Колыбельный дерматит EH40.00 – это форма себорейного дерматита, которая проявляется в виде желтоватых, покрытых коркой, жирных пятен шелушения на коже головы младенцев между второй неделей и шестым месяцем жизни. Часто поражаются лоб и брови. Обычно протекает бессимптомно. Это может быть связано с детским себорейным дерматитом других областей, включая туловище и сгибы конечностей.
Диссеминированный младенческий себорейный дерматит EH40.01. Распространенная форма младенческого себорейного дерматита, поражающая область сгибов, волосистую часть головы, лицо, шею, подмышечные впадины и переднюю часть туловища. В отличие от атопической экземы зуд обычно не выражен, и в остальном младенец остается здоровым.
Псориазоформный очаговый дерматит EH40.02. Сыпь на сгибах, характеризующаяся резко очерченной красными пятнами и чешуйками в области сгиба. Считается компонентом детского себорейного дерматита, диссеминированная форма которого может начинаться в области сгиба.
Психогенез кожных болезней
Функциональные кожные расстройства начинаются и в последующем обостряются в конфликтных ситуациях, связанных с фрустрацией потребности ребенка или подростка в телесном контакте. Это могут быть смерть любимого родственника, семейные конфликты, несчастный случай, школьная ссора, сдерживаемый гнев и тревога.
Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся разные неблагоприятные для организма неспецифические воздействия: переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося образа жизни, конфликтные ситуации различного характера и др.
Почти у всех больных кожными болезнями при аффективных расстройствах возникают боли в области сердца и приступы сердцебиения в покое, головная боль типа мигрени и периодические головокружения, функциональные расстройства пищеварительной системы.
Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде преходящего функционального нарушения, может наблюдаться в дальнейшем в форме стереотипно повторяющихся патологических расстройств (обычно на тех же участках кожного покрова) с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов.
Дети тяжело переживают из-за того, что сверстники дразнят их, не принимают в свои игры, считают их «заразными». Многие стесняются раздеваться в присутствии других детей и из-за этого отказываются от занятий физкультурой. Девочки особенно расстраиваются из-за своей «отталкивающей» внешности, не хотят показывать поражения кожи даже врачу. Дети также тяжело переносят отрыв от родителей на время госпитализации, необходимость соблюдать диету, лечиться.
В структуре личности обычно сочетаются склонность к изоляции из-за страха отвержения, чрезмерное ожидание внимания, стремление показать себя в привлекательном виде, деловитость, недоверие к лицам противоположного пола, чувство физической и социальной неполноценности, Больные отличаются выраженной потребностью в ласке и пассивностью, им трудно дается самоутверждение.
При тяжелом течении болезни к подростковому возрасту формируется астено-невротическая личность, которой свойственны уход в болезнь, стремление преувеличивать тяжесть своего заболевания и игнорировать интересы окружающих. При ипохондрическом развитии личности больные жалуются на боли в груди, желудочно-кишечные расстройства, упорно высказывают опасения о злокачественном перерождении участков кожных поражений.
Рене Шпиц, 2019, выявил у детей с экземой две аномалии:
1) их матери были инфантильными личностями, скрывавшими враждебность под маской тревоги за ребенка. Они не любили прикасаться к своему малышу или заботиться о нем, систематически лишая ребенка кожного контакта;
2) у таких детей отмечалась врожденная либидинизация кожных покровов. Если тревожная мать не подкрепляет повышенную потребность в стимуляции ведущей репрезентативной системы, которой у этих детей является кожа, для них усложняется процесс первичной идентификации. В результате задерживается способность к подражанию и появляется характерная отсталость в сфере научения и социальных отношений.
Симптоматика нейродермита выражает слишком близкие отношения с первичной фигурой и одновременно протест против этой слишком большой близости. Высыпания увеличивают толщину и плотность кожи, выражая попытку отгородиться от чрезмерно властной и манипулятивной матери. Пациент не способен изгнать ранний негативный опыт из внутреннего мира, так как у него недоразвита способность к проекции. Поэтому внутреннее присутствие матери как злокачественного объекта ощущается им очень конкретно, «на собственной шкуре».
В то же время воспаленные чувствительные окончания добавляют соматический стимул к изначальному желанию расчесывать кожу. Расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью и аутоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Удовольствие, получаемое при чесании, должно быть наказано, поэтому кожу чешут до боли и крови, до появления чувства вины и жалости к себе, которое требует новой «ласки». Формируется порочный круг. Отталкивающий вид расчесанной кожи служит больным оправданием их отказа от контактов.
Для пациентов с кожными расстройствами характерна высокая сенситивность, шизоидный и нарциссический радикал, депрессивность и мазохистичность. Объектные отношения характеризуются незрелостью, недоверием, стремлением удерживать дистанцию. Наблюдаются выраженный экссудативный диатез в раннем детстве, мочекислый диатез, частые травмы. Обычно это дети холодных жестоких родителей, которые нередко прибегают к физическому насилию над ребенком. Вызывающим событием служат ситуации повышенной эмоциональной нагрузки, в связи со значимыми изменениями в жизни. Глубинная семантика переживаний отражает потребность в эмоциональном принятии и комфорте.
Лечение пациентов с кожными заболеваниями
Излишне возбудимым маленьким детям с кожными психосоматическими проявлениями наряду традиционными фитосредствами (настои череды, пырея, лопуха, одуванчика) назначают пустырник и шишки хмеля (по 5,0 на 200,0 мл кипятка, заварить в термосе, по 1 ч. л. в 18 и 21 час), ново-пассит (по 1 капле на год жизни утром, вечером), настой цветков боярышника (1 ч. л. на 200,0 мл, настоять 8 часов, по 1 ч. л.) или экстракт боярышника (по 1 капле на год жизни 2 раза в день до еды). В качестве десенсибилизирующих средств можно использовать цветы багульника, кору осины, листья крапивы двудомной, цветы клевера лугового, корень солодки.
Аффективные нарушения устраняются с помощью лекарственных препаратов растительного происхождения с антидепрессивной (экстракт элеутерококка, настойки лимонника, заманихи) и противотревожной направленностью действия (настойки валерианы, пустырника, экстракта боярышника, пассифлоры, ново-пассит).
При экземе используют сбор: побеги лимонника китайского 5 г, трава череды трехраздельной 3 г, листья земляники лесной 10 г, цветки калины 10 г, плоды шиповника 3 г. 1 ч. л. сбора залить 200 мл кипятка, настоять 8–10 часов, процедить. Принимать в возрастных дозах 3–4 раза в сутки за 30–40 минут до еды в течение 1–2 месяцев.
Сбор № 2: корень и корневища девясила 3 г, лист толокнянки обыкновенной 1 г, цветки ромашки аптечной 5 г, трава мелиссы лекарственный 3 г, соцветия пижмы 2 г, трава тысячелистника 1 г. Готовить и применять, как в предыдущем рецепте.
При хроническом течении экземы используют в течение 1–2 месяца следующий настой: трава череды 10,0, листья подорожника 1 0,0, листья крапивы 10,0, трава полыни 5,0, трава тысячелистника 10,0, трава зверобоя 15,0, трава хвоща 10,0, трава золототысячника 10,0, листья толокнянки 10,0. Для приготовления настоя детям до 3 лет – 1 ч. л. сбора, до 5 лет – 1 дес. л. сбора на 200,0 мл кипятка. Принимать в возрастных дозах 3 раза в день до еды.
Назначают успокаивающие средства (препараты валерианы, анксиолитики), витамин В12 по 200 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение трех недель, аскорбиновую кислоту по 0,3 г 3 раза в день и рутин по 0,1 г 3 раза в день в течение одного месяца. В случаях упорного зуда в ночное время показано присоединение невысоких доз кортикостероидных, антигистаминных и противотревожных препаратов. Закреплению полученных результатов способствуют электросон и бальнеотерапия.
Противовоспалительная терапия при экземе:
Острая фаза. Примочки (настойки коры дуба, 1 % р-р танина, р-р риванола 1:1000 и др.), красители (фукорцин, жидкость Кастелани, 1–2 % р-р метиленового синего и др.) – при наличии экссудации. Наружные глюкокортикостероиды (мометазон крем, лосьон) – 3–7 дней и негормональные наружные средства, потенцирующие действие топических глюкокортикостероидов (реглисам крем). Системные глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от проводимой терапии).
Хроническая фаза. Комбинированные топические глюкокортикостероиды на основе бетаметазона, содержащие антибактериальные и противогрибковые компоненты, например: тридерм, дипрогент, дипросалик и т. п. Наружные препараты цинка (скин-кап), препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.
Для лечения экземы у подростков одновременно с антидепрессивной и симптоматической терапией применяют анксиолитики с выраженным противотревожным эффектом, а также ноотропы с седативным действием – фенибут, пантогам, глицин – по 1 таблетке 2–3 раза в день. В случаях выраженного зуда с беспокойством и бессонницей назначают этаперазин в суточной дозе 4–80 мг.
При отеке Квинке необходимы срочные мероприятия для предотвращения дальнейшего поступления аллергена в организм. Кроме того, показаны мероприятия по элиминации уже находящегося аллергена: обильное щелочное питье, ферментные препараты, по показаниям назначают мочегонные средства.
Внутримышечно вводят антигистаминные препараты:
• димедрол – до 1 года в дозе 2–5 мг (0,2–0,5 мл), 2–5 лет – 5–15 мг (0,5-1,5 мл), 6–12 лет – 15–30 мг (1,5–3,0 мл) на введение;
• пипольфен – 0,5–1 мг/кг 3–5 раз/сут;
• тавегил – 0,025 мг/кг/сут, разделяя на 2 инъекции;
• супрастин – в зависимости от возраста – по 6,25–12,5 мг 2–3 раза/сут;
• терфенадин – в возрасте 6–12 лет – суточная доза 2 мг/кг, до 60 мг/сут;
• астемизол – в возрасте 6–12 лет – 5 мг 1 раз/сут, 2–6 лет – 200 мкг/кг
1 раз/сут.
Больным псориазом показана диета, богатая витаминами и белками, с ограничением жиров и углеводов, исключением острых, соленых продуктов и алкогольных напитков. Используется сбор: трава хвоща 2 части, трава зверобоя 3 части, трава череды 3 части, трава чистотела большого 1 часть, цветки бузины черной 2 части, кукурузные рыльца 2 части, лист брусники 2 части, корневища аира 3 части, корни девясила 2 части. 1 ст. л. смеси залить на ночь в термосе стаканом кипятка, процедить. Принимать в возрастных дозах утром и вечером после еды.
Больным с пониженным тонусом, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью при длительном и упорном течении псориаза назначают препараты зверобоя в виде отвара (10,0: 200,0) – по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды, а также пижмы, подсолнечника. Эффективен аевит (с 12 лет) внутримышечно или подкожно – по 1 мл № 15–20.
Обычно в качестве первого шага в лечении псориаза больному предлагается испробовать местное лечение теми или иными мазями, кремами или растворами, наносимыми на пораженные участки кожи (например, масла расторопши).
Для лечения тяжелого псориаза и экземы наиболее часто используется PUVA-терапия (P – псорален; U VA – ultraviolet А, длинноволновый ультрафиолет). Пациент принимает внутрь или наносит на кожу лекарственный препарат, содержащий псорален, также возможны псораленовые ванны. Через 2–3 часа пациент в течение нескольких минут находится под ультрафиолетовыми лучами в специальной кабине. Облучают все тело или отдельные его участки. Лечебные процедуры, как правило, проводят через день.
Иммунодепрессант тимодепрессин назначают детям от 2 до 12 лет по 1–2 дозы спрея назального, содержащего 0,25 или 0,5 мг/доза, в каждый носовой ход 1 раз в сутки в течение 7–10 дней, затем делается 2-дневный перерыв и, при необходимости, назначается повторение курса. Возможно проведение от 1 до 5 курсов. В более тяжелых случаях назначают тимодепрессин в/м по 0,5-1 мл 1 раз в сутки в течение 7–10 дней, затем делают перерыв 2 дня и при необходимости повторяют курс до 5 раз.
Детям старше 12 лет тимодепрессин назначают интраназально по 1–2 дозы 0,25 или 0,5 мг/доза спрея назального в каждый носовой ход 1 раз в сутки в течение 7–10 дней, затем делают перерыв 2 дня, затем еще 1–2 курса по 7–10 дней. При необходимости тимодепрессин назначают в/м по 1–2 мл раствора для инъекций 1 раз в сутки в течение 7–10 дней, затем делают перерыв 2 дня, затем еще 1–2 курса по 7–10 дней.
Антидепрессанты и анксиолитики могут уменьшить или устранить нередко сопутствующую псориазу депрессию, социофобию, тревожность, повысить устойчивость больного к нервно-психическим стрессам и уменьшить частоту обострений на почве стрессов. Трициклический антидепрессант кломипрамин, обладая также антигистаминным действием, способствует уменьшению зуда при псориазе и улучшению ночного сна. Детям до 10 лет препарат назначают в дозах 25–50 мг/сут, старше 10 лет – до 3 мг/кг/сут, но не более 200 мг/сут.
Лечение крапивницы начинается с устранения выявленных аллергенов из пищевого рациона и отмены подозреваемых лекарственных препаратов. Рекомендуется избегать стрессов и перегревания или переохлаждения. Используют сбор: листья мелиссы 1 часть, соплодия хмеля 1 часть, корень валерианы 1 часть. 1 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настоять до полного охлаждения, процедить. Принимать в возрастных дозах 3–4 раза в день.
Назначают антигистаминные препараты:
• Алерзин – от 6 до 11 месяцев 5 капель (1,25 мг) вечером, от 1 до 5 лет по 5 капель (1,25 мг) утром и вечером, детям 6–11 лет по 10 капель (2,5 мг) вечером, с 12 лет 20 капель (5 мг) вечером.
• Цетиризин – от 6 до 11 месяцев 5 капель (2,5 мг) вечером, от 1 до 5 лет по 5 капель (2,5 мг) утром и вечером, детям 6–11 лет по 10 капель (5 мг) утром и вечером, с 12 лет 20 капель (10 мг) вечером.
• Дезлоратадин – от 6 до 11 месяцев 2 мл сиропа (1 мг дезлоратадина) вечером, от 1 до 5 лет 2,5 мл сиропа (1,25 мг дезлоратадина) вечером, детям 6–11 лет 5 мл сиропа (2,5 мг дезлоратадина) вечером, с 12 лет 10 мл сиропа (5 мг) вечером.
Чтобы получить максимальный терапевтический эффект, важно принимать антигистаминные препараты постоянно, а не только в случае обострений. В случаях, когда антигистаминные препараты неэффективны, подросткам в возрасте 12 лет и старше назначают ксолар от 150 до 375 мг п/к 1 раз в 2 или 4 недели.
Детям, у которых крапивница была индуцирована приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, назначают другие противовоспалительные препараты:
• Монтелукаст детям 6–14 лет по 1 жевательной таблетке (5 мг) один раз в сутки.
• Зафирлукаст подросткам с 12 лет в начальной дозе 20 мг 2 раза/сут, при необходимости дозу можно постепенно увеличить. Максимальная суточная доза составляет 80 мг в 2 приема. Поддерживающая доза – по 20 мг 2 раза/сут.
• Сульфасалазин детям 6–8 лет и/или массой тела 20–29 кг по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в сутки. Детям 8–12 лет и/или массой тела 30–39 кг по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Подросткам 12–16 лет и/или массой тела 40–50 кг по 1 таблетке 3 раза в сутки или 2 таблетки 2 раза в сутки. Подросткам старше 16 лет и/или массой тела более 50 кг по 2 таб. 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза для детей составляет 2 г или 40–50 мг/кг массы тела.
При выпадении волос используют сбор: корни подорожника большого 1 часть, трава зверобоя, корни лопуха большого 1 часть, листья крапивы, цветки календулы 1 часть, листья мяты перечной 1 часть, кукурузные рыльца 1 часть. 1 ст. л. смеси залить 1 стаканом воды, нагревать на кипящей водяной бане 15 минут, охладить 45 минут, процедить, долить кипяченой водой до первоначального объема. Принимать в возрастных дозах 3 раза в день до еды.
Эффективен настой травы пустырника или синюхи лазурной (6,0 на 200 мл кипятка) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день после еды, ново-пассит по 1 капле на год жизни 2–3 раза в день до еды в сочетании с одним из адаптогенов и анксиолитиком фризиумом (c 6 лет, начиная с дозы 5 мг в сутки, поддерживающая доза составляет 0,3–1 мг/кг массы тела в сутки).
Для лечения себореи используются дисульфид селена, сукцинат лития, а также кетоконазол (с 2 лет 5–10 мг/кг однократно в течение 5 дней).
С учетом подверженности кожных изменений гипнотическому воздействию при лечении экземы показано применение гипносуггестии.
Подростки с угрями часто очищают кожу твердым, шершавым мылом и покрывают кожу вяжущими средствами, подавляющими секрецию, пытаясь вымыть черные точки и высушить кожу. Однако такие средства раздражают кожу и часто вызывают еще более сильные угри. Рекомендуется использовать мягкое мыло и избегать растирания.
Закупоривание пор помогает предотвращать салициловая кислота. На пораженные участки кожи наносят тонким слоем мазь ретинола 2 раза/сут. Длительность лечения составляет 4–6 недель. Противозачаточные таблетки, содержащие эстрогены, также обычно дают эффект, поскольку эстрогены противодействует влиянию тестостерона.
Психотерапия
Исаев Д. Н., 2005, разработал программу поэтапной групповой психотерапии детей с кожными расстройствами. На первом этапе детям в доступной форме разъясняют связь между переживаниями трудностей и усилением зуда. Пациенты получают сведения о возможной тенденции нейродермита к сезонным обострениям, но с обязательной последующей ремиссией. Детям со сниженным настроением внушают уверенность в преходящем характере этих расстройств, они получают информацию о смысле процедур. Для снижения значимости обид со стороны окружающих с детьми ведут беседы о том, что насмешки и издевательства могут исходить только от непорядочных или не очень умных и воспитанных детей.
На втором этапе детей просят нарисовать свою болезнь так, как они себе ее представляют. В процессе анализа рисунка психотерапевт старается выяснить, почему болезнь кажется ребенку страшной или неприятной. При этом «страшное» низводится до незначимого и смешного. Во время выполнения рисунка дети с помощью психотерапевта учатся критично относиться к болезни.
Дети изображают травмирующие ситуации (общение в семье, коллективе, встречи с новыми людьми, ситуации, в которых они подвергались насмешкам, обидам). Им указывают на связь сниженного настроения с обострением дерматоза, с одной стороны, и с травмирующими обстоятельствами – с другой. Показывают, как добиться желаемой цели (внимания, сочувствия) расширением сферы активности, внимательным отношением к окружающим.
Раскрывают способности каждого участника группы к рисованию, участию в художественной самодеятельности и т. п. Обсуждают оптимальный путь реагирования в травматичных ситуациях, воспроизводят их в ролевых играх. Рекомендуют переносить результаты игр в жизнь и принимать на себя активные роли, которые им, судя по результатам игры, вполне по плечу.
С родителями, чрезмерно реагирующими на заболевание ребенка, проводят беседы, раскрывающие содержание болезни, разъясняют ее особенности, возможные последствия и варианты течения. Подчеркивают, что фиксация внимания детей на проявлениях болезни, многочисленные консультации у различных специалистов способствуют их «уходу в болезнь», появлению нервно-психических расстройств.
Родителям, безразлично или негативно относящимся к заболеванию ребенка, разъясняют опасную роль такой позиции в связи с возможным появлением у детей неправильных личностных реакций, снижением школьной успеваемости, нарушений поведения и т. п. Родителям рекомендуют больше времени уделять детям, по возможности выходные дни и летнее время проводить вместе. Психотерапевт совместно с родителями и детьми обсуждает их участие в работе кружков (художественных, технических, спортивных).
Упражнение аутотренинга
Запиши текст на диктофон и включи запись после выполнения упражнений аутотренинга «Покой». Устройся удобнее, расслабься и мысленно повторяй слова внушения, ярко представляя все, о чем ты говоришь. «Высыпания безразличны. Зуд перестает меня беспокоить. Потребность чесаться ослабляется и исчезает. Мой (болезненный участок) становится прохладным и чистым. Мой (болезненный участок) быстро исцеляется. Я знаю, что могу быстро исцелить свои язвочки. Мои язвочки быстро исцеляются. На моей коже нет места для инфекции».