При грудном вскармливании ребенок должен плотно захватывать сосок вместе с ареолой. Живот младенца надо прижать к животу матери, его шея и туловище должны находиться на одной линии. Ребенок должен сосать не менее 30 минут, чтобы высасывать не только «переднее молоко», чрезмерно насыщенное углеводами (они могут способствовать увеличению газообразования), но и «заднее молоко», которое особенно обогащено лактозой.
Если ребенок ест из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями. Необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. Важно избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при динамическом контрольном кормлении выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, следует ограничить время кормления.
При синдроме срыгивания (у детей грудного возраста) рекомендуется во время кормления держать ребенка под углом 45–60 градусов, что препятствует заглатыванию воздуха и срыгиванию. После кормления, чтобы ребенок срыгнул воздух, следует на 15–20 минут придать ему вертикальное или наклонное положение (с животом вниз и приподнятой грудью и головой). В ночное время приподнимают головной конец кроватки на 10–15 см. Положение ребенка на левом боку наиболее физиологично для уменьшения срыгиваний.
Из рациона кормящей матери должны быть исключены продукты, приводящие к повышенному газообразованию в кишечнике (огурцы, майонез, виноград, бобовые, кукуруза, квашеная капуста, свежий дрожжевой хлеб, квас, сладкие газированные напитки). Необходимо ограничить в рационе жирные продукты и экстрактивные вещества (бульоны, приправы, соленья, маринады, колбасные изделия), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом. Цельное молоко нужно заменить кисломолочными продуктами.
Частой причиной, усиливающей срыгивания, является метеоризм. В этом случае в качестве ветрогонных средств применяют препараты симетикона. Боботик назначают детям от 28 дня жизни до 2 лет по 8 капель (20 мг) 4 раза/сут; детям от 2 до 6 лет – по 14 капель (35 мг) 4 раза/сут; детям старше 6 лет – по 16 капель (40 мг) 4 раза/сут.
Саб® Симплекс назначают новорожденным по 10 капель (0,4 мл), максимальная суточная доза – 1,6 мл; от 4 месяцев до 1 года – по 15 капель (0,6 мл), максимальная суточная доза – 3,6 мл; от 1 года до 6 лет – по 15 капель (0,6 мл), максимальная суточная доза – 14 мл; от 6 до 18 лет – по 20-30 капель (0,8–0,12 мл).
Снижение частоты и объема срыгивания может быть достигнуто путем использования антирефлюксных (лат. refluo – течь назад) смесей с загустителями, которые уменьшают симптомы срыгивания, сокращают эпизоды беспокойства, способствуют улучшению сна, снижают частоту рвоты и суммарный объем рвотных масс, нормализуют темпы прибавки массы тела. АР-смеси содержат рисовый, кукурузный, или картофельный крахмал, гуаровую камедь или камедь бобов рожкового дерева. При отсутствии эффекта в течение 1–2 недель можно назначить мотилиум (с 12 лет) в виде суспензии из расчета 2,5 мл на 10 кг массы тела ребенка в сутки.
Рвота как фиксированное психогенное расстройство в детском возрасте лечится сбором из следующих трав: мелисса 3 части, мята перечная 3 части, цветы ромашки 4 части (1 ст. ложка смеси на 200 мл кипятка, настоять 1 час) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день.
Можно использовать релакс-комплекс (корень валерианы 400 мг, экстракт зверобоя 0,3 % 25 мг, трава кава-кава 25 мг, хмель 25 мг, ромашка 25 мг) по 1 капсуле в день, детям 3-7 лет по 1/4 капсулы, 7–12 лет по 1/2 капсулы и 13–14 лет по 1 капсуле в день. Курс 1–2 месяца.
Подросткам наряду с антидепрессантами можно назначать анксиолитики, обладающие вегетостабилизирующим действием. Реланиум назначают новорожденным старше 30 дней в/в медленно по 100–300 мкг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг, при необходимости введение повторяют через 2–4 часа. Детям в возрасте 5 лет и старше препарат вводят в/в медленно по 1 мг каждые 2–5 минут до максимальной дозы 10 мг; при необходимости введение можно повторить через 2–4 часа.
Фризиум назначают детям старше 6 лет, начиная с дозы 5 мг в сутки. Поддерживающая доза составляет 0,3–1 мг/кг массы тела в сутки.
При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. При повторении симптома полезно научиться навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.
При спазмах пищевода назначают но-шпу детям в возрасте от 1 до 6 лет в дозе 40–120 мг/сут (2–3 раза по 0,5–1 таблетке), старше 6 лет – по 80-200 мг/сут (2–5 раз по 1 таблетке). Используют также препараты белладонны.
При хроническом гастрите пища должна быть механически и химически щадящей (слизистые супы, протертые овощи и мясо, кисели, каши, протертый творог). Все необходимо употреблять в теплом виде через каждые 3 часа (за исключением ночного перерыва).
В фазе обострения используют следующие растительные сборы (дозировки указаны для подростков).
1. Трава зверобоя, 1 весовая часть, трава репешка 1 часть, листья подорожника 2 части, листья мяты 2 части, цветки ромашки 2 части. 5 г смеси залить 500 мл кипятка, настоять 30 минут, принимать по 100 мл 4–5 раз в день до еды.
2. Трава зверобоя 1 часть, цветки ромашки 4 части, цветки календулы 1 часть, трава тысячелистника 2 части. 5 г смеси на 400 мл воды, готовить и принимать как предыдущий сбор.
3. Трава зверобоя 3 части, цветки ромашки 4 части, листья мяты 1 часть, трава душицы 1 часть, корень солодки 2 части. 5 г смеси на 400 мл воды, настоять в холодной воде 4–5 часов кипятить 5 минут, снова настоять 20 минут, принимать по 100 мл 4–5 раз в день.
При хроническом гастрите с пониженной кислотообразующей функцией показано применение растительного сбора: цветки бессмертника 4 части, трава зверобоя 2 части, корень ревеня 1 часть, трава шалфея 1 часть. 5 г смеси на 300 мл кипятка, кипятить 5 минут, настоять в теплом месте (термосе) 4–5 часов, принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.
При повышенной желудочной секреции назначают антисекреторные препараты (например, ранитидин с 12 лет). При повышенной кислотности желудка применяют Н2-блокатор рецепторов гистамина ацилок (детям старше 14 лет в суточной дозе 300–450 мг, при необходимости суточную дозу увеличивают до 600–900 мг; кратность приема – 2–3 раза/сут).
При наличии Helicobacter pylori назначают Де-Нол (детям старше 4 лет внутрь 2–4 раза/сут за 30 минут до приема пищи) в сочетании с амоксициллином (в/м 50 мг/кг/сут, разовая доза 500 мг, частота введения 2 раза/ сут; в/в 100–200 мг/кг/сут) в течение 7–10 дней. Показаны полиферментные препараты (например, панцитрат с 6 лет, панкреатин, креон). В процессе реабилитации назначают физиотерапию, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Лечение при хроническом гастродуодените проводят по тем же принципам, что и при хроническом гастрите. В острый период болезни показан постельный режим на 7–8 дней. В первые дни болезни рекомендуют стол № 1, в последующем – стол № 5. С учетом наличия нарушений пищеварения и всасывания назначают панкреатин в следующих разовых дозах: в возрасте 3–7 лет – 0,1 г (1 таблетка); 8–9 лет – 0,1–0,2 г (1–2 таблетки); 10-14 лет – 0,2 г (2 таблетки).
При гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне используют миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпу), а также метоклопрамид (для детей в возрасте до 6 лет суточная доза для парентерального введения составляет 0,5–1 мг/кг, частота приема – 1–3 раза/сут; средняя разовая доза для детей старше 6 лет составляет 5 мг 1–3 раза/сут внутрь или парентерально) и мотилиум с 12 лет.
При угрозе развития язвенной болезни желудка, начиная с дошкольного возраста, необходимо дополнительное проведение витаминотерапии (витамины В6 и U). Консервативное лечение язвенной болезни начинают сразу после постановки диагноза. Постельный режим на 2–3 недели. Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру № 1а (1–2 недели), № 16 (3–4 недели), № 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5–6 раз в день).
Для уменьшения повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов назначают алгелдрат+магния гидроксид (детям от 4 до 12 месяцев – 7,5 мл, детям старше 1 года – 15 мл 3 раза/сут). Для профилактики принимают по 5–10 мл или 1–2 таблетки перед возможным раздражающим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Используют также гелусил (с 10 лет) и алюминия фосфат.
Для лечения обострений детям старше 12 лет назначают антисекреторный препарат ранитидин по 150 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или 300 мг на ночь, при необходимости – по 300 мг 2 раза/сут. Продолжительность курса лечения – 4–8 недель. Для профилактики обострений назначают по 150 мг на ночь.
Проводится противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, витамины в течение 1–2 недель). Используется растительный сбор: корень солодки 2 части, корень аира 2 части трава зверобоя 4 части, листья мяты 2 части, листья подорожника 4 части, плоды тмина 1 часть, трава тысячелистника 2 части, корень ревеня 2 части. 10 г смеси на 400 мл теплой воды, настоять в термосе 12 часов, принимать по 100 мл 3–4 раза в день через 30 минут после еды.
Больных язвенной болезнью желудка важно ориентировать на повышение искренности и спонтанности эмоциональных проявлений. Больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо в межличностных отношениях развивать эмоциональную чувствительность, помогающую адекватно понять партнера. Включение в группу больных с различным стилем общения позволяет участникам расширить диапазон своего поведения.
Больным язвенной болезнью, находящимся в ремиссии, проводится групповая патогенетическая терапия, которая имеет определенные особенности. Следует избегать выраженного группового напряжения из-за опасности обострения. Характерному групповому сопротивлению в форме недоверия и критики необходимо противопоставить демонстрацию творческих возможностей группы и положительных результатов работы.
Детям с дискинезией желчных путей назначают стол № 5 с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов; разгрузочные дни (например, фруктово-сахарные и кефирно-творожные) с целью дезинтоксикации; фруктовые и овощные соки, растительное масло, яйца для естественного усиления оттока желчи.
Рекомендуется натуральный пчелиный мед ежедневно за завтраком (например, с кусочком хлеба или с кашей) и 200 г маточного молочка в обед (1 ст. л. меда пополам с пергой) в течение 2–3 недель. Максимальная суточная доза меда для детей составляет 30–50 г.
При психоэмоциональном перенапряжении, нарушениях сна детям полезно перед сном выпивать 1/2–1 стакан теплой кипяченой воды с растворенной в ней 1–2 ч. л. меда и соком четвертинки лимона или апельсина. Можно добавлять жидкий мед в кисломолочный напиток и выпивать его перед ночным сном.
В ремиссии показаны 1–2 курса применения минеральных вод слабой минерализации (Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская, Миргородская) без газа, в теплом виде в разовом объеме 10 мл на год жизни ребенка за 30–60 минут до еды 2 раза в сутки. Воду следует пить медленно, небольшими глотками или через трубочку. Курс этого вида терапии обычно составляет 30–40 дней.
Для ликвидации застоя желчи проводят тюбаж по Г. С. Демьянову с минеральной водой или сорбитом. Утром больному дают выпить натощак стакан минеральной воды (теплой, без газов), затем в течение 20–40 минут пациент лежит на правом боку на теплой грелке без подушки. Тюбаж проводят 1–2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев.
Другой вариант тюбажа: после приема стакана минеральной воды больной делает 15 глубоких вдохов с участием диафрагмы (положение тела вертикальное). Процедуру проводят ежедневно в течение месяца.
Показаны озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, реже применяют электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья, в домашних условиях используют теплую грелку.
Фитотерапия (дозировки указаны для подростков):
1. Трава зверобоя 2 части, цветки ромашки 3 части, плоды фенхеля 1 часть, листья подорожника 1 часть. 10 г смеси на 400 мл теплой воды, настоять 6 часов, кипятить 5 минут, отжать, принимать по 100 мл 3–4 раза в день до еды.
2. Цветки бессмертника 2 части, цветки ромашки 3 части, листья березы 1 часть, трава зверобоя 2 части. 5 г смеси на 200 мл кипятка, настоять 20 минут, отжать, принимать по 100 мл 2 раза в день до еды.
3. Цветки бессмертника 3 части, трава зверобоя 2 части. 10 г смеси на 500 мл холодной воды, настоять 12 часов, кипятить 5 минут, отжать, принимать по 100 мл 3 раза в день через 1 час после еды.
Длительно, прерывистыми курсами применяют желчегонные средства:
• стимулирующие образование желчи – аллохол, холензим, никодин, осалмид, циквалон, холосас, растения (мята, крапива, ромашка, зверобой и др.);
• повышающие тонус желчного пузыря (препараты барбариса обычного, сорбит, ксилит, яичный желток);
• снижающие тонус желчных путей (папаверин, платифиллин, экстракт белладонны).
Катаральный острый холецистит обычно лечат консервативно в стационаре или на дому.
• Постельный режим (длительность зависит от состояния больного).
• Диета (стол № 5). Разгрузочные дни (фруктово-сахарные, кефирно-творожные, яблочные) для снятия интоксикации.
• Большое количество жидкости (1–1,5 л/сут) в виде чая, морсов, отвара шиповника.
• Естественные желчегонные средства (фруктовые и овощные соки, растительное масло, яйца).
• Спазмолитические препараты.
• Антибиотики с целью подавления инфекции (полусинтетические пенициллины, эритромицин курсом 7–10 дней).
Лечение хронического холецистита в период обострения строят на тех же принципах, что и лечение острого холецистита: постельный режим, диета № 5а и 5 с соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:4, большим количеством фруктов и овощей, дробное питание. Стол № 5 в течение 2 лет рекомендуют и в период ремиссии. После второго года наблюдения диета может быть расширена. При тяжелом обострении хронического холецистита показана дезинтоксикационная терапия – введение внутривенно глюкозы, солевых растворов, гемодеза. В остальном медикаментозная терапия такая же, как и при остром холецистите.
Фитотерапия при хроническом бескаменном холецистите и холангите:
1. Трава зверобоя 4 части, трава спорыша 2 части, корень цикория 3 части, цветки бессмертника 4 части, кора крушины 3 части, цветки ромашки 1 часть, цветки календулы 4 части. 20 г смеси на 300 мл холодной воды, настоять 10 часов, прокипятить 5 минут, настоять 20 минут, отжать, принимать по 100 мл 4 раза в день через 1 час после еды.
2. Трава зверобоя, 4 части, трава спорыша 3 части, цветки бессмертника 4 части, цветки ромашки 1 часть, кора крушины 2 части. Готовить как предыдущий настой, принимать по 200 мл 5 раз в день через 1 час после еды.
3. Листья мяты 2 части, трава полыни обыкновенной 2 части, корень валерианы 2 части, трава зверобоя 3 части, шишки хмеля 1 часть. 5 г смеси заварить в 200 мл кипятка, настоять 20 минут, отжать, принимать по 200 мл 2 раза в день до еды.
При желчнокаменной болезни необходимо ограничить прием жирной пищи и ее калорийность (диета № 5а), есть 4–6 раз в день. Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые).
Назначают растительный сбор: трава зверобоя 2 части, трава спорыша 2 части, листья березы 1 часть, кора крушины 1 часть, листья крапивы 1 часть, плоды шиповника 1 часть. 5 г смеси кипятить 5 минут, настоять в термосе 4 часа, принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.
В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней. При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты.
Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.
У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования. Для нормализации желчеобразовательной функции печени, уменьшения вязкости желчи, устранения ее застоя, предупреждения образования камней, улучшения кровообращения, достижения противовоспалительного, спазмолитического и болеутоляющего эффекта применяют физиотерапию (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на область печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря).
Детям со спазмами сфинктера Одди назначается питание с пониженным содержанием животных и растительных жиров. Из рациона больного исключаются жареные, острые, пряные и кислые продукты, какао, шоколад, сладкая сдоба и кондитерские изделия с кремом. Такое питание назначается не менее чем на 6 месяцев, в дальнейшем рацион должен быть расширен.
Запрещается употребление холодных блюд, мороженого и охлажденных напитков. Пища может быть приготовлена в микроволновой печи, на пару или запекаться. Рекомендуется принимать пищу не менее 4–5 раз в сутки. Последний раз есть желательно не позднее чем за 2–3 часа до ночного сна. Можно дать малышу перед сном 1/3–1/2 стакана теплого кисломолочного напитка.
Назначаются препараты из растительного сырья (дозировки указаны для подростков, принимать 2–3 раза в сутки за 20–30 минут до еды):
• настой цветков календулы (10,0: 200,0, по 2 ст. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки);
• настой листьев мяты перечной (5,0: 200,0, по 1 ст. л. 3 раза в сутки);
• отвар корневищ с корнями девясила (16,0: 200,0, по 1 ст. л. 3 раза в сутки);
• отвар зверобоя (10,0: 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки, кроме случаев с запорами);
• настой листьев шалфея (10,0: 200,0, по 1 ст. л. 3 раза в сутки);
• настой сушеницы топяной (10,0: 200,0, по 1/4 стакана 3 раза в сутки);
• настой корневищ с корнями валерианы (5,0: 180,0, по 2 ст. л. – 1/4 стакана 3 раза в сутки).
Для предупреждения приступов используют курсовой прием спазмолитиков. Назначают но-шпу детям в возрасте от 3 до 6 лет 40 мг в 2 приема, максимальная суточная доза 40 мг; от 6 до 12 лет – по 1 таблетке на один прием 1–2 раза/сут, максимальная суточная доза 2 таблетки (что соответствует 80 мг); старше 12 лет – по 1 таблетке на один прием 1–4 раза/сут или по 2 таблетки на один прием 1–2 раза/сут, максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).
Применяют также гиосцин внутрь или ректально детям старше 6 лет по 10–20 мг 3–5 раз/сут; детям в возрасте от 1 до 6 лет внутрь по 5–10 мг или ректально по 7,5 мг 3–5 раз/сут; в возрасте до 1 года – внутрь по 5 мг 2–3 раза/сут или ректально по 7,5 мг до 5 раз/сут. При острых состояниях вводят п/к, в/м или в/в – детям по 5–10 мг; кратность введения 3 раза/сут.
Во время приступа колик рекомендуется:
1) удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с ножками, согнутыми в коленных суставах, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота;
2) при метеоризме от 1 года до 6 лет – по 10 капель препарата эспумизан-бэби 3–5 раз в сутки, от 6 до 14 лет – по 10–20 капель 3–5 раз в сутки, от 14 лет – по 20 капель 3–5 раз в сутки;
3) удаление газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином.
4) при отсутствии положительного эффекта назначают мотилиум, но-шпу, папаверина гидрохлорид.
Легко выраженные боли в животе у младших детей устранятся назначением настойки мяты перечной или цветков ромашки в возрастных дозах 3 раза в день. При более выраженных и длительных болях наряду с амитриптилином в малых и азафеном в возрастных дозах можно назначать также анксиолитики фризиум, реланиум в возрастных дозах.
Метеоризм, спастические запоры, диарея, болевой синдром в сочетании с двигательным беспокойством хорошо снимаются одним из адаптогенов (элеутерококк и т. п.) и настоем седативных трав:
1. Корни валерианы (1 ст. л. растертых корней на 200,0 мл охлажденной кипяченой воды, настоять 24 часа) по 1 ч. – 1 ст. л. 2–3 раза в день после еды или ежечасно.
2. Трава пустырника (1 ст. л. на 200,0 мл кипящей воды, настоять 8 часов).
3. Листья и верхушки побегов с цветками мелиссы (1 ст. л. на 200,0 мл кипятка) в сочетании со зверобоем в том же соотношении по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день до еды.
Можно применять спиртовые настойки этих растений по 1 капле на год жизни (после 5 лет эта доза может быть увеличена в 1,5 раза) 2–3 раза в день до еды.
При выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. В рацион можно ввести адаптированные кисломолочные смеси (Беллакт КМ 1 и 2, НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломолочный и др.). При отсутствии эффекта целесообразно использовать продукты, которые позволяют оптимизировать процесс пищеварения, предназначенные для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, (НАН Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Сэмпер Лемолак, Фрисовом 1 и 2 и др.).
При подозрении на желудочно-кишечную форму пищевой аллергии у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо перевести его на смеси на основе высокогидролизованного молочного белка (сывороточные лечебные смеси – Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп – и казеиновые – Нутрамиген LIPIL, Прегестимил LIPIL, Фрисопеп АС) или аминокислотные смеси (Неокейт).
В пользу возможной аллергии к белку коровьего молока у ребенка свидетельствуют:
• отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца;
• наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в больших количествах);
• появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока или сои;
• наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка;
• присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале).
Адаптированные смеси на основе козьего молока, учитывая высокую частоту перекрестной аллергии между белками коровьего и козьего молока, можно применять только на втором этапе диетотерапии – при расширении рациона.
При подозрении на лактазную недостаточность необходимо перевести ребенка на низколактозные смеси (Беллакт НЛ, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП) или безлактозные смеси: на основе коровьего молока (НАН безлактозный, Нутрилон безлактозный), сои (Нутрилонсоя, Фрисосой) или белковых гидролизатов (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил и др.). Смеси вводятся в рацион постепенно.
При естественном вскармливании рекомендуется использовать фермент лактазу. Препараты «Лактаза Бэби» (США), «Лактазар для детей» (Россия) в 1 капсуле содержат 750 ЕД лактазы, применяются по 1 капсуле на кормление, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2–5 капсул на прием. Дозу препарата смешивают с 5–10 мл сцеженного молока и дают ребенку перед кормлением грудью. Эффективность лечения возрастает, если сцеженное молоко (20–30 мл) с лактазой оставить для ферментации на 15–20 минут. При неэффективности такой терапии возможна частичная замена грудного молока безлактозной смесью на 1/3–2/3 объема каждого кормления.
Можно применять растительные препараты ветрогонного действия. Фитопрепараты ветрогонного и мягкого спазмолитического действия содержат различные травы (экстракты фенхеля, ромашки, вербены, лакричника, мяты перечной). Одним из таких препаратов является Плантекс, содержащий экстракт плодов и эфирные масла фенхеля и лактозу.
Плантекс дают ребенку в несколько приемов как после еды, так и в перерывах между приемами пищи: детям до 2 месяцев – 1 пакетик, от 3 месяцев до 1 года – по 1–2 пакетика (5–10 г) в сутки. Для приготовления раствора необходимо высыпать содержимое пакетика в бутылочку или чашку, добавить 100 мл теплой кипяченой воды и размешивать до полного растворения гранул. В случае если ребенок не пьет воду, гранулы для приготовления чая могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу (молоко).
Для купирования болевого синдрома при младенческой кишечной колике используется поэтапная терапия. На первом этапе матери рекомендуется длительно носить ребенка на руках, прижав к животу, или положить ребенка с согнутыми в коленных суставах ножками на живот, на теплой грелке или пеленке. Помогают поглаживание живота по часовой стрелке, массаж живота.
Второй этап – применение эспумизана во время возникновения болей. Как правило, болевой синдром купируется в течение нескольких минут. Максимальный эффект достигается в том случае, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм. Препарат можно давать новорожденным и детям до 6 лет по 10–15 капель 2–3 раза в сутки во время или после еды.
Третий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Детям, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, чаще помогает именно этот способ купирования колик.
Четвертый этап – использование мотилиума и но-шпы. Мотилиум назначают детям с массой тела 35 кг и более до еды по 10 мл 3 раза/сут, максимальная суточная доза – 30 мл (30 мг). Но-шпу назначают детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке на один прием 1–2 раза/сут, максимальная суточная доза – 2 таблетки (80 мг). Детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке на один прием 1–4 раза/сут или по 2 таблетки на один прием 1–2 раза/сут, максимальная суточная доза – 4 таблетки (160 мг).
Детям с хроническим энтеритом и хроническим энтероколитом назначают стол № 4 по Певзнеру, поливитамины (например, центрум, витрум), панкреатин, пробиотик пробифор, живые молочнокислые бактерии линекс.
При дисбактериозе назначают ацифол детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет по 1 капсуле 2–3 раза/сут вместе с приемом пищи. Детям старше 3 лет назначают по 1 капсуле 3–4 раза/сут за 30 минут до приема пищи.
Детям с язвенным колитом назначают безмолочный стол № 4 по Певзнеру, обогащенный белком за счет мясных и рыбных продуктов, яиц. В рацион включают пробиотики, желательно не содержащие молока и лактозы (бифиформ, нормофлорин, примадофилус, нормобакт, йогулакт и др.).
Применяют растительный сбор: трава зверобоя 3 части, цветки ромашки 5 частей, трава тысячелистника 1 часть, листья мяты 3 части, плоды шиповника 3 части, трава гореца перечного 2 части, листья крапивы 2 части. 10 г смеси заварить 500 мл кипятка, настоять 6 часов, принимать по 100 мл 3 раза в день перед едой.
Назначают противовоспалительный препарат салофальк детям в дозе 30-50 мг/кг массы в сутки, а также противомикробный препарат сульфасалазин (детям в возрасте старше 6 лет – 30–50 мг/кг/сут в 2–4 приема; для детей старше 16 лет максимальная суточная доза составляет 2 г) в виде лечебных клизм или свечей в прямую кишку.
При тяжелом течении язвенного колита дополнительно назначают глюкокортикоиды: перорально и/или парентерально в дозе 0,8–1 мг/кг массы, максимально – до 2 мг/кг массы в сутки. Доза метилпреднизолона составляет 25–30 мг в день. Для местной терапии можно использовать преднизолон в свечах (20–40 мг 1 раз в день) и/или в микроклизмах (20 мг на 60–100 мл жидкости 1 раз в день). Гидрокортизон используют в виде микроклизм в дозе 100–125 мг (иногда до 250 мг) 1 раз в день.
Больным с диареей назначают энтерол в возрасте от 1 года до 3 лет – по 1 капсуле 2 раза/сут, детям в возрасте от 3 лет – по 1–2 капсулы 2 раза/сут; хилак форте младенцам – по 15–30 капель на прием, детям более старшего возраста – по 20–40 капель (1,1–2,2 мл) на прием. Применяется также лоперамид с 6 лет, смекта и дебридат в возрастных дозировках.
В случаях частых поносов без подтверждения их инфекционной природы используют настой цветков ромашки (1 ст. л. на 200 мл кипятка) или сборы:
1. Зверобой, тысячелистник, мята перечная в равных соотношениях (1 ст. л. на 500 мл кипятка).
2. Корни валерианы 2 весовые части, цветки ромашки 3 части, плоды тмина 5 частей (1 ст. л. на 200 мл кипятка, настоять 40 минут) по 1 ст. л. 1/3 стакана 3 раза в день до еды.
Важным фактором лечения функциональных запоров у детей раннего возраста является правильно организованный режим дня, коррекция пищевого рациона и оптимальная физическая активность.
При запорах полезно высаживать ребенка на горшок в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию), лучше всего в утренние часы, после завтрака. При остром запоре опорожнение прямой кишки можно достичь с помощью микроклизмы или свечи с глицерином.
Желательно полностью исключить из рациона бульоны, протертые супы, каши-«размазни» (рисовую, манную), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).
Рекомендуется шире использовать продукты, усиливающие моторику кишечника:
• холодную пищу, квас, кисломолочные продукты, газированные минеральные воды, растительное масло;
• сырые овощи и фрукты (дыни, морковь и др.), овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла), соленья, маринады;
• сухофрукты (чернослив, курага, инжир), соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый), фруктовые пюре и компоты из тех же плодов, варенье, мед;
• черный хлеб, хлеб с отрубями, овсяную и гречневую кашу;
• мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции).
При естественном вскармливании кормящей женщине необходимо ограничить употребление продуктов с высоким содержанием животных жиров; увеличить в рационе долю растительных масел; ввести продукты, стимулирующие моторику кишечника: кисломолочные, а также содержащие пищевые волокна – овощи, фрукты, крупы, хлеб крупного помола; соблюдать оптимальный питьевой режим.
При искусственном вскармливании для поддержания оптимального состава кишечной микрофлоры рекомендуются адаптированные молочные смеси с добавлением пре– и пробиотиков: «НАН Комфорт», «Нутрилак Иммуно БИФИ», «Нутрилон Комфорт» и др. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни – адаптированные кисломолочные смеси, начиная с 8-го месяца жизни – цельный кефир).
При функциональных запорах, сопровождающихся плотным стулом, возможно пероральное использование раствора дюфалака (с рождения) и форлакса (с 6 месяцев). Высокой эффективностью при запорах обладают смеси с лактулозой (Семпер бифидус) и клейковиной рожкового дерева (Беллакт, Фрисовом, Нутрилак Антирефлюксный, Хумана АР, «Нутрилон АР).
Лечение больных с синдромом раздраженной кишки
Растительные препараты бруснивер и элекасол уменьшают вздутие, урчание в животе, количество слизи в стуле. При синдроме раздраженной кишки, протекающем с запорами, назначают балластные вещества (отруби, семя льна), дюфалак, витамины группы В и ноотропы. Назначают также спазмолитик дебридат (до 6 месяцев 1/2 ч. л. 2–3 раза/сутки, от 6 месяцев до 1 года 1 ч. л. 2 раза/сут, от 1 года до 5 лет 1 ч. л. 3 раза/сут, старше 5 лет 2 ч. л. 3 раза/сут). Используют цизаприд (для детей в возрасте до 6 лет разовая доза составляет 200 мкг/кг; в возрасте 6–12 лет разовая доза – 2,5–5 мг).
При острой диарее назначают лоперамид (детям старше 6 лет, по 1 капсуле – 0,002 г после каждого акта дефекации в случае жидкого стула). Детям с диареей в возрасте младше 1 года назначают смекту по 2 пакетика в день на протяжении 3 суток, далее – 1 пакетик в день. Детям в возрасте старше 1 года прописывают 4 пакетика в день на протяжении 3 суток, далее – 2 пакетика в день.
Применяют также пре– и пробиотики для восстановления нормальной микрофлоры:
Энтерол (детям в возрасте от 1 года до 3 лет по 1 капсуле 2 раза/сут, детям в возрасте от 3 лет и взрослым – по 1–2 капсулы 2 раза/сут).
Бифидобактерии бифидум (детям первого полугодия жизни по 5 доз на прием 2 раза в день, детям второго полугодия и старше – по 5 доз 3 раза в день).
Пробифор (детям в возрасте до 6 месяцев по 1 пакетику 2 раза/сут, детям старше 6 месяцев по 1 пакетику 3–4 раза/сут, детям в возрасте от 5 до 7 лет по 1 капсуле 3–4 раза/сут, детям старше 7 лет по 2=3 капсулы или по 2–3 пакетика 2 раза/сут).
Аципол (детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет по 1 капсуле 2–3 раза/сут вместе с приемом пищи, детям старше 3 лет по 1 капсуле 3–4 раза/сут за 30 минут до приема пищи).
Хилак-форте назначают по 20–40 капель 3 раза/сут, младенцам – по 15-30 капель 3 раза/сут.
Линекс (новорожденным и детям в возрасте до 2 лет по 1 капсуле 3 раза/сут, детям в возрасте от 2 до 12 лет по 1–2 капсулы 3 раза/сут, детям старше 12 лет по 2 капсулы 3 раза/сут после еды).
Из антибактериальных средств показаны метронидазол с 6 лет, интетрикс, нифуроксазид, фуразолидон. По показаниям назначают: спазмолитики ношпу и папаверин, холиноблокаторы – бускопан и риабал, анксиолитики – диазепам и оксазепам.
Билецкая М. П., 2008, разработала модель краткосрочной семейной психотерапии детей с психосоматическими расстройствами пищеварения, основанной на принципах системной семейной психотерапии, биопсихосоциальном подходе и транзакционной теории стресса и копинга Р. Лазаруса, 2001:
• психосоматическое расстройство ребенка – проблема не идентифицированного пациента, а всей семьи;
• ориентация на совладание с болезнью, а не на «культ болезни», существующий в семье;
• преодоление алекситимических барьеров – задача всей семьи;
• работа с семьей «здесь и сейчас», направленная на решение проблем, связанных с текущим заболеванием;
• дифференцированность внутрисемейной структуры, правильное функционирование подсистем в семье – основа адаптивного совладающего поведения и оздоравливающей роли семьи в лечении заболевания;
• семья способна нести ответственность за решение своих проблем; интенсивность и кратковременность вмешательства.
Задачи терапии:
• принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы;
• повышение ответственности за свое поведение и здоровье у каждого члена семьи;
• повышение родительской компетентности;
• поиск и активизация семейных ресурсов, развитие на их основе адаптивных стратегий совладания;
• ориентация не на причины заболевания, а на его лечение.
Модель состоит из четырех этапов.
На I этапе проводится работа с семьей как с системой:
• активное вовлечение семьи в работу (присоединение, семейный диагноз);
• заключение психотерапевтического контракта;
• осознание членами семьи внутрисемейной напряженности;
• закрепление мотивации на дальнейшую психотерапевтическую работу.
На II этапе с целью снижения напряженности связей во внутрисемейной структуре и реконструкции границ каждой подсистемы принято решение о проведении ряда психотерапевтических сессий по векторам детской и родительской подсистем.
Содержание III этапа – реконструкция семейных отношений и выработка адекватного совладающего поведения в период обострения заболевания.
Этап IV – поддерживающий, итоговый. В ходе него происходит отсоединение психотерапевта от семьи.
В терапевтической программе используются принципы и техники семейной системной психотерапии, семейной арт-терапии, ролевые игры, свободный проективный рассказ, семейная дискуссия, психогимнастические упражнения.
Данная программа семейной психотерапии помогает снять запрет на высказывание и отреагирование чувств в дисфункциональных семьях детей с психосоматическими расстройствами, позволяет выработать оптимальные способы семейного функционирования, провести коррекцию стиля воспитания и способствует установлению адекватных детско-родительских отношений.
Упражнения
«Ноги вверх!» Ляг на спину, подними левую ногу, отметь положение носка и вдохни. Опуская левую ногу на 30 см от пола, подними правую ногу на отмеченное положение. Выдыхай воздух из легких через рот, когда левая нога идет вниз, и вдыхай, когда правая нога идет вверх. Делай первое время по 10 повторений каждой ногой. Увеличивая ежедневно число повторений по мере возрастания твоей силы, доведи его как минимум до 15.
«Веселый таз». Прими положение «упор лежа»: тело опирается только на ладони и пальцы ног. Руки и ноги выпрямлены, ноги расставлены на ширину плеч, расстояние между ладонями и ступнями не слишком велико. Голова опущена. Теперь приподними таз выше головы. Спину выгни дугой. Опусти таз почти до пола. Подними голову и резко запрокинь ее назад. Упражнение выполняй медленно. Опускай таз как можно ниже, а потом поднимай его как можно выше, выгнув вверх спину. Итак: опусти, подними, снова опусти.
С высоко поднятым тазом и опущенной головой обойди комнату. При выполнении упражнения ноги слегка сгибай. Если у тебя есть проблемы с поясничным и шейным отделами позвоночника, повышено давление или имеется избыточный вес, начинай движение не с максимального положения таза вверх, а с упора лежа, постепенно увеличивая раскачивающую тело амплитуду.
«Напряжение живота». Ляг на спину, ноги вытянуты, руки в стороны. Теперь согни колени, подтяни их к груди и обхвати руками. Не отпуская рук, отталкивай колени и бедра от груди. Одновременно подними голову и тянись подбородком к коленям. Удерживай тело в этом положении в течение пяти секунд. Это упражнение не рекомендуется выполнять тем, у кого есть грыжа позвоночника, поскольку существует опасность защемить нерв.
«Выпускание живота». Поставь стопы параллельно на расстоянии 25 см. Легко согни колени. Не отрывая пяток от пола, подай тело вперед так, чтобы вес тела оказался на пятках ног. А теперь как можно больше выпусти живот. Дыши свободно, ртом.
«Освобождение живота». Поставь стопы на расстоянии примерно 45 см друг от друга, немного разверни их внутрь. Положи сжатые в кулаки ладони на область крестца, большие пальцы направь вверх. Согни колени так сильно, как можешь, не отрывая пяток от пола. Прогнись назад, опираясь на кулаки. Вес тела на пальцах ног. Линия, соединяющая центр стопы, середину бедра и центр надплечья, выгнута, как лук. В этой позе живот «освобождается».
«Танец живота». Сожми мышцы живота и втяни их внутрь, затем отпусти их снова и снова. Делай эти упражнения, когда смотришь телевизор, долго сидишь за компьютером, разговариваешь по телефону или когда тебе заблагорассудится. Никто и не заметит.
Упражнения при гастрите с пониженной кислотностью
И. п. лежа на спине. Выполняй упражнение «велосипед» 1–2 минуты.
И. п. сидя. Ладонями упрись в поясницу, вытяни ноги перед собой. Выполни 4–6 прогибов в пояснице. Подними прямую ногу вверх. Повтори 4–6 раз для каждой ноги.
И. п. стоя. Отводи прямую ногу назад с одновременным поднятием рук вверх. Повтори 3–4 раза для каждой ноги. Поворачивай туловище в стороны, держа руки отведенными в стороны. Повтори по 3–4 раза в каждую сторону. Делай наклоны вбок и вперед. По 3–4 раза в каждую сторону. Сделай глубокий вдох, задержи дыхание и выдохни. Повтори 5–6 раз.
Упражнения при гастрите с повышенной кислотностью
И. п. стоя. Руки вытяни вперед и вращай кистями то в одну, то в другую, по 10 вращений в каждую сторону. Наклоняясь вперед, расслабь плечи и руки. Покачивай руками вправо и влево 1–2 минуты.
И. п. стоя на четвереньках. На вдохе поднимай руку в сторону и вверх. На выдохе – опускай. Повтори другой рукой. По 8 раз для каждой руки. На вдохе опусти голову и одновременно прогнись в пояснице. На выдохе подними голову и выпрямись. Повтори 10 раз.
И. п. лежа на спине. На вдохе поднимай выпрямленную ногу, на выдохе опускай. То же – другой ногой. Повтори по 10 раз для каждой ноги. Поднимай одновременно правую ногу и руку. Сделай вдох. Затем, помогая рукой, подтяни колено к животу, одновременно наклоняя голову к груди. Сделай выдох. Смени ногу и руку. Повтори по 6 раз для каждой стороны тела.
Упражнение аутотренинга «Живот»
Запиши текст на диктофон и включи запись после выполнения упражнений аутотренинга «Покой», «Тяжесть», «Тепло». Устройся удобнее, расслабься и мысленно повторяй слова внушения.
«Загораю на солнце. Солнечные лучи ласкают кожу живота. Кожа становится розовой. Живот мягкий, теплый, раскрасневшийся, расслабленный. Мысленно глотаю приятно горячую, густую, вкусную жидкость. Приятное густое тепло опускается по пищеводу в желудок. За грудиной и под ложечкой разливается глубокое внутреннее тепло. Как будто рефлектор включился внутри и разогревает внутренности. Солнечное сплетение излучает тепло. Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая.
Желудок мягкий, теплый, расслабленный. Сосуды желудка расширены. Желудок получает дополнительную порцию горячей здоровой крови. Улучшается питание слизистой желудка. Нормализуется выработка желудочного сока. Движения мышц желудка становятся спокойными, незаметными, безболезненными. Пища в желудке хорошо перерабатывается и без задержки переходит в кишечник. Желудок работает спокойно и натощак, и во время еды, и после еды.
При любом волнении в животе тепло и покой. Любая привычная пища переваривается спокойно, незаметно и легко. Переваренная пища проходит по всему кишечнику свободно и незаметно. Мой кишечник опорожняется автоматически без слабительных. Мой кишечник опорожняется регулярно после завтрака (обеда, ужина). Мой кишечник опорожняется легко и свободно».