Вагинальное кольцо
Гибкое силиконовое кольцо, которое вводится в верхнюю часть влагалища. Кольцо носят в течение 21 дня, а затем снимают на 7 дней.
Во время перерыва идет кровотечение отмены, а на 8-й день ставится новое кольцо вне зависимости от наличия или отсутствия кровянистых выделений.
Плюсы
+ При последовательном и правильном использовании гормональные контрацептивы имеют высокую эффективность.
+ Есть дополнительные «бонусы»: лечение дисменореи, уменьшение объема менструальной кровопотери, улучшение состояния при акне, снижение риска некоторых видов рака: колоректального (рака толстого кишечника), яичников, эндометрия.
+ Фертильность восстанавливается сразу после отмены препарата.
Минусы
– Не защищают от ИППП.
– Начало любой гормональной контрацепции возможно только после менархе.
– Необходим контроль за приемом препаратов: таблетки принимают примерно в одно и тоже время, вовремя менять пластырь, кольцо.
– Препараты должны назначаться врачом, так как есть противопоказания.
– При приеме необходимо регулярно посещать врача-гинеколога, не реже 1 раза в год.
– Есть лекарственное взаимодействие с другими препаратами, которые могут уменьшать эффективность гормональных средств (например, ампициллин, доксициклин, кларитромицин, ламотриджин и т. д.). Важно предупредить врача обо всех принимаемых препаратах до начала гормональной контрацепции.
Миф: «КОК могут назначить только после полного обследования».
Реальность. Перед приемом КОК девочкам с нормальным менструальным циклом не требуется дополнительное обследование, кроме заполнения анкеты и измерения артериального давления. Дополнительное обследование требуется, если выявляются какие-либо отклонения: головные боли, которые могут быть расценены как мигрени, семейный анамнез тромбозов и т. д.
Без дополнительного обследования нельзя применять КГК с целью нормализовать месячные при нерегулярном менструальном цикле.
Абсолютные противопоказания к приему КОК:
• гипертония, нарушения мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, инсульт, осложненные пороки сердца;
• мигрень с аурой;
• поражения и тяжелые заболевания печени, включая доброкачественные новообразования, панкреатит;
• тяжелая или острая почечная недостаточность;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• выявленные гормонозависимые злокачественные опухоли или подозрение на них;
• кровотечение из влагалища неясного генеза;
• беременность или подозрение на нее;
• период грудного вскармливания[16];
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в состав препарата входит лактозы моногидрат) – при решении вопроса о приеме таблеток. Пластырь или кольцо не влияют на непереносимость лактозы.
Побочные эффекты
В основном девушки и женщины, начинающие прием КГК, отмечают чувствительность и болезненность молочных желез, тошноту и вздутие живота. Обычно эти симптомы проходят в течение первых 3 месяцев приема. У некоторых пациенток первое время также наблюдаются кровянистые выделения между менструациями. Как только организм адаптируется к КГК, цикл стабилизируется. Нет никаких доказательств того, что гормональные контрацептивы вызывают увеличение веса.
Применение КГК связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Риск ВТЭ зависит от дозы эстрогена и таких факторов, как возраст, ожирение и курение. В то время как относительный риск увеличивается, абсолютный риск все еще остается низким для большинства женщин и не перевешивает многочисленные преимущества гормонального метода контрацепции[17]. К слову, риски ВТЭ во время беременности и после родов в три раза выше, чем при приеме КГК.
Миф. На фоне КОК надо регулярно сдавать коагулограмму, чтобы понять, есть риск тромбоза или нет.
Реальность. Коагулограмма не показывает риски тромбоза, они определяются только с помощью данных анкетирования и опроса. Сдавать коагулограмму до приема или во время приема КОК именно с целью планового обследования не нужно.
Рекомендации
Обязательно ознакомьтесь с инструкцией к препарату. Обратите внимание на раздел, где подробно описан алгоритм на случай, если девочка пропустит таблетку, забудет вовремя приклеить пластырь или поставить кольцо. Безусловно, лучше проконтролировать подростка в этом вопросе.
Приступить к гормональной контрацепции можно непосредственно в день обращения к врачу или в первый день следующей менструации.
Начало приема КОК во время или сразу после следующей менструации помогает убедиться, что девушка не беременна. Однако не всегда стоит ждать начала менструации. Подросток может начать прием КОК в любой день цикла, так как в случае отсрочки принятия таблетки подросток рискует не начать прием препарата, и за это время может наступить беременность или девочка просто забудет о том, что нужно принимать таблетки.
С какими сложностями сталкивается девушка во время приема КОК?
• Ежедневный прием таблеток примерно в одно и то же время.
• Необходимость своевременно начинать новую упаковку.
• Использование «резервного» метода контрацепции в случае пропуска нескольких таблеток.
Как помочь подростку в соблюдении режима приема КОК?
• Совместить прием препарата с каким-либо ежедневным ритуалом: завтраком/ужином, чисткой зубов, подготовкой ко сну.
• Держать упаковку с таблетками на видном месте.
• Отвечать девочке на возникающие вопросы или обращаться за разъяснениями к врачу.
• Поставить ежедневное напоминание в телефоне о необходимости принять таблетку.
• Покупать сразу нескольких упаковок КОК.
Как помочь подростку своевременно менять пластырь/вагинальное кольцо?
• Наклеить стикер с датой смены пластыря на зеркало в ванной.
• Поставить напоминание на компьютере или в мобильном телефоне, отметить день в настенном календаре.
• Покупать заранее сразу несколько упаковок пластыря, чтобы они всегда были под рукой.
Препараты, в составе которых присутствует только синтетический прогестерон – прогестин. Они представлены в форме таблеток, подкожных имплантов, инъекций и левоноргестрел-содержащих ВМС – о них мы говорили в разделе внутриматочной контрацепции.
Мини-пили
В РФ представлены таблетки с дезогестрелом («Чарозетта», «Лактинет» и др.). Каждая упаковка содержит 28 активных таблеток, которые принимаются ежедневно примерно в одно и то же время. В отличие от КОК, перерыв в приеме препарата делать не нужно: как только закончилась одна упаковка, следует сразу начинать новую. Противозачаточный механизм мини-пили в некоторых отношениях аналогичен механизму КОК.
Поскольку необходимо строгое соблюдение режима приема таблеток (окно приема составляет 3 часа, а не 12, как у КОК), частота неудач может быть значительно выше, чем у других гормональных методов контрацепции (КОК, ВМС, контрацептивные импланты и инъекции).
В начале приема также могут наблюдаться продолжительные мажущие выделения, что зачастую негативно воспринимается пациентками.
Несмотря на перечисленные неудобства, мини-пили могут прекрасно подойти тем, кому противопоказаны КОК или другие средства гормональной контрацепции.
Противозачаточный имплант
Подкожный гормональный контрацептив длительного действия. Представляет собой гибкий силиконовый стержень длиной около 4 см, содержащий одну из разновидностей синтетического прогестерона – этоногестрел.
Имплант вводится под кожу плеча не ведущей руки (например, в левую для правшей) под местной анестезией. Процедура неприятна, но не болезненна.
После установки несколько дней нужно будет носить давящую повязку. Небольшая гематома на месте введения импланта рассасывается через несколько дней.
Устанавливается имплант на 3 года.
Импланты очень эффективны, при типичном и идеальном использовании частота наступления беременности составляет менее 1 %.
Импланты идеально подходят подросткам, предпочитающим метод, не требующий регулярного соблюдения приема, и желающим иметь более длительный срок защиты.
Распространенной причиной прекращения лечения являются длительные мажущие выделения и нерегулярные менструации. Эти побочные эффекты характерны для всех чисто прогестиновых контрацептивов.
После установки не в 1-й день менструального цикла требуется пользоваться дополнительными средствами контрацепции в течение недели.
Контрацептивные инъекции
В Российской Федерации контрацептивные инъекции представлены одним препаратом – «Депо-Провера» – депо-форма медроксипрогестерона-ацетата (ДМПА).
В инструкции к этому препарату не прописано показание «контрацепция», поэтому применение, в том числе у подростков, может быть ограничено. В других странах гормональные инъекции разрешены для подростков.
При правильном использовании они эффективны более чем на 99 %.
Депо-форма предполагает, что гормон прогестаген, введенный в организм в виде инъекции, медленно и постоянно высвобождается в кровь, предотвращая выход яйцеклетки (овуляцию). Он также сгущает цервикальную слизь и затрудняет продвижение сперматозоидов через шейку матки, истончает эндометрий, поэтому оплодотворенная яйцеклетка с меньшей вероятностью имплантируется.
Контрацептивный эффект длится около 12 недель в зависимости от препарата. Повторную инъекцию необходимо сделать до того, как этот срок истечет. На него не влияют другие лекарства. Побочные эффекты могут включать увеличение веса, головные боли, перепады настроения, болезненность молочных желез.
Месячные могут стать более нерегулярными, обильными, короткими, легкими или вообще прекратиться. Может пройти до 1 года, прежде чем фертильность восстановится.