Гормон «про лактацию» – пролактин
Каждая вторая женщина, приходящая ко мне на прием, имеет высокий уровень пролактина. Сейчас все грамотные, понимают, это, типа, не норма, начинают пугаться и переживать. Но давайте рассмотрим его поподробнее. Пролактин вырабатывается в передней доле гипофиза и по химической структуре является пептидным гормоном, он состоит из 199 аминокислот и имеет массу 24 килодальтона. Пролактин изучен еще не досконально, многие не понимают, как с ним работать и как регулировать, хотя управляет он более чем 300 биохимическими процессами в организме человека. Часто пролактин называют гормоном размножения и воспроизводства, ведь воздействие его на выработку и созревание молока у кормящих женщин трудно переоценить. Этот гормон присутствует в крови в нескольких формах: пролактин мономерный имеет одну пептидную цепь, он самый активный; ди- и тетрамерный пролактины – неактивные или с низкой биоактивностью. При беременности концентрация пролактина повышается от значений «не беременной» нормы на пятой-седьмой неделе и далее постоянно возрастает. У здоровых женщин, не беременных и не кормящих, пролактин не должен быть завышен, однако есть интересный факт: у женщин, занимающих высокие карьерные посты, уровень этого гормона при прочих равных все же выше, чем у домохозяек. Также гипофиз, а соответственно и синтез пролактина, стимулируют лишние солнечные лучи.
Главные процессы, происходящие при участии пролактина:
• регуляция фертильности, как у женщин, так и у мужчин;
• участие в формировании органов эмбриона;
• поддержание выработки грудного молока после родов.
Как сдавать анализ на пролактин
Как и все анализы, сдавать его надо правильно и в нужное время, и часто завышенный результат обусловлен неправильной подготовкой пациента. Поругались с мужем, нервничали в пробках, боялись перед забором крови – исследование сразу покажет превышение. Анализ на пролактин нужно сдавать спустя два-три часа после пробуждения, за несколько дней до этого воздержаться от сексуальных контактов, курения, сладостей, физических нагрузок. Женщинам – на третий-пятый день цикла, это принципиально важно.
Причины повышения пролактина:
• аденомы гипофиза (пролактинома):
✓ истинная (вырабатывает только пролактин),
✓ смешанная (вырабатывает и пролактин, и гормон роста),
✓ аденома без активности (просто неактивное образование);
• синдром пустого турецкого седла;
• травмы грудной клетки;
• поликистоз яичников;
• почечная недостаточность;
• цирроз и рак печени;
• гипотиреоз;
• аневризма внутренней сонной артерии;
• повышение внутричерепного давления;
• опухоль гипоталамуса.
Кроме того, к повышению концентрации пролактина крови могут приводить лекарственные вещества и наркотики:
• эстрогены (в том числе в составе противозачаточных средств);
• антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, галоперидол);
• ингибиторы дофамина (сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики);
• средства для понижения артериального давления (резерпин);
• средства против аритмии (верапамил);
• опиаты (морфин, героин, промедол).
Симптомы повышенного пролактина у мужчин и женщин схожи:
• угревые высыпания;
• снижение либидо вплоть до полного отсутствия полового влечения;
• депрессия, слабость, отсутствие интереса к жизни;
• мигрени;
• расстройства сна;
• галакторея – выделение молока из молочных желез (вне периода лактации у женщин и, что противоречит природе вообще, у мужчин);
• повышение аппетита, набор массы тела.
Также дамы могут пожаловаться на сбой менструального цикла, атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и мочеиспускательного канала и выпадение волос.
Мужчины же, в дополнение к вышеуказанным общим симптомам, могут страдать от гинекомастии – роста и увеличения в объеме молочной железы.
Если у вас однократно выявили в анализе крови повышенный пролактин, необходимо пересдать его по всем правилам, плюс макропролактин. Эта форма пролактина имеет высокую молекулярную массу, за счет чего обладает свойством накапливаться в организме и приобретает большое диагностическое значение. Считается, что если в повторном анализе выявлено диагностически значимое количество макропролактина (пролактин повышен за счет фракции макропролактина), то лечение гиперпролактинемии, как правило, не проводится. Если же в повторном анализе пролактин повышен не за счет фракции макропролактина – следует провести МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием. Хотя, на мой взгляд, и в том и в другом случае необходимо провести МРТ, чтобы успокоиться. В случае наличия доброкачественного новообразования терапия проводится с использованием агонистов дофамина (Бромокриптин, Парлодел, Сероктипин).
Наиболее современные лекарственные средства, используемые при повышенном пролактине, – Достинекс и Норпролак. Эти лекарства действуют на протяжении долгого времени после их употребления. А еще одной новинкой для лечения повышенного пролактина является Себергин. Если препараты не действуют, в некоторых случаях проводят хирургическое и / или лучевое лечение.
Если по результатам МРТ не обнаружено значимых нарушений, то для верной дифференциальной диагностики необходимо исключить все вышеупомянутые заболевания. Но для начала я бы рекомендовала сдать следующие анализы:
• гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);
• половые гормоны (ФСГ / ЛГ, эстрадиол);
• соматотропный гормон;
• адренокортикотропный гормон (АКТГ);
• глюкоза и инсулин.
Наблюдая большое число пациентов и ведя собственную статистику, я проследила четкую прямую зависимость между стрессом и уровнем пролактина. На мой взгляд, если у пациента нет анатомических и гормональных предпосылок к повышению пролактина (так называемая идиопатическая форма), то это на сто процентов стрессовый пролактин. Я, кстати, не против лечения препаратами в случае повышенного уровня этого гормона, но после отмены всегда рекомендую пациентам поддержку с помощью нутрицевтиков.
В первую очередь это адаптогены, средства, уменьшающие уровень стресса, – о них уже встречались упоминания в этой книге. Как правило, назначаются один-два препарата.
Нутрицевтики, снижающие пролактин
• Желтокорень канадский (корень).
Golden Seal от компании Nature’s Way, 570 мг.
Прием по 1 капсуле 2 раза в день.
• Витамин B6в увеличенной дозировке.
Life Extension, Витамин B6, 250 мг.
По 1 капсуле в день в течение 30 дней, месяц перерыв и еще один курс.
• Now Foods, Американский женьшень, 500 мг.
По 2 капсулы 2 раза в день во время еды утро – обед.
Курс – три месяца.
* При выборе добавки, содержащей Омега-3, обращайте внимание на состав.
Омега-3 – это целый класс жизненно важных жирных кислот. Они незаменимы, то есть человеческий организм не может их синтезировать, они поступают только с пищей. Играют важную роль в различных физиологических процессах, регулируют воспаления, оказывают влияние на здоровье сердца и нормальное функционирование мозга. Дефицит Омега-3 ассоциируется со снижением когнитивных способностей, депрессией, болезнями сердца, повышенным риском инсульта, артрита, рака.
Всего существует 11 видов Омега-3. Три главных и самых распространенных – это ALA, EPA и DHA.
ALA (альфа-линоленовая кислота, АЛА) – в основном встречается в растительной пище: шпинате, соевых бобах, грецких орехах, семенах чиа, льна, конопли, а также в льняном и рапсовом масле.
EPA (эйкозапентаеновая кислота, ЭПК) – основным источником является жирная рыба: лосось, скумбрия, сельдь, угорь, сардины, печень трески; морепродукты, некоторые водоросли, а также мясо животных травяного откорма.
Богатая EPA пища может противодействовать хроническому низкоуровневому воспалению, являющемуся причиной множества заболеваний.
DHA (докозагексаеновая кислота, ДГК) – содержится в тех же продуктах, что и ЕРА: жирной рыбе, морепродуктах, водорослях, мясе травяного откорма, а также в молочных продуктах из молока коров травяного откорма. Играет жизненно важную роль как при развитии мозга у детей, так и при функционировании мозга у взрослых.
Уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний, так как снижает уровень триглицеридов и количество частиц «плохого» холестерина ЛПНП, а также способствует увеличению размера его частиц.
Для того чтобы прием добавки был эффективным, сумма DHA + EPA должна быть не менее 700 мг, А ЛУЧШЕ 1000 мг.
Мне очень нравится действие препарата Витекс на снижение пролактина, особенно если также есть проблемы с менструальным циклом.
• Nature’s Way, Плоды витекса, 400 мг.
По 1 капсуле 2 раза в день.
Ну и не забываем об адекватных дозах Омега-3 (не менее 1000 мг), уровнях витамина D, железа, цинка, хрома, меди.
Глава 14Сочный абрикос или сладкая курага? Благодарное принятие зрелости и способы сделать жизнь прекрасной на любом этапе. Ранний климакс. Пре-, мено-, постменопауза
Неправильный образ жизни, сомнительные пищевые продукты в рационе, стрессы со всех сторон, плохая экология… Сейчас кто-то наверняка скажет: «Опять доктор Зубарева села на любимого конька». Ну да, так и есть, потому что очень многие наши женские проблемы именно от всего вышеперечисленного. В том числе и такая неприятная штука, как ранний климакс, или ранее истощение овариального запаса. У всех, кому больше 30, сейчас наверняка мурашки размером со слона по коже пробежали, а если этого не случилось, то очень зря вы так легкомысленно к данной информации относитесь – все чаще эта напасть настигает женщин, что называется, в самом расцвете лет. Но так не должно быть, ранний климакс – патология, с которой можно и нужно бороться. И пусть каждый женский организм индивидуален и стремится функционировать в своем ритме – если есть желание, продлить гормональную женскую молодость реально.
Симптомы менопаузы и факторы, влияющие на ее наступление
Начнем с того, что обозначим этапы климактерического периода.
1. Пременопауза – период от непостоянных менструаций до завершения последней менструации.
2. Менопауза – процесс полной остановки месячных, обусловленный прекращением выработки женских половых гормонов.
3. Постменопауза – период, наступающий через год после последней менструации.
Физиологичное время наступления пременопаузы – от 35 до 50 лет, такой большой разброс отмечается именно потому, что на наступление климакса влияет огромное количество факторов.
Наличие хронических заболеваний. Наступление климакса приближают сахарный диабет, болезни печени и почек, аутоиммунные заболевания, такие как дисфункция щитовидной железы, заболевания половой и сердечно-сосудистой системы, онкозаболевания. Ставлю на первое место в «рейтинге», потому что у женщин, сталкивающихся с проблемой раннего климакса, как раз и диагностируют чаще всего данные заболевания. Сюда же относим операции на женских репродуктивных органах.
Наследственность. Если у матери был ранний климакс, то и дочери стоит насторожиться.
Образ жизни. Здесь все «скучно» и предсказуемо: питайтесь правильно, будьте физически и сексуально активны, следите за весом и режимом, и будет вам счастье. Но только не стоит перегружать себя физическим трудом! «Выработанные» женщины при прочих равных условиях увядают раньше своих ровесниц, занятых интеллектуальным трудом.
Курение. Преждевременная менопауза может возникнуть у женщин, которые злоупотребляют никотином более четырех лет, выкуривая около пачки сигарет в день.
Деторождение. Отсрочить наступление климакса поможет отсутствие абортов, что обеспечить в современных условиях легко, а также рождение более трех или четырех детей, что сложнее. Но факт есть факт.
Психологическое состояние. Частые стрессы, нервное напряжение негативным образом сказываются на женском организме, и на этой сфере в частности. В группу риска возникновения раннего климакса женщину могут «отправить» даже эмоциональные потрясения, пережитые в детстве.
Географический фактор. Южанкам в этом плане повезло больше, чем жительницам северных широт, ведь большое количество солнечных дней в году в месте проживания способствует более позднему прекращению менструаций.
Низкокалорийные диеты. Существенную роль играет рацион питания в юном и подростковом периодах. В 20 лет девушка морит себя голодом, чтобы достигнуть желаемых параметров модели из «Инстаграм», в 35 эта же девушка с ужасом обнаружит признаки пременопаузы. А что, если она при этом не успела родить детей?
Считается, что нормальное наступление климакса – в возрасте от 45 до 55 лет. В более молодом возрасте данное явление рассматривается как ранняя менопауза. Определяют эту патологию гормональные нарушения, вызывающие изменения в нормальной функциональной деятельности яичников. В этом случае менопауза проходит с многочисленными осложнениями, появляется риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза. Вот почему еще так важно, чтобы все происходило в свое время.
Сорок три года – неужели старость для женщины? Светлана приехала ко мне издалека с ворохом проблем в области гинекологии и не только. Мастопатия, дисфункция щитовидной железы, инсулинорезистентность, лишний вес, превращающий, в общем-то, молодую по сегодняшним меркам женщину в «тетеньку». Есть уже повзрослевшие дети, есть любимый муж – казалось бы, живи да радуйся. Но нет – яичники в предклимаксном состоянии и низкое либидо не дают этого делать. К тому же Свету очень расстраивает лишний вес, заставляет стесняться своего тела, что желания секса, понятно, не добавляет. Уж как я не люблю гормональную заместительную терапию, но здесь отменять КОК нельзя – ходим буквально по лезвию ножа, уберем искусственную поддержку – штопором войдем в климакс. Плюс при таком раскладе высок риск развития и эндометриоза, об этом говорят «узлы» в молочных железах, ведь механизм их возникновения одинаков – это все делает еда, наши любимые инсулин и глюкоза. Необходимо любыми путями сохранить гормональную молодость организма, и прием КОК мы пока оставляем – другое дело, что к выбору таблеток придется подойти более тщательно. А вот популярный препарат метформина назначать не буду – к счастью, не настолько тяжелый случай нарушения углеводного обмена. Правильные КОК + диета + добавки + нутрицевтики – сахар – пищевой «мусор» = здоровье и молодость.
Согласно классификации ВОЗ существуют следующие виды менопаузы.
– Натуральная (физиологическая) менопауза.
– Искусственно вызванная менопауза (после удаления матки, химиотерапии, радиационного облучения).
– Преждевременная менопауза (до 40 лет).
– Преждевременная недостаточность яичников (преждевременное старение яичников).
Первые признаки менопаузы в норме проявляются в возрасте около 40 лет:
• проблемы со сном;
• отечность, замедление обменных процессов;
• отсутствие овуляции;
• нерегулярная менструация;
• ощущения жара, сменяющиеся ощущением холода;
• появление лишнего веса «на ровном месте»;
• быстрая и резкая смена настроения от плюса к минусу;
• потеря концентрации внимания и памяти.
Что происходит в это время на гормональном и физиологическом уровне?Перечислим:
• яйцеклетки созревают все реже;
• симптомы ПМС становятся более выраженными;
• бессонница, прерывистый сон;
• возникают симптомы гормонального сбоя – созревание фибром груди и матки, снижение либидо, набор веса в районе талии, развитие остеопороза, дисплазии шейки матки и т. д.;
• депрессия;
• уровень прогестерона падает, уровень эстрогенов колеблется, стремится к доминированию.
Чем опасен ранний климакс для женщины
Понятно, что ранний климакс для женщины – штука малоприятная. Вместе с единственным «бонусом» – отсутствием необходимости ежемесячно переживать менструальные кровотечения и все эти «белое не носить, обтягивающее не надевать» – дамы получают кучу отрицательных эффектов для своего здоровья. Ведь многочисленные изменения, которые происходят в организме в этот период, вызываются остановкой производства половых гормонов, в первую очередь эстрогенов. Женщина более не способна зачать ребенка, а процессы естественного старения ускоряются, что сказывается на здоровье неустойчивостью артериального давления, учащенным сердцебиением, головокружениями и тахикардией, на психике – «бабушачьей» брюзгливостью и обидчивостью, снижением интереса к жизни, и на красоте.
Лишь в каждом десятом случае физиологическая менопауза наступает без нарушений менструального цикла, и здесь дело опять же в гормонах, точнее, в одном из них. Знакомьтесь: 17-бета-эстрадиол, один из важных факторов в выполнении женским организмом репродуктивной функции. Этот гормон преимущественно синтезируется в яичниках, в процессе старения которых его выработка уменьшается. С окончательным же прекращением менструаций концентрация 17-бета-эстрадиола резко падает, что приводит к повышению уровня фолликулостимулирующего гормона. В менопаузе организм пытается компенсировать нехватку 17-бета-эстрадиола из-за ухода яичников «на пенсию» большей выработкой этого гормона в надпочечниках, они вообще в этот период работают чуть ли не в 20 раз активней, чем яичники, производя практически все женские половые гормоны. Именно значительное понижение уровня эстрогенов является ключевым моментом менопаузы и обусловливает появление множества ее неприятных симптомов.
Думаю, уже понятно, что с ранним климаксом надо бороться, принимать все профилактические меры и бить тревогу при появлении первых же симптомов. Обращайтесь к профильным специалистам, чтобы поддержать свой организм, ведь одно цепляется за другое. Чувствуете, что стало скакать давление? Бегом к кардиологу, наладите давление – появятся силы и возможность для физической активности. Будет в жизни «физкультпривет» – будет и хорошее настроение, устойчивость к стрессам. Перестанете переживать из-за всего подряд – так вообще кучу здоровья себе сэкономите. В общем, вектор движения, думаю, понятен. Гинеколог, эндокринолог, диетолог, маммолог и ортопед тоже теперь ваши друзья навсегда.
Как бороться с симптомами пременопаузы?
• Контролировать уровень стресса и кортизола (подробнее об этом см. главу про кортизол в первом «Вальсе гормонов»).
• Употреблять минимум 500 г овощей в сутки.
• Употреблять пищу, богатую витамином С, для естественного увеличения уровня прогестерона (или принимать витамин в виде добавки).
• Сократить потребление кофеина (чай / кофе).
• Употреблять мелатонин – это, на мой взгляд, главная антиэйдж добавка (при отсутствии противопоказаний).
• Контролировать свои гормоны.
• Следить за уровнем микро- и макроэлементов.
• Употреблять адаптогены (см. главу 21).
• Употреблять большое количество растительных жиров (70 % всех жиров в сутки).
• Исключить из рациона сахар, в том числе скрытый.
• Жить по циркадным ритмам (отбой в 22:30–23:00 и подъем в 7:00).
Менопауза. Как пережить?
Менопауза – новый этап в жизни женщины, он длится в течение 12 месяцев после последнего цикла и знаменует окончательное завершение менструации с невозможностью дальнейшей беременности.
Симптомы этого состояния хорошо знакомы каждой, кому пришлось с ним столкнуться:
• скачки настроения;
• приливы;
• ночная потливость;
• бессонница;
• подавленное состояние и набор веса в области талии;
• уровень эстрогена низок, а прогестерона – очень низок, что отражается в рассеянности и легкой возбудимости.
Одна из самых часто встречающихся проблем, связанных с приближением и установлением менопаузы, – приливы, от которых страдают две женщины из трех. Несмотря на то что само по себе явление старо как мир, до сих пор механизм возникновения приливов до конца не раскрыт. Зато доподлинно установлено, что в зоне риска находятся женщины, ведущие малоподвижный образ жизни, обладающие лишним весом (часто между этими характеристиками можно с уверенностью поставить знак равенства), а также дамы, любящие посмолить папиросу. Интересно, что ряд исследований позволяет предположить, что проблема приливов не только и не столько физиологическая, сколько психологическая. Но, как бы то ни было, эффективность применения заместительной гормональной терапии – применения эстрогена в комбинации с прогестероном или без него – никто не отменял.
Еще одна неприятность, которая подстерегает женщин из-за понижения уровня эстрогенов и о которой мало говорят вслух, – сухость влагалища, или, говоря медицинским языком, атрофия слизистой влагалища. Но и это тоже норма, ведь в процесс старения вовлечены многие структурные части урогенитальной системы. Слизистая оболочка влагалища бледнеет, утончается, сглаживается, теряет свою эластичность, чаще подвергается инфекции, что может сопровождаться ощущениями сухости, жжением, болью, из-за чего женщины часто отказываются от половых контактов. На самом деле очень зря, ведь именно регулярный секс – лучшая профилактика этого состояния.
К счастью, есть способы, которые помогут облегчить переход в менопаузу. Для начала, конечно, стоит повторить прописные истины: следите за своим рационом питания и образом жизни. Поскольку в этот момент кардинально меняется гормональный фон, вполне можно ждать проблем с лишним весом, даже если меню останется прежним. Именно поэтому нужно уделить особенное внимание сбалансированности питания. На вашем столе должны присутствовать зерновые, овощи и фрукты, дикая рыба и мясо птицы, яйца и орехи. Так, бразильские орехи полностью закроют суточную потребность организма в селене, который необходим для здоровья щитовидной железы. Пять-шесть штук в день достаточно. Богатые медью устрицы помогут повысить уровень тиреоидных гормонов и тестостерона. Как альтернативу предлагаю богатые цинком и железом орехи кешью. Количество животных жиров, насыщенных жиров растительного происхождения, соли стоит сократить. Вовсе же отказаться я настойчиво рекомендую от рафинированных сахаров, об их вреде написала даже отдельную главу (см. главу 28). Никому они не нужны, ни маленьким детям, ни взрослым тетям.
И конечно, не стоит забывать о второй составляющей успеха – это полноценный сон, для которого с особой тщательностью должны быть созданы все условия. В спальне важно обеспечить постоянный приток свежего воздуха, а постельное белье лучше выбирать из натурального хлопка. Уснуть быстрее и спать крепче помогут вечерние прогулки, хотя бы 5000 шагов должны стать вашей минимальной нормой. Главное здесь регулярность. Хорошо помогает расслабиться и отключиться от дневных забот дыхательная гимнастика, заключающаяся в глубоком дыхании замедленного темпа, с краткой задержкой воздуха на выдохе и вдохе. Ну и конечно, этот период жизни категорически не должен сопровождаться курением и алкоголем.
В период менопаузы для здоровья женщины особое значение приобретают некоторые витамины и нутрицевтики.
• B12 для сосудов и нервов.
• B6 для гемоглобина.
• Витамин D и кальций для укрепления костной системы и профилактики остеопороза.
• Витамин E для смягчения приливов и перепадов настроения.
• Магний для снижения усталости, уровня стресса и минимизирования ощущения приливов.
• Мака перуанская поможет победить бессонницу, депрессию, улучшить память и концентрацию, добавить энергии и сделать приливы менее заметными, нормализовать вес и укрепить кости.
• Травяной чай из Пуэрарии лопастной – традиционный рецепт китайской народной медицины, этот напиток предназначен для облегчения менопаузы.
• Красный женьшень также уменьшает приливы и усталость, плюс борется с плохим сном и подавленным настроением.
«Доктор, я готова пол целовать здесь, если вы мне поможете!» – сквозь рыдания проговорила высокая грузная женщина. Ее и без того не радужная картина жизни приобрела уж совсем пугающие оттенки именно в период пременопаузы. Уже два десятка лет Татьяна при росте 178 см весит 143 кг. Но если в 40 организм хоть как-то справлялся с нечеловеческими нагрузками, то уже в 50, когда начался климакс, здоровье пошло вразнос. Женщина неоднократно попадала в больницу по самым разным поводам, а в диспетчерской «скорой помощи» ее стали узнавать по голосу. Пыталась ли решить возникшие проблемы эта, в общем-то, сильная, умная женщина? Конечно да, она даже решилась лечь под нож хирурга, чтобы «ушить» желудок (кстати, по опыту моих других пациентов делать этого не рекомендую – когда проблема в голове, толку не будет, и даже уменьшенный желудок можно «научить» есть сколько хочется). Ходила по эндокринологам и диетологам, голодала, срывалась, опять голодала. «Мне все время хочется что-то жевать, хлеба, сладкого, опять хлеба – я не могу себя контролировать», – говорит Татьяна. Достает из стильной сумки кружевной платок, чтобы вытереть глаза, вроде успокаивается, но опять срывается на рыдания. Для ее тяжелого психологического состояния это норма. Очень боюсь, что от переживаний у нее опять подпрыгнет давление. Конечно, при всей моей нелюбви к назначению лекарств без этого в данном случае не обойтись. Но лечить мы будем в первую очередь голову – только сняв психологическое напряжение, можно будет двигаться дальше.
Менопауза – тот самый случай, когда ради своего же блага можно деликатно вмешаться в работу организма, применяя биоидентичные гормоны. Несмотря на максимально приближенную к натуральной формулу, они подходят далеко не всем, поэтому начинать терапию нужно с минимальных доз, тщательно отслеживая свое состояние. Однако попробуйте сначала сбалансировать свой «вальс гормонов» естественным путем.
В период менопаузы и постменопаузы женский организм меняется кардинальным образом, но это нормальное явление, и нужно воспринимать происходящее как естественный ход вещей. Разумеется, очень важно вовремя отличить нормальные физиологические процессы от развития патологий, и в этом вам поможет регулярное наблюдение у специалистов, а также информация, которую я изложила в данной главе.