в половинной дозировке – не более 10–12 дней. В последующем при необходимости следует перейти на прерывистый курс приема этих препаратов.
Мелаксен – аналог мелатонина, синтезированный из аминокислот растительного происхождения, ускоряет засыпание, улучшает качество сна, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении.
В биосинтезе мелатонина участвует магний. В больших количествах он содержится в кунжуте, семенах подсолнечника и тыквы, сое, орехах, фасоли, горохе, буром рисе, пророщенных зернах пшеницы и хлебе с отрубями, урюке, черносливе. Препарат Магне В6 применяется при нарушениях сна, повышенной нервной возбудимости, болях и спазмах мышц, приступах тревоги с гипервентиляцией.
Положительным действием в комплексном лечении нарушений сна у детей обладают средства с комплексным противотревожным и ноотропным эффектом: фенибут, ноофен, адаптол. Одним из наиболее эффективных и безопасных ноотропов, применяемых у детей с целью коррекции синдрома вегетативной дисфункции, в том числе нарушений сна, является пантогам. Препарат сочетает мягкий психостимулирующий и умеренный седативный эффект, что способствует активации когнитивных функций в течение дня, устранению волнения и тревожности, императивных позывов к мочеиспусканию, а также нормализации сна и полноценному отдыху ребенка. Пантогам выпускается как в виде таблеток, так и 10 %-го сиропа, что позволяет использовать его у детей с первых дней жизни.
Для лечения нарушений сна у подростков применяют доксиламин, обладающий отчетливым снотворным действием, который особенно показан пациентам с осложненным аллергическим анамнезом, и является единственным препаратом со снотворным действием, который разрешен к применению у детей с синдромом апноэ во сне.
В случае сочетания обструктивного апноэ сна с аллергическим ринитом, носовой обструкцией и аденотонзиллярной гипертрофией назначают мометазон фуроат, который разрешен к применению с 2-летнего возраста у детей с аллергическим ринитом, аденотонзиллярной гипертрофией, храпом и апноэ сна. При недостаточном эффекте рекомендуется хирургическое удаление аденоидов и увеличенных небных миндалин.