Candida.
Эти грибки – представители нормальной микрофлоры ротовой полости, влагалища и толстой кишки большинства людей. Обычно Candida не доставляет человеку никаких неудобств. Однако при изменениях среды желудочно-кишечного тракта и влагалища (которые могут быть связаны с приемом лекарств, травмами или стрессом для иммунной системы) грибок может размножиться и вызывать следующие симптомы:
• зуд, болезненность или раздражение в области вульвы и преддверия влагалища;
• боль при мочеиспускании;
• боль при половом акте;
• покраснение и отек тканей вульвы и влагалища;
• белые комковатые (творожистые) или водянистые выделения из влагалища.
Что способствует развитию кандидоза?
Антибактериальные препараты
Большинство антибиотиков убивают широкий спектр бактерий, в том числе и представителей здоровой микрофлоры влагалища, защищающих организм от чрезмерного роста грибков.
Гормональные контрацептивы
Риск дрожжевых инфекций может быть выше у женщин, использующих средства контрацепции, содержащие эстроген.
Высокий уровень эстрогенов способствует адгезии (способности прикрепляться) грибов к слизистой оболочке влагалища.
Противозачаточные средства
Вагинальные губки, диафрагмы и внутриматочные спирали (ВМС) могут увеличить риск грибковых инфекций. Спермициды обычно не приводят к развитию кандидоза, хотя у некоторых женщин они вызывают раздражение влагалища или вульвы.
Иммунодефицит
Кандидоз чаще встречается у девушек с ослабленной иммунной системой из-за ВИЧ или приема определенных лекарств (стероиды, химиотерапия, препараты после трансплантации органов).
Беременность
Здесь ключевую роль играет изменение гормонального фона, микрофлоры влагалища и снижение иммунитета.
Сахарный диабет
При сахарном диабете рН влагалищного секрета становится более кислым, что способствует чрезмерному росту и размножению Candida.
Диагностика
Как мы выяснили в предыдущей главе, подобные жалобы могут наблюдаться и при других состояниях. На что ориентируется гинеколог:
• При осмотре врач отмечает признаки воспаления и характерные для кандидоза выделения.
• Также врач оценивает кислотность среды влагалища (рН). При кандидозе чаще всего рН влагалища в норме (3,8–4,8).
Первые шаги позволяют лишь предположить заболевание. Диагноз устанавливается при наличии клинических проявлений и обнаружении грибов Candida с помощью лабораторных анализов: микроскопия (мазок на флору) обладает наименьшей чувствительностью (65 %), ПЦР – наибольшей (98 %).
Лечение
При отсутствии жалоб и случайном обнаружении грибов рода Candidaлечение не назначается. Данный микроорганизм вполне мирно сожительствует с другими представителями влагалищной микрофлоры у 20 % женщин.
Не начинайте лечение самостоятельно, без визита к врачу и обследования.
Согласно данным одного исследования, только 11 % женщин смогли сами диагностировать инфекцию; женщины с предшествующей дрожжевой инфекцией были лишь немного более точными – 35 %.Самолечение может обернуться пустой тратой времени и средств, а в худшем случае – усугублением симптомов.
Терапия вульвовагинального кандидоза включает в себя либо прием таблетированных препаратов, либо использование вагинальных кремов и свечей. Одновременное применение и тех и других средств не требуется.
Флуконазол
Флуконазол обладает высокой активностью против грибков рода Candida. Большинству женщин достаточно однократного приема 150 мг флуконазола, но пациенткам с более сложными инфекциями (например, с сопутствующими заболеваниями, рецидивирующим кандидозом) может потребоваться 3 дозы с интервалом в 72 часа. Побочные эффекты флуконазола легкие и нечастые, могут включать расстройство желудка, головную боль и сыпь. Флуконазол взаимодействует с рядом лекарств, поэтому стоит предупредить врача о препаратах, которые вы принимаете и внимательно прочесть инструкцию (раздел «Лекарственное взаимодействие»). Флуконазол не рекомендуется применять во время беременности из-за потенциального риска для плода.
Вагинальные кремы или свечи
Одинаково эффективны одно-, трех- и семидневные курсы. Продолжительность лечения зависит от степени тяжести инфекции. Препаратов, влияющих на грибки рода Candida, множество. Обычно начинают с группы азолов – например, клотримазола. При их неэффективности врач назначает дообследование на другие виды грибов (Candida non-albicans) и меняет группу препаратов.
Чаще всего кандидоз проходит в течение нескольких дней после начала лечения. Если облегчение не наступает, следует обратиться к врачу, чтобы скорректировать терапию и уточнить диагноз.
При частоте кандидоза более 3 эпизодов в год должен решиться вопрос о длительном противорецидивном лечении: приеме флуконазола еженедельно в течение 6 месяцев.
Бактериальный вагиноз (БВ) – это состояние, обусловленное нарушением баланса (дисбиозом) между здоровой и условно-патогенной микрофлорой влагалища. Полезных бактерий (лактобацилл) становится меньше, а вредных – больше.
Пациентки с классическими симптомами БВ часто описывают жидкие желтовато-серые выделения из влагалища с неприятным «рыбным запахом». Может присутствовать жжение или зуд. Некоторые отмечают, что запах более заметен после полового акта, а также во время и сразу после менструации. Однако в 50–70 % БВ протекает бессимптомно. Признаки воспаления обычно не характерны для проявлений БВ.
БВ еще не считается ИППП, но чаще встречается у женщин, имеющих несколько половых партнеров, и подростков, не использующих презервативы. К факторам риска также относятся общие секс-игрушки, орально-генитальные контакты, петтинг, спринцевание и курение.
Диагностика
В мировой клинической практике диагноз БВ выставляется на основании критериев Амселя. Должно быть выявлено не менее 3 признаков:
• однородные густые беловато-серые выделения из влагалища;
• pH влагалищных выделений > 4,5;
• «рыбный» запах выделений при добавлении нескольких капель 10-процентного раствора гидроксида калия (КОН);
• наличие «ключевых» клеток[18] в микроскопии влагалищного мазка.
Однако в РФ данные критерии не получили широкого распространения из-за недостатка технических средств: в кабинете у гинеколога редко можно встретить микроскоп и раствор КОН.
В основном предварительный диагноз ставится на основании рН-метрии отделяемого влагалища и клинической картины. Подтверждается специальными тестовыми панелями «Флороценоз» или «Фемофлор». Также пациенткам с БВ предлагается пройти тестирование на ИППП.
Для лечения БВ в большинстве случаев (кроме, пожалуй, первого триместра беременности) используют такие антибактериальные препараты, как метронидазол и клиндамицин. Они доступны в пероральной и вагинальной формах. Пероральные таблетки могут быть более удобными в использовании, но вызывают больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
На рынке сейчас представлены и другие препараты – секнидазол и тинидазол. По своей эффективности они не отличаются от метронидазола или клиндамицина, но могут стоить дороже.
Рецидив БВ
Рецидив БВ – нередкое явление. Среди пациенток, у которых наблюдалось улучшение после первоначального лечения БВ, каждая третья столкнется с рецидивом в течение трех месяцев, а более чем у половины симптомы повторятся на протяжении года. Причиной может стать как новая инфекция, так и обострение старой. К факторам риска также относят раннее прекращение терапии, неправильное применение медикаментов, недостаток лактобацилл.
При рецидиве не стоит повторять прежний курс терапии. Следует обратиться к врачу, чтобы уточнить диагноз и исключить другие инфекции.
Пациентов с подтвержденным рецидивом БВ повторно лечат антибактериальными препаратами. Антибиотик может быть тем же, что и при первоначальном лечении, или иметь иную лекарственную форму (например, вагинальные средства вместо таблеток). Иногда повторная терапия имеет бо́льшую продолжительность. Она включает в себя завершение курса антибиотиков, а затем использование геля с метронидазолом интравагинально два раза в неделю в течение четырех – шести месяцев.
При неэффективности метронидазола также назначают вагинальное введение капсул с борной кислотой. В РФ они не зарегистрированы, но гинеколог может выписать рецепт и препарат изготовят в аптеке.
Как можно снизить риски рецидива?
• Завершить весь курс лечения БВ, даже если симптомы исчезнут после нескольких доз.
• Использовать презервативы правильно и последовательно при всех видах сексуальной активности.
• Не спринцеваться. Доказанных преимуществ спринцевания нет. В норме влагалище способно само поддерживать здоровый баланс бактерий. Спринцевание может привести к дисбиозу и попаданию условно-патогенных бактерий в верхние отделы половых путей (матку и фаллопиевы трубы).
Острое воспалительное заболевание слизистой влагалища, вызванное аэробными бактериями (для их жизнедеятельности нужен кислород): стафилококками, стрептококками, энтерококками и кишечной палочкой.
Диагностика
При АВ наблюдаются характерные признаки воспаления: обильные желтоватые выделения, покраснение и отек слизистой, зуд и жжение во влагалище, боль при половых контактах, раздражение вульвы. Уровень рН влагалищного отделяемого при аэробном вагините больше 4,5.
При наличии симптомов вагинита стоит также исключить ИППП, включая сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.
Микроскопическое исследование мазка из влагалища, окрашенного по Граму, – наиболее быстрый метод диагностики вагинитов, но наименее чувствительный.