[11].
• Мочевыводящие пути: инфекция мочевыводящих путей, раздражение уретрального отверстия, травма уретры.
Не нужно осматривать ребенка самостоятельно. Доверьте это специалистам.
Вы вряд ли четко сможете определить локализацию кровотечения, но легко травмируете психику ребенка.
Врач на приеме может взять мазки на скрытые инфекции (см. главу «Самые частые ИППП») и предложить сдать анализы крови.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
Гинекологи обязаны исключить беременность в первую очередь. По осмотру нельзя сделать вывод, живет девушка половой жизнью или нет, а внематочная беременность – жизнеугрожающее состояние. Врачи позволяют себе не доверять словам пациенток и всегда перестраховываться.
Если врач назначил данное исследование, это вовсе не говорит о том, что ваш ребенок непременно живет половой жизнью.
Клинический анализ крови, ферритин
Позволяют оценить запас железа в организме и понять, влияют ли менструальные кровотечения на данные показатели.
Пролактин
Здесь врач смотрит, не повышен ли уровень этого гормона. Сдавать анализ на пролактин можно в любой день менструального цикла, но это крайне капризный анализ.
Чтобы результаты были корректными, нужно соблюдать определенные правила:
• Сдавать натощак через 3 часа после пробуждения.
• Накануне исключить физические и психоэмоциональные нагрузки, алкоголь, сексуальное возбуждение и контакты, в том числе мастурбацию.
• Утром можно пить воду, чистить зубы, но стоит воздержаться от чая, кофе и других напитков, содержащих кофеин.
Интерпретировать показатели пролактина тоже нужно очень аккуратно: учитывать, когда и как сдавали, в какой лаборатории, не было ли приема каких-либо лекарств и многие другие факторы. Не стоит бросаться принимать препараты при незначительных отклонениях, важно сначала во всем разобраться с врачом.
Тиреотропный гормон (ТТГ)
ТТГ – гормон передней доли гипофиза, регулирующий работу щитовидной железы. Смотрим его, чтобы исключить сниженную или повышенную функцию этого органа.
Общий тестостерон и глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ)
Оценка гиперандрогении, повышенного уровня мужских половых гормонов. Могут быть маркером СПКЯ, например.
17-ОН-прогестерон
Стероидный гормон надпочечников, который тоже способен оказывать андрогенное действие. Маркер врожденной гиперплазии коры надпочечников. Сдается один раз в жизни, так как данное заболевание генетическое и проявляется с рождения.
Нельзя назначать прием препаратов до того, как не будут выяснены причины аномальных маточных кровотечений.
Легкие ановуляторные кровотечения (выделения вне менструация при нарушениях цикла), которые не влияют на качество жизни девушки, не вызывают дефицит железа и понижение гемоглобина, можно просто наблюдать. Девочка должна вести менструальный календарь, чтобы следить за регулярностью и длительностью менструации, а также контролировать показатели запасов железа с помощью гемоглобина и ферритина каждые полгода.
Какие препараты может предложить гинеколог?
Транексамовая кислота в адекватных дозах снижает кровопотерю на 40–60 %.
КОК снижают кровопотерю на 40–50 %, а препараты с эстрадиолом валериатом и диеногестом сокращают кровопотерю на 88 %. При наличии противопоказаний к приему КОК врач может назначить прогестиновые контрацептивы.
Внутриматочная система с левоноргестрелом[12] («Мирена», «Кайлина») сокращает кровопотерю более чем на 90 %. Использование внутриматочной системы безопасно и для нерожавших девушек.
Препараты железа для коррекции анемии при необходимости.
При обильных кровотечениях первой линией терапии идет медикаментозный (гормональный или негормональный) способ остановки кровотечения, к хирургическому методу (кюретаж полости матки, гистероскопия) прибегают в крайнем случае, когда иная терапия неэффективна.
Какие препараты не должны рекомендоваться:
• Этамзилат (дицинон), менадион (викасол) не рекомендованы в виду их низкой эффективности.
• Отвар крапивы, пастушьей сумки, экстракт водяного перца и прочие фитопрепараты.
• НПВС снижают кровопотерю на 30 % у взрослых женщин, однако у подростков могут усиливать кровотечение из-за нарушений свертываемости крови.
Миф № 1: «Обильные менструации – это нормально, это говорит о здоровье!»
Обильные менструации мешают социальной жизни девушки, приводят к тревожности, страху «протечь», могут провоцировать проблемы со здоровьем (латентный дефицит железа, анемия). Из-за железодефицитной анемии, в свою очередь, может страдать иммунитет, развиваться депрессия, снижаться работоспособность.
Миф № 2: «После начала половой жизни/после родов менструации станут менее обильными».
Шансы, что менструации нормализуются с возрастом или после родов, конечно, есть, но… Девочке плохо сейчас. Вашему ребенку нужна помощь сейчас, и есть эффективные способы облегчить ее состояние, а не ждать пять – десять – пятнадцать лет, пока само не станет лучше, если вообще станет.
Девушки и женщины приспосабливаются к обильным выделениям разными путями: носят по две-три прокладки, вставляют сразу по нескольку тампонов или используют одновременно разные средства гигиены. Но даже если нет протечек, обильность кровопотери это не отменяет.
ЕСЛИ ВЫ ЗАМЕЧАЕТЕ, ЧТО ДЕВОЧКА ИСПОЛЬЗУЕТ СРАЗУ НЕСКОЛЬКО СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ, ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ-ГИНЕКОЛОГУ!
Глава 9Редкие и нерегулярные менструации
Редкие и нерегулярные менструации можно разделить на олиго- и аменорею.
АМЕНОРЕЯ
Отсутствие менструаций. Бывает первичной, если менструации у девушки не начались к 15 годам, или вторичной, если менструации отсутствуют у ранее менструировавшей женщины в течение шести месяцев при нерегулярном цикле и трех месяцев при регулярном.
ОЛИГОМЕНОРЕЯ
Редкие менструации (менее 9 менструаций в год).
Когда стоит подумать о первичной аменорее?
• Девочке 15 лет, есть вторичные половые признаки, а менархе не наступает.
• Девочке 13 лет, нет вторичных половых признаков, менструаций нет.
Первичная аменорея обычно является результатом генетической или анатомической аномалии.
Чаще всего причинами первичной аменореи могут быть:
• Изменения состава хромосом: дисгенезия гонад, включая синдром Шерешевского – Тернера – 43 %. Это редкая врожденная патология развития репродуктивной системы, при которой у девочки отсутствуют функциональные яичники.
• Врожденное отсутствие влагалища/матки —15 %;
• СПКЯ – 7 % (см. главу «Синдром поликистозных яичников»).
• Потеря веса, нервная анорексия – 2 %.
Примерно в 15 % случаев в развитии первичной аменореи играют роль физиологические факторы:
• Конституциональная задержка полового созревания. Причина этого состояния неизвестна. У девочек встречается гораздо реже, чем у мальчиков. Данный диагноз нельзя поставить, пока не исключены другие причины.
• Хронические системные заболевания, например, декомпенсированный сахарный диабет, онкология, целиакия[13], воспалительные заболевания кишечника и прочее.
• Менее распространенные этиологии (≤1 % каждая) включают неперфорированную девственную плеву, синдром полной нечувствительности к андрогенам, гиперпролактинемию[14] и пролактиному[15], другие опухоли гипофиза, врожденную гиперплазию надпочечников, нарушение функции щитовидной железы.
Нарушения менструального цикла могут быть результатом патологий, поражающих гипоталамус, гипофиз, яичники, матку, шейку матки или влагалище. Причины олиго- и вторичной аменореи схожи:
• СПКЯ;
• нарушение функции щитовидной железы;
• наличие системных заболеваний: неконтролируемого сахарного диабета 1 и 2 типа, онкологических заболеваний, воспалительных заболеваний кишечника и т. д.;
• повышение уровня пролактина;
• функциональная гипоталамическая аменорея – аменорея «стресса», диагноз исключения (см. главу «Функциональная гипоталамическая аменорея»).
• прием препаратов, содержащих мужские половые гормоны (андрогены), заболевания, вызывающие повышенный уровень мужских половых гормонов (редко);
• внутриматочные спайки (синдром Ашермана). У подростков практически не встречаются, чаще появляются после внутриматочных вмешательств.
Как всегда, в первую очередь гинеколог исключает беременность. Анализ крови на ХГЧ – святое дело.
Визуальный осмотр позволяет исключить неперфорированную девственную плеву (когда кровь не может выйти наружу и скапливается во влагалище), отсутствие влагалища (синдром Рокитанского).
УЗИ органов малого таза. Оценка анатомии матки и яичников. Также врач может предложить провести пробы с препаратами прогестерона и эстрогена, чтобы понять, могут ли у девочки идти менструации, есть ли матка. УЗИ – более быстрый и простой способ получить полную картину, поэтому стоит обсудить с врачом, почему выбор сделан именно в пользу пробы.
Гормональное обследование
ФСГ, ЛГ, эстрадиол – исключение функциональной гипоталамической аменореи, преждевременной недостаточности яичников.
ТТГ – проверка функции щитовидной железы.
Пролактин