Первичная гипотония ВА2. Диагноз артериальной гипотонии основывается на уровне АД менее 5-го перцентиля или ниже нижних пограничных показателей для детей данного возраста и клинических данных. О тенденции к гипотонии можно говорить при значениях АД ниже 25-го процентиля. В пользу диагноза свидетельствует наследственная отягощенность артериальной гипотонией.
Для предварительного диагноза можно использовать широко применяемые единые критерии артериальной гипотонии (Василевский И. В., 2014).
Единые критерии артериальной гипотонии
Дифференциальный диагноз проводится между физиологической и патологической гипотонией, симптоматической артериальной гипотонией при эндокринной и соматической патологии и интоксикациях.
Больные просыпаются утром с тяжелой головой, так как АД во время сна понижается. После сна, в длительном пребывании в положении стоя, при резкой перемене положения тела, продолжительных перерывах в приеме пищи наблюдаются головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, сердцебиение, зевота, тошнота.
Дети часто жалуются на сильные продолжительные головные боли давящего, ноющего характера (особенно во второй половине дня) в лобной, теменной, височной областях головы. Обилие жалоб церебрального характера обусловлено нарушениями мозгового кровотока.
Характерны также боли в области сердца, чаще кратковременные, ноющие или колющие, обычно они наблюдаются при физической нагрузке или утомлении. У многих пациентов отмечаются одышка при умеренной физической нагрузке и ощущение нехватки воздуха в покое, зябкость и периодическое онемение и похолодание кожи, ощущение ползания мурашек.
У части детей наблюдаются снижение аппетита, тяжесть под ложечкой и горечь во рту, изжога и тошнота, боли в животе, вздутие и неустойчивость стула со склонностью к запорам, отечность стоп и голеней к вечеру. У девушек нарушается менструальный цикл.
Ортостатическая гипотония BA21 (греч. orthos – прямой, statos – стоящий) диагностируется, когда после 2–5 минут спокойного стояния систолическое давление снижается на 20 мм рт. ст. и более и/или диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более. Кровь скапливается в ногах с последующим снижением возврата ее к сердцу. Усиленные сердечные сокращения при недостаточно наполненном желудочке вызывают рефлекторную потерю симпатического тонуса, что может закончиться рефлекторным обмороком.
Рефлекторный обморок 8D89.0 возникает лишь в положении стоя, часто в переполненном душном помещении, особенно при жаркой погоде, при виде крови и ожидании боли, а также при резком переходе из положения лежа или сидя в положение стоя.
Вследствие гипотонии снижается приток крови к головному мозгу. Ребенок испытывает головокружение, слышит звон в ушах, у него темнеет в глазах, мелькают «мушки» перед глазами. Ребенок краснеет от прилива крови в сосуды, утратившие тонус, у него появляются обильный горячий пот, слабость. Ноги становятся «ватными» и подкашиваются. Возникают ощущения удушья, пустоты в груди, зевота, вздохи, дурнота, тошнота, страх потерять сознание. Сердце бьется реже, «замирает», «проваливается» («душа уходит в пятки»).
Ребенок теряет сознание и оседает на пол, падает без травм. Кожа становится пепельно-серой, дыхание – поверхностным, давление падает, пульс может быть крайне редким или, напротив, частым, но нитевидным, едва прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, зрачки расширены, слабо реагируют на изменение освещенности. Длительность обморока обычно 1–2 минуты. В горизонтальном положении кровообращение мозга через 5–10 минут восстанавливается.
Рефлекторный обморок является наиболее распространенной формой обморока, особенно в подростковом возрасте, когда развитие сосудистой системы временно отстает от потребностей бурно растущего организма. Девочки более подвержены обморокам, которые могут возникнуть и при расчесывании, сушке волос феном. У подростков с гипотонией и обмороками нередко развивается страх потерять сознание, особенно в общественных местах, фобия езды на транспорте.
Больные гипотонией обычно воспитываются по типу гиперопеки, вырастают неуверенными в себе, зависимыми, боязливыми, ранимыми, повышенно возбудимыми. Отмечаются слезливость, раздражительность, иногда с бурными агрессивными разрядами, затрудненное засыпание, бессонница ночью, утренняя слабость, сонливость днем. Внимание неустойчиво, нарушено запоминание.
У них выявляется слабое развитие скелетной мускулатуры и дряблость брюшного пресса. Кожные покровы бледные и холодные, с потливостью и легким синюшным оттенком ладоней и стоп. Отмечается тремор век и пальцев вытянутых рук, выраженные суточные колебания температуры с падением ее по утрам ниже 36 градусов, либо стойкий субфебрилитет.
Такой ребенок обычно отличается узким кругом интересов, пессимизмом, тревожной мнительностью и ипохондричностью. Наряду с этим он общителен, доверчив, обязателен, упрям и вспыльчив. Постоянно чувствует себя перегруженным, неспособным справиться с предъявляемыми требованиями. В конфликтных ситуациях склонен отступать, предпочитая пассивность и мечтательность. Таким образом, на внешнее давление ребенок реагирует понижением кровяного давления, экономя силы и защищаясь бессилием против силы (наподобие мнимой смерти у животных).
Лечение больных гипотонией
Важна психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная), позволяющая корригировать взаимоотношения ребенка с окружающей социальной средой, устранить отрицательные психоэмоциональные факторы, выработать адекватную реакцию на стрессовые ситуации.
Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, а также продукты, которые стимулируют активность адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса: маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох.
Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед в течение 2–3 месяцев, а также различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды. Назначаются витамины С и В6, препараты кальция и фосфора.
Полезны растирания холодной водой, обливания. Назначают ванны кислородные, жемчужные, солено-хвойные, нарзанные, родоновые, с растительными добавками из настоев белокопытника, березового и смородинного листа. Используют души: циркулярный, игольчатый, контрастный, струевой, подводный душ-массаж, старшим детям и подросткам – душ Шарко.
Показаны все виды массажа – общий, массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны, а также массаж биологически активных точек. У детей старшего возраста может использоваться иглорефлексотерапия, лазерорефлексотерапия. Применяется также электрофорез воротниковой зоны с 5 % раствором хлористого кальция, 1 % раствором кофеина или мезатона, электросон с использованием импульсного тока частотой 100 Гц.
При обмороках эффективен мидодрин (запрещен к применению у спортсменов как допинговый препарат). При вагоинсулярном кризе необходимо предпринять следующие меры:
• уложить больного в горизонтальное положение, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха, напоить крепким сладким чаем;
• дать выпить настойку элеутерококка (1 капля на год жизни);
• ввести кофеин 0,5 мг/кг п/к;
• при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся приступе – 0,1 % атропин в/м 0,1 мл на год жизни.
При часто повторяющихся вагоинсулярных кризах пациенту следует назначить на 1–2 месяца настойку пустырника или валерианы, а также один из препаратов красавки (беллоид, белласпон, беллатаминал) 1/2–1 таблетка на ночь в зависимости от возраста. Применяются также ноотропы: ноотропил, аминалон, глицин, энцефабол, пантопан, фенибут. Невротические проявления купируются дневным анксиолитиком активирующего действия грандаксином.
Медикаментозную терапию детей и подростков с гипотонической болезнью начинают с назначения растительных адаптогенов, которые по степени общеукрепляющего, тонизирующего и симулирующего эффекта делятся на 3 группы:
1) общетонизирующие: золототысячник, эхинацея, фенхель, ламинария, крапива, одуванчик, тимьян;
2) умеренно стимулирующие: кофе, зеленый чай, корень солодки;
3) с сильным стимулирующим эффектом: левзея, аралия, заманиха, родиола розовая («золотой корень», настойки корня женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка). Кроме того, имеется выраженный стимулирующий эффект адаптогенов животного происхождения – пантокрин, ранторин.
Растительные адаптогены следует назначать с осторожностью при нарушениях сердечного ритма. Для отдельных из них имеются возрастные ограничения и противопоказания: для женьшеня – повышенная кровоточивость (прием с 12 лет); для лимонника – повышенное внутричерепное давление, наличие судорожной готовности; для аралии – гиперкинезы, беспокойный поверхностный сон.
Экстракты и настойки из приведенных выше растений назначают в разовой дозе по 1–2 капли на год жизни утром и днем, за 30 минут до еды в течение 2–4 недель. Их можно чередовать, делая перерывы по 2–3 недели.
Рекомендуется сбор: плоды шиповника 1 часть, листья крапивы 3 части, плоды боярышника 3 части, трава зверобоя 1 часть. 10 г смеси на 200 мл кипятка, настоять в термосе 2 часа, отжать, принимать по 100 мл 2 раза в день до еды. Перед сном рекомендуется принимать отвары растительных сборов, обладающих седативным эффектом (валериана, пустырник, боярышник и др.).
Назначают также дневные анксиолитики с умеренным активизирующим действием, которые даются в два приема утром и днем (грандаксин, с 10 лет – медазепам).
Применяют ноотропил (0,4–0,6 мг в сутки), энцефабол (0,1–0,2 мг в сутки), аминалон (0,5–1 г в сутки), пантогам (0,5–0,75 в сутки), фенибут (0,5-0,75 в сутки). Наряду с этими препаратами также используется церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения – 10–15 инъекций.
Упражнения аутотренинга для подростков
Запиши на диктофон нижеприведенный текст упражнения «Голова». Устройся поудобнее, проделай упражнение аутотренинга «Покой» и включи запись. Мысленно повторяй слова внушения, представляя соответствующие ощущения.
«Голова». «Лоб овевает свежий ветерок. Лоб становится приятно прохладным. Голова свежеет, проясняется. Она отдыхает, успокаивается. Освобождается от всего мешающего. Голова становится свободной и легкой. Голова чистая, ясная, как хрусталь. Свежая, как вода в роднике. Мысли спокойные и уверенные. Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой. Своими мыслями, чувствами и поступками. Большой запас сил и уверенности во мне. Я добьюсь своего. У меня много сил и терпения. На душе большой запас выдержки и самообладания. Сейчас мои веки становятся легче. Через минуту я открою глаза и вновь окажусь в комнате».
«Бодрость». Запишите на диктофон текст этого упражнения, напирая на звук «р» – это бодрит. Сядьте у открытой форточки, включите запись, прикройте глаза и расслабьтесь. Проделайте упражнение аутотренинга «Покой», включите запись и начинайте мысленно повторять слова внушения, окрашивая зрительные образы в красный и оранжевый цвета, это тоже взбадривает.
«Я чувствую внутреннее успокоение. Все мое тело расслабленное, спокойное, отдохнувшее. Спокойствие и уверенность во мне. Большой запас сил и энергии. С каждым глотком воздуха силы прибывают. Тело наливается спокойной силой, энергией. Оживает каждая мышца, каждая клеточка тела. Все мышцы становятся сильными, упругими. Лоб обвевает приятная прохлада. Плечи и спину обдает легкий озноб. Будто приятный, освежающий душ.
Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. У меня большой запас бодрости и оптимизма. По телу пробегают „мурашки”. Как будто крылья вырастают за спиной. Я как большая сильная птица, готовая взлететь. Как сжатая пружина. Все готово к прыжку. Внимание… Толчок – встать!».
Теперь подвигайтесь, сбросьте избыток возбуждения, чтобы легче было управлять энергией, которую вы ощущаете сейчас в себе «всеми фибрами души».