Артериальное давление (АД) разделяется на систолическое – давление в момент сокращения сердца и диастолическое – в момент расслабления. Нормальное артериальное давление – уровень которого ≥10-го и <90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего пола, возраста и роста.
Высокое нормальное АД – уровень которого ≥90-го и <95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥120/80 мм рт. ст. (даже если это значение >90-го перцентиля, но <95-го перцентиля).
Зависимость АД от пола и возраста ребенка (систолическое/диастолическое АД в мм рт. ст.)
(Гончарь М. А. и др., 2018)
Зависимость уровня АД от роста ребенка
Гипертония ВА0-4
Первичная гипертония BA00, на которую приходится 95 % всех случаев гипертонии, определяется как высокое кровяное давление, для которого не удается найти вторичную причину.
Обычно повышение АД в детском возрасте выявляется случайно, так как протекает бессимптомно, особенно у детей раннего возраста. Оно может проявляться задержкой физического развития, признаками сердечной недостаточности, одышкой, рвотой, повышенной или пониженной возбудимостью, судорогами.
У детей и подростков нередко выявляется «гипертония белого халата» (высокое давление при измерении в кабинете врача и нормальное в обычных условиях) и скрытая артериальная гепертония (АГ), когда давление в кабинете врача нормальное, а дома повышенное. Поэтому им требуется измерять АД через небольшие интервалы времени (15–30 минут) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью.
Артериальная гипертония у детей определяется как среднее систолическое или диастолическое артериальное давление, равное или превышающее 95-й процентиль соответственно полу, возрасту и росту ребенка.
Лабильная АГ диагностируется в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).
1-я степень АГ: средние уровни систолического или диастолического давления из трех измерений равны или превышают (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95 процентиля.
2-я степень АГ: средние уровни систолического или диастолического давления из трех измерений равны или превышают (более чем на 10 мм рт. ст.) значения 95 процентиля (Гончарь М. А., 2018).
Экспресс-диагностика гипертонии
Гипертонический криз ВА03 – это клинический синдром, характеризующийся внезапным, острым подъемом АД до высоких значений и появлением или усугублением церебральной, кардиальной симптоматики на фоне вегетативных и гуморальных нарушений. Количественный уровень АД не так важен, как быстрота его подъема.
Чаще всего гипертонические кризы возникают при симптоматической АГ (патология почек, системные заболевания соединительной ткани, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.). У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов: первый характеризуется возникновением симптомов со стороны центральной нервной системы, сердца, почек; второй тип протекает как симпатоадреналовый криз с бурной вегетативной симптоматикой.
Подобные приступы характеризуются быстрым началом и выраженным нейровегетативным синдромом, сопровождающимся возбуждением, ознобом, тремором рук, липким холодным потом, болями в животе. Пациенты отмечают пульсирующую головную боль, головокружение, тошноту, чувство нехватки воздуха, похолодание кистей и стоп, общую слабость.
Пульс частый, напряженный, регистрируется выраженное повышение преимущественно систолического АД и несколько меньший прирост диастолического АД. Криз, как правило, кратковременный (не более 2–3 часов), часто заканчивается обильным мочеиспусканием.
Вторичная (симптоматическая) гипертония BA04 определяется путем измерения артериального давления в положении сидя, с использованием метода манжеты при систолическом АД выше 140 мм рт. ст. или диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. в трех последовательных измерениях с установленной причиной.
О вторичной гипертонии свидетельствуют:
• жажда, отеки, нарушения мочеиспускания, кровь в моче;
• потеря веса, лихорадка, потливость, покраснение, бледность;
• сердцебиение, холодные конечности, перемежающаяся хромота;
• задержка полового созревания, маскулинизация, первичная аменорея и мужской псевдогермафродитизм.
Вторичная АГ наблюдается чаще у детей до пубертатного возраста в связи с заболеваниями почек (около 70 %), эндокринной системы (синдром Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.), сердечно-сосудистой системы (стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты, открытый артериальный проток), поражением ЦНС (опухоли мозга, диэнцефальные поражения и др.).
В препубертатном и пубертатном возрасте повышение АД часто наблюдается на фоне синдрома вегетативной дисфункции. Это обычно проявляется астено-невротическими жалобами, раздражительностью, быстрой утомляемостью, болями в области сердца, головной болью. При проведении суточного мониторинга АД превышает возрастную норму (>95 перцентиля).
В пубертатном периоде АГ обусловлена, прежде всего, гормональной перестройкой, в которой большее значение имеет увеличение продукции адреналина и альдостерона. Сохраняют свое значение в происхождении АГ болезни почек, эндокринной системы и т. д.
Провоцирующими ситуациями обычно бывают длительные состояния тревоги или ситуации, требующие разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит из-за опасений последствий или моральных запретов.
С развитием гипертонической болезни у пациентов появляются приступы раздражительности, обидчивость, подавленность, тревожность, снижается умственная и физическая работоспособность. На более поздних стадиях болезни появляются органические изменения в сосудах головного мозга, сердца, почек. Утолщается мышечный слой артерий, сужается просвет сосудов, повышается его сопротивляемость, это заставляет организм повышать давление крови; таким образом формируется порочный круг.
Лечение больных гипертонией
Диетотерапия
В настоящее время в лечении любых форм сосудистой вегетодистонии используются активные пищевые добавки растительного происхождения, в состав которых входят коферменты, микроэлементы и витамины в изолированном виде или в их сочетании: коэнзим Q10, L-карнитин, Бета-каротин, цыгапан, кальций, цинк, селен или неоселен, Магне В6, «Винибис», «Мультитабс» и «Мульти-табс с бета-каротином» и другие. При симпатикотонии дополнительно применяют препараты калия, витамины В.
Детям с повышенной симпато-адреналовой активностью необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда кофе, шоколад и умеренно ограничить поваренную соль, чай, сладкое и насыщенные жиры (свиное сало, сливочное масло, яйца, красное мясо). В рационе должно быть достаточно злаков, овощей и фруктов. Целесообразно включать в рацион продукты, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог.
Коррекция вегетативных нарушений
Эффективно гидролечение: ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ, ванны с растительными добавками из настоев валерианы, хвои и мяты, шалфейные ванны, а также ножные ванны с сушеницей.
Применяется иглорефлексотерапия и массаж шейно-воротниковой области и по зонам позвоночника с использованием бальзамов «Таежный» и «Прополис».
Назначают электросон с импульсным током частотой до 10 Гц, диатермию синокаротидной зоны, на воротниковую зону электрофорез с эуфиллином, папаверином, сульфатом магния, бромом.
При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Курсы продолжительностью не менее 1 месяца, 2 раза в год, возможно чередование препаратов. При наличии резидуально-органической недостаточности проводится дегидратация одним из снижающих внутричерепное давление средств – микстура с цитралью, настойка боярышника, диакарб, триампур.
При гиперстенической симптоматике показаны анксиолитики с седативным эффектом (мепробамат, атаракс, седуксен), которые назначаются в три приема вдень или днем и вечером. На время психотравмирующей ситуации назначают анксиолитик оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. Продолжительность назначений анксиолитиков – 4–6 недель, возможно проведение повторных курсов.
При необходимости анксиолитики можно сочетать с нейролептиками. Чаще всего из этой группы препаратов используется френолон в дозе 5–15 мг в сутки, сонапакс в дозе – детям дошкольного возраста от 10 до 20 мг в сутки, школьного – по 20–30 мг в сутки, терален в дозе 5–15 мг в сутки. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием.
При симпатоадреналовом кризе необходимо:
• успокоить больного, уложить в постель;
• дать внутрь настойку валерианы или боярышника 1 капля на год жизни;
• ввести диазепам 0,5 % раствор из расчета 0,3–0,5 мг/кг;
• пропранолол 0,1 % раствор в/в медленно; разовые дозы для детей в возрасте до 6 лет – 0,5–0,6 мл; от 7 и старше – 0,7–1,0 мл;
• 50 % раствор метамизола в/м из расчета 0,1 мл на год жизни;
2,5 % раствор прометазина из расчета 0,5–1,0 мг/кг массы.
С целью снижения артериального давления у ребенка можно назначить мочегонные средства: лазикс – 1 мг/кг массы тела, но не более 20 мг в сутки; гидрохлортиазид с 3 лет – 1–2 мг/кг/сут 1 раз/сут; фуросемид с 3 лет, начальная разовая доза из расчета 1–2 мг/кг/сут с возможным увеличением дозы до максимальной 6 мг/кг/сут, при условии приема препарата не чаще, чем через 6 часов.
При часто повторяющихся симпатоадреналовых пароксизмах у детей, при стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) используют β-адреноблокаторы: атенолол – 0,7 мг/кг 1 раз в день, обзидан 0,5 мг/кг 3–4 раза в день. После купирования криза желательно назначить ребенку β– адреноблокатор на 4–5 дней, можно в сочетании с седативным лекарственным средством.
Если у пациента симпатоадреналовые кризы повторяются, установлена связь между их возникновением и психоэмоциональной травмой или физической нагрузкой, то препарат из группы β-адреноблокаторов пациенту назначают на длительный период (1–3 месяца). Его можно принимать в комплексе с седативным лечебным средством (например, успокаивающим фитосбором) или в комбинации с дневным анксиолитиком (ксанаксом и др.).
Для снижения АД применяют винкапан, девинкан, дигидроэрготоксин, верошпирон. Желательно быстрее переходить на домашние средства: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную).
Детям с повышенной возбудимостью и тревожностью назначают седативный сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник. Через 2–4 недели делают 2-недельный перерыв и переходят на сбор мочегонных трав (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Курсы лечения чередуют в течение 6–12 месяцев.
С 12 лет можно применять кратинекс (жидкий экстракт из смеси лекарственных растений: боярышник, валериана, мелисса, конский каштан). Эффективен также сбор: валериана, корень 3 части, зверобой, трава 1 часть, мелисса, трава 2 части, тысячелистник – 3 части. 10 г смеси на 200 мл кипятка, настоять 20 минут. Принимать по 50 мл 3–4 раза в день до еды.
Используются также различные «чаи». Из препаратов валерианы лучше всего зарекомендовал себя «валериановый чай»: 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера 1 стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять настой в 3–4 приема. Точно так же готовится «чай» из травы пустырника, которая обладает даже большими, чем валериана успокаивающими свойствами. При острых невротических реакциях в качестве быстродействующего «огнетушителя» может использоваться «валериановый коктейль»: 5–15 мл настойки валерианы, то есть 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой.
Курсы лечения длительные – от 6 до 10–12 месяцев, препараты чередуются между собой по 2–4 недели (с 2-недельным перерывом между курсами). При недостаточном успокаивающем эффекте можно подключать дневные анксиолитики.
Ограничения в занятиях спортом необходимы только пациентам с гипертонией II степени. При этом ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях; не рекомендуются виды спорта с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Необходимо каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.
Аутогенная тренировка для подростков с гипертонией
Попробуй приподнять руки, постепенно наращивая усилия в дельтовидных мышцах (покрывающих, подобно погонам, плечевые суставы), убедись в том, что при малом усилии это не удается, так как мешает тяжесть рук. Проделай то же с ногами, понемногу напрягая мышцы бедер. Почувствуй и запомни тяжесть своих конечностей.
Лежа в ванне, наполненной водой, поднимай вытянутые расслабленные руки; когда руки поднимутся над водой, почувствуй приращение тяжести в них. Проделай то же с ногами. Выпусти воду из ванны и наблюдай, как тяжелеет твое тело по мере вытекания воды. Почувствуй и запомни тяжесть своего тела.
«Тяжесть». Запиши на диктофон нижеприведенный текст, дополнив его формулами внушения для каждой конечности. Устройся поудобнее. Проделай упражнение аутотренинга «Покой», затем включи диктофон и мысленно повторяй слова внушения, представляя соответствующие ощущения.
«Я чувствую приятную тяжесть в правой руке… Моя правая рука, как полый сосуд, наливается свинцом, тяжелеет все больше и больше… Чувство тяжести в моей правой руке все больше и больше нарастает… Рука все больше и больше тяжелеет, тяжелый густой свинец наполняет мою руку… Моя правая рука очень тяжелая…
(То же для другой руки и каждой ноги)
Приятная тяжесть наполняет мои руки и ноги… Чувство приятной тяжести во всем теле все больше и больше нарастает… Приятная тяжесть, тяжелый густой свинец наполняет мои руки и ноги… Все мое тело расслабленное и тяжелое… Все мое тело очень тяжелое…»
«Теплые руки». Сядь и хорошенько потри ладони, чтобы они разогрелись. Согни руки в локтях, расположи кисти на уровне живота так, чтобы со слегка согнутыми пальцами кисти были обращены ладонями друг к другу. Сосредоточься на тепле, которое излучают ладони. Субъективно это ощущается, как тепловой шар между ладонями. Сближая и отдаляя кисти, почувствуй диаметр этого шара. Приблизи ладони к щекам, на расстояние 1–2 см. Почувствуй щеками тепло, излучаемое ладонями.
«Тепло». Запиши на диктофон приведенный ниже текст. Найди удобное положение лежа, проделай упражнение аутотренинга «Тяжесть», включи запись и мысленно повторяй слова внушения, представляя соответствующе ощущения.
«Лежать удобно, уютно. Накопившая усталость огромной приятной тяжестью наваливается на меня. Лень шевелиться, думать. Мягкий теплый туман укутывает все тело, как просторное покрывало. Тело освобождается от остатков напряжения, от всего мешающего. Тело погружается в уютную безмятежную дремоту. Как губка, брошенная в ванну с приятно горячей водой. Тело пропитывается густым глубоким теплом. Я ощущаю прилив тепла к моей руке (ноге и т. д.). Мои пальцы рук (пальцы ног, икры, нос, уши и т. д.) теплые. Тепло улучшает мое кровообращение. Тепло улучшает кровообращение в моей руке (ноге и т. д.). Кровь циркулирует свободно и легко в моей руке (ноге и т. д.). Тепло исцеляет мое кровообращение. Кровь циркулирует свободно. Моя кровь циркулирует легко и свободно во всех частях моего тела».