тречаются крайне редко (< 1 %).
Криоконсервация эмбрионов
Хорошо зарекомендовавшая себя методика, которая уже несколько десятилетий используется при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Применима только для женщин, имеющих полового партнера, готового участвовать в процедуре, или для тех, кто согласен на оплодотворение яйцеклетки донорской спермой.
Важно помнить, что перенос эмбриона может быть проведен только с согласия обоих родителей. Если один из партнеров против, то воспользоваться эмбрионами будет невозможно.
Криоконсервация ооцитов
Эффективное средство сохранения фертильности для пациенток, у которых нет партнера-мужчины или которые не хотят создавать эмбрионы.
КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТКИ
Комбинированная криоконсервация ооцитов и эмбрионов
Пациент может решить в будущем, использовать ли существующие эмбрионы или создавать новые.
Часть шестаяГинекологические заболевания
Для того, чтобы вам было проще ориентироваться в мире медицинской терминологии, мы рассмотрим наиболее типичные гинекологические заболевания, с которыми сталкиваются девушки-подростки.
Глава 1Аномалии развития матки и влагалища
Врожденные аномалии полости матки – это изменения расположения, формы, размеров, симметрии и пропорций органа, обусловленное нарушениями в период эмбрионального развития. Они могут приводить к тазовой боли, обильным менструациям с первых циклов, привычному невынашиванию беременности и преждевременным родам. Данные аномалии встречаются примерно у 5,5 % девушек, 8 % пациенток с бесплодием, 12,3 % у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и 24,5 % у пациенток с невынашиванием беременности и бесплодием. Некоторые отклонения в анатомическом строении матки можно заподозрить при осмотре на гинекологическом кресле, например, продольную перегородку влагалища, полное удвоение полового аппарата и полную перегородку.
Некоторые изменения диагностируют при осмотре, но в основном отклонения можно выявить только во время визуализации.
Как правило, пациентки с врожденными пороками развития матки и влагалища не предъявляют жалоб. Однако в отдельных случаях у девушек наблюдаются следующие симптомы:
• Боль, аномальное вагинальное кровотечение и/или инфекция.
• Пациентки с обструктивными аномалиями развития мюллерова протока[20] могут предъявлять жалобы на циклическую или хроническую тазовую боль, начинающуюся с менархе. Полная обструкция мюллерова протока приводит к аменорее, частичная – к скудным менструациям. Например, девушки с атрезией матки или влагалища (аномальное строение, при котором происходит заращение или непроходимость этих органов).
• У пациенток с продольной перегородкой влагалища могут возникать вагинальные кровотечения, несмотря на использование тампона: им необходимо два тампона, по одному на каждое влагалище. Они также могут жаловаться на боли во время секса.
• Пациентки с полным отсутствием матки и влагалища (аплазия) также могут жаловаться на отсутствие менструации. У девушек с аплазией матки и/или влагалища обязательно проводится исследование на кариотипирование, чтобы провести дифференциальный диагноз между синдромом Ракитанского – Кюстнера – Майера (при этом у девочки обычный женский кариотип), синдромом нечувствительности к андрогенам и врожденной дисгинезией гонад (в таком случае у девушки может быть мужской кариотип).
Диагностика
Двумерное (2D) ультразвуковое исследование (обычное ультразвуковое исследование) является первоначальным предпочтительным методом визуализации, поскольку оно доступно, неинвазивно и дает информацию о других органах – яичниках и почках. Также по результатам 2D УЗИ можно определиться с последующим методом визуализации.
При возможности лучше сразу выполнить ультразвуковое исследование с трехмерной (3D) реконструкцией изображений полости матки, так как оно предоставляет более подробную информацию и чаще всего его оказывается достаточно для постановки окончательного диагноза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняется при отсутствии возможности пройти 3D УЗИ или недостаточной информативности предыдущих методов.
Пациентам со сложными аномалиями развития половой системы могут назначить вагиноскопию, лапароскопию или гистероскопию.
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ МАТКИ
Седловидная матка
Дно матки деформировано и имеет небольшое углубление по центру. Седловидная матка сейчас считается вариантом нормы и не требует никаких вмешательств.
Матка с перегородкой
Наиболее распространенная аномалия в строении матки (35–90 % всех выявленных пороков развития половых органов). Полость матки разделена надвое соединительнотканной продольной перегородкой. Толщина и состав перегородки могут варьироваться.
Внутриматочная перегородка чаще связана с неблагоприятным исходом беременности, чем другие аномалии матки. Гистероскопическая резекция перегородки (хирургическое рассечение) может улучшить исход беременности. У пациенток без симптомов, без привычного невынашивания и бесплодия никакие вмешательства не требуются.
Однорогая матка
Редкая патология, при которой матка представляет собой «половину» (один рог) от здорового органа. Одна часть матки дорастает до нормального размера, имеет фаллопиеву трубу и шейку матки, в то время как другая (рудиментарный рог) остается недоразвитой или полностью отсутствует.
У большинства женщин рудиментарный рог никак себя не проявляет. Некоторые содержат функциональный, но не обязательно нормальный эндометрий, который циклически отторгается. Если рудиментарный рог не сообщается с другой маткой или шейкой матки, у пациентки могут развиться циклические или хронические тазовые боли, что потребует хирургического удаления закупоренного рога. У женщин и девушек с однорогой маткой повышен риск эндометриоза, преждевременных родов и тазового предлежания плода во время беременности.
Двурогая матка
В зависимости от степени сращения, разделение рогов матки может быть полным, частичным или минимальным. У 36 % пациенток с двурогой маткой были отмечены самопроизвольные выкидыши, у 21 % – преждевременные роды. Из-за связи между двурогой маткой и укорочением шейки матки (ИЦН[21]) во время беременности необходим контроль за ее длиной.
Удвоение матки
Удвоение, как правило, ограничивается маткой и шейкой матки, однако встречается и удвоение влагалища, вульвы, мочевого пузыря, уретры и ануса. Такие нарушения возникают в результате неполного слияния мюллеровых протоков в период внутриутробного развития.
Примерно у 60 % девушек с удвоением матки присутствуют также аномалии развития почек, поэтому требуется дополнительное обследование. Перегородка во влагалище встречается в 75 % случаев и может вызывать трудности при половом акте или вагинальных родах. Если девушка испытывает дискомфорт, перегородку можно удалить хирургическим путем.
Глава 2Новообразования и кисты яичников
Простые и сложные кисты яичников нередко встречаются у подростков после менархе. Большинство из них представляют собой фолликулярные (функциональные) кисты – доброкачественные образования, а именно не прошедший через стадию овуляции и не лопнувший доминантный фолликул. Диаметр зрелого фолликула в среднем достигает 2–3 см.
КИСТА ЯИЧНИКА
Также у подростков могут развиваться кисты желтого тела в результате скопления в нем жидкости. Такие образования могут достигать 5–12 см в диаметре, особенно при кровотечении в желтое тело.
Диагностика
Кисты яичников у подростков могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно или вызывать следующие жалобы:
• Боль в животе. Наиболее распространенный симптом новообразований яичников/придатков, возникающий у 45–80 % девочек подросткового возраста.
• Острая боль в животе может свидетельствовать о перекруте или разрыве яичника с кровотечением и требует незамедлительной госпитализации и хирургического лечения.
• Пальпируемое образование в брюшной полости или малом тазу.
• Симптомы, связанные со сдавлением других органов, особенно при больших объемах: тошнота, рвота, переполнение живота, запор, чувство давления в нижней части живота, учащенное мочеиспускание или его задержка.
• Вздутие или увеличение размеров живота.
• Преждевременное половое созревание (центральное или периферическое).
• Нарушения менструального цикла (задержка менструации, аномальное маточное кровотечение).
При подозрении на образования яичников или маточных труб девочку должен осмотреть гинеколог. Как и всегда, врач обязан исключить беременность с помощью анализа крови на ХГЧ. Далее обязательна визуализация образования с помощью УЗИ.
Необходимо определить, является ли это образование кистой яичника, и провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
• Обструктивные аномалии половых органов (например, неперфорированная девственная плева, агенезия нижней части влагалища, несообщающийся рог матки). Врожденным порокам развития половых органов часто сопутствуют аменорея и циклические боли внизу живота.
• Заболевания маточных труб (например, паратрубная киста, киста широкой связки, внематочная беременность, гидросальпинкс[22], пиосальпинкс[23]).
• Образования матки (например, аденомиома, лейомиома).
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, аппендикулярный абсцесс).