Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит FA24 включает в себя воспалительные суставные расстройства неизвестной причины, которые начинаются обычно в возрасте от 8 до 16 лет, чаще у мальчиков, и длятся более 6 недель.
Диагностические критерии, предложенные Американской ревматической ассоциацией:
• начало заболевания до 16-летнего возраста;
• поражение одного и более суставов, характеризующееся припухлостью/ выпотом либо имеющее как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры;
• длительность суставных изменений не менее 6 недель;
• исключение других ревматических заболеваний.
Начало заболевания может быть острым или подострым. Острое начало чаще наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но может возникать и у подростков. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38–39 °С. Появляется болезненность, а затем отек в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Однако симметричность поражений иногда становится очевидной не сразу, а в течение нескольких дней или недель от начала болезни.
Поражаются, как правило, крупные суставы – коленные, голеностопные, лучезапястные, но иногда с самого начала болезни страдают мелкие суставы рук и ног. Типично поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отечны, в редких случаях кожа вокруг них гиперемирована.
При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезенка. Острое начало болезни обычно свойственно тяжелым формам – генерализованной суставной или суставно-висцеральной (системной) форме болезни с часто рецидивирующим течением и неблагоприятным прогнозом.
Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Процесс, как правило, начинается с одного сустава – коленного или голеностопного и в течение длительного времени может им ограничиваться. Сустав распухает, нарушается его функция, иногда без выраженной болезненности. Боли в суставах могут быть умеренными, как и экссудативные изменения, температура тела не повышается.
Наблюдается утренняя скованность в суставах: больной после ночного сна с трудом встает, походка его замедленна. Утренняя скованность может продолжаться от нескольких минут до 1 часа и более. Эта форма заболевания протекает более доброкачественно, с менее частыми обострениями. Тем не менее, у ребенка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить.
Подострая форма заболевания, особенно у девочек дошкольного возраста, нередко сопровождается ревматоидным поражением глаз и век с болью, покраснением и светобоязнью. Резко, иногда в течение полугода, падает острота зрения вплоть до полной его потери.
Миалгия FB56.2 характеризуется болью в мышце или группе мышц.
Миофасциальный болевой синдром – одна из наиболее частых причин болей в мышцах шеи, плечевого пояса, спины и груди. Они локализуются симметрично в области крупных суставов и сопровождаются утренней скованностью. Боли длительные, постоянные, периодически становятся очень сильными. Больные фиксированы на них. Легкие физические упражнения снижают как боль, так и скованность.
Основные критерии диагностики:
1) напряженные, болезненные при пальпации мышцы, в которых определяются участки еще большего мышечного уплотнения;
2) наличие в напряженных мышцах активных пусковых точек;
3) активные пусковые точки проецируют боль в специфические, подчас достаточно удаленные зоны (зоны отраженных болей).
Мышцы напряжены и болезненны при надавливании, в них определяются участки уплотнения и активные пусковые точки. При надавливании на такую точку больной вздрагивает от резкого усиления боли, которая отдает в специфическую для этой точки зону.
В происхождении таких болей ведущую роль может играть реакция на эмоциональный стресс, неудобные позы, переохлаждение, травмирование и перегрузка нетренированных мышц, болезни опорно-двигательного аппарата. Фибромиалгия может быть связана с депрессией, поскольку в депрессии восприятие боли обострено, а нейтрализация ее затруднена дефицитом серотонина и норадреналина. Под влиянием депрессивной симптоматики меняется привычный стереотип движений («Его согнуло горе»). Напряжение мышц и невозможность расслабиться приводит к спазму мышц, который порождает физическую боль, еще больше усиливающую напряжение и спазм.
Этим расстройством чаще страдают девушки, недавно пережившие психотравму. У них наблюдается конфликт между кротостью и агрессивностью, как у мягкого человека, у которого рука не поднимается, чтобы ударить врага. Нередко отмечается разрыв между амбициями и объективными возможностями пациента, желанием возвышаться и жертвенным поведением.
Хронически подавленная агрессивность проявляется в повышении мышечного тонуса в шее и плечах. Боли в центре груди возникают при скрытом конфликте с близким человеком, переживании утраты – тоска гнетет, «сжимает грудь». Боль между лопатками появляется при ожидании «удара в спину». Боль в пояснице – при нежелании взваливать на себя груз ответственности и сексуальных проблемах. Боли и судороги в икрах связаны со сдерживаемым желанием убежать от чего-то или пнуть обидчика.
Боль в позвоночнике ME84. Это состояние характеризуется болью в спине, которая обычно исходит из мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника.
Хроническая боль MG30 представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или предполагаемым повреждением тканей. Хроническая боль – это боль, которая сохраняется или повторяется в течение более 3 месяцев. Хроническая боль является многофакторной: возникновению болевого синдрома способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Хроническая боль локализуется в одной или нескольких анатомических областях, характеризуется значительным эмоциональным стрессом (тревогой, раздражением, фрустрацией или подавленным состоянием) либо ограничением функциональных возможностей (нарушением повседневной деятельности и выполнения социальных функций).
Хроническая распространенная боль MG30.01 представляет собой диффузную боль как минимум в 4 из 5 областей тела и связана со значительным эмоциональным дистрессом (тревога, гнев, фрустрация или депрессивное настроение) или функциональной несостоятельностью (проблемами в повседневной жизни и снижением участия в социальных ролях). Возникновению болевого синдрома способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Диагноз уместен, когда идентифицированы психологические и социальные факторы.
Хроническая невропатическая боль MG30.5 – это хроническая боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Боль может быть спонтанной или вызванной, как повышенная реакция на болевой раздражитель или болезненная реакция на обычно безболезненный раздражитель. Диагноз хронической невропатической боли требует наличия в анамнезе травмы или заболевания нервной системы и нейроанатомически правдоподобного распределения боли. Отрицательные (например, снижение или потеря чувствительности) и положительные сенсорные симптомы или признаки (например, обостренная болевая чувствительность), указывающие на поражение соматосенсорной нервной системы, должны быть совместимы с территорией иннервации пораженной нервной структуры.
Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит. При ипохондрическом расстройстве боли не имеют определенной локализации.
Височно-челюстной синдром проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела (в виде зубной боли, боли и напряжения в области челюстей, жевательных мышц, головы, шеи и плеч) без органических причин. Боль протекает с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам. Характерны безрадостное настроение, раздражительность, нарушения сна и снижение полового влечения.
Боли могут быть связаны со стискиванием челюстей, когда опасно возражать и лучше «прикусить язык». Отмечается сильное сжатие зубов, особенно ночью, которое доходит до «зубовного скрежета» и приводит к повреждению эмали. Наблюдается склонность к покусыванию губ, навязчивому обгрызанию ногтей, карандаша, кончика ручки. Эти проявления усиливаются во время жевания и разговора. При обострении боли больные обращаются к стоматологу.
Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за несколько недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность. Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены и могут даже биться головой в попытке облегчить боль. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.
Типично, что пациенты реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства, от которых ожидается обезболивающий эффект. Душевная боль, в отличие от телесной, не поддается самовнушению. Необходимо выявить неосознаваемое чувство вины и низкую самооценку. Близким пациента следует учесть, что болевое поведение подкрепляется вниманием к нему и тормозится при игнорировании его окружающими.
Боли в суставах возникают при блокировании инициативы, когда нужно оправдание своей пассивности: «Боль не дает шагу шагнуть, сковывает по рукам и ногам». Боли в суставах руки, особенно правой, бывают при желании ударить, но «пусть лучше у меня рука отсохнет!». За болями в коленях может стоять подавленное детское желание «топнуть ногой», чтобы настоять на своем.
Для больных артритом характерны:
• выраженная потребность в физической активности до заболевания;
• сдерживание чувств;
• неуравновешенность и отсутствие полюсов мягкости и жесткости;
• стремление к господству и в то же время – к самопожертвованию;