• Дермоидные кисты[24], серозные или муцинозные цистаденомы[25], эндометриомы, злокачественные опухоли яичников (редко встречаются у подростков).
Образования яичников должны быть описаны по классификации O-RADS, которая помогает медикам всего мира говорить на одном языке:
Показания для оперативного лечения:
Риски по данным УЗИ или МРТ O-RADS 3 и выше.
Образование сохраняется в течение ≥ 3 месяцев.
Киста увеличивается в размерах.
Размер ≥ 6 см в диаметре является относительным показанием к цистэктомии (удаление кисты).
Бессимптомные простые кисты размером от 6 до 12 см могут рассасываться спонтанно, поэтому в каждом случае необходимо отталкиваться от наличия или отсутствия симптомов и их выраженности.
Пункция кисты не является хирургическим лечением и не рекомендована для выполнения.
Аспирационная биопсия содержимого опухоли малоинформативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников не превышает 25 % и категорически не рекомендована при ультразвуковых признаках злокачественной или пограничной опухоли яичников: это может ухудшить течение заболевания и уменьшить шанс на выживаемость.
Большинство фолликулярных кист, обнаруживаемых при рутинном обследовании у подростков, рассасываются спонтанно в течение двух – восьми недель. На УЗИ могут наблюдаться бессимптомные простые кисты < 6 см в диаметре.
КОК в таком случае назначают не с целью «лечения» или «уменьшения кисты», а для адекватной ультразвуковой оценки: они блокируют овуляцию и через 2 месяца наблюдения у медицинских работников не будет сложности понять: это остается та же киста яичника или она рассосалась, а на ее месте возникла новая.
Для подростков с кистами желтого тела, не страдающих от боли или внутрибрюшинного кровотечения, предлагают наблюдение в течение трех месяцев. Большинство бессимптомных кист желтого тела самостоятельно рассасываются за этот период. Иногда девочке могут рекомендовать прием КОК с целью контрацепции и профилактики образования новых функциональных кист. КОК не уменьшают размеры уже имеющейся кисты.
Глава 3Эндометриоз
Эндометриоз – одно из самых часто встречаемых заболеваний женской репродуктивной системы. Это заболевание, при котором ткань, сходная по своей структуре и функциям с эндометрием, разрастается за пределами полости матки.
Большинство подростков с болезненными менструациями чаще всего страдают от первичной дисменореи и хорошо реагируют на терапию НПВС или гормональную терапию. При наличии симптомов, указывающих на вторичную дисменорею, либо неэффективности гормональной терапии и НПВС требуется дальнейшее обследование.
Если девушка испытывает боль в течение 3–6 месяцев, следует провести комплексную оценку хронической тазовой боли для выявления ее причины и подбора терапии. Несвоевременное или неадекватное лечение болевых расстройств может привести к:
• непреходящей хронической тазовой боли;
• тяжелой дисменорее, нарушающей социальную жизнь;
• снижению фертильности (эндометриоз негативно влияет на качество и количество яйцеклеток);
• ухудшению качества жизни.
Распространенность эндометриоза среди населения в целом неизвестна. Оценки варьируются в зависимости от изучаемой популяции (симптоматическая или бессимптомная) и метода диагностики (клиническая или хирургическая). Заболевание было зарегистрировано у 25–38 % подростков с хронической тазовой болью и у 64 % подростков с хронической тазовой болью, которым была выполнена лапароскопия. По разным данным, частота лапароскопически подтвержденного эндометриоза среди подростков, страдающих дисменореей и хронической тазовой болью, не контролируемой КОК и НПВС, составляет от 35 до 70 %.
Боль не нужно терпеть. Поверьте своему ребенку, что ему не помогают гормональные средства, НПВС и другие способы обезболивания. Не стоит бросать на этом лечение, махнув на болезнь рукой: «После родов пройдет». Если это говорит врач, то ищите другого специалиста. Не останавливайтесь, пока не найдете способ облегчить дискомфорт и повысить качество жизни девушки. К сожалению, иногда не получается убрать болевой синдром полностью.
Как же действовать в таком случае?
1. Обратиться к гинекологу. В ходе осмотра врач может установить или заподозрить причину вторичной дисменореи: эндометриоз, аномалии развития половых путей, увеличенную или неправильную форму матки, рыхлость или выделения из шейки матки (воспалительное заболевание органов малого таза), новообразования в тазу (киста яичников), вагинизм или другие расстройства тазового дна. Если во время менструации у девочки появляются другие симптомы, например, боли в области плечевого сустава, важно также сказать о них врачу.
2. УЗИ органов малого таза. При исследовании через живот может быть снижена визуализация. Трансвагинальное и трансректальное (через прямую кишку) исследование более приоритетно. Важно подготовить девочку к исследованию, рассказав ей о процедуре.
3. При необходимости гинеколог назначает МРТ органов малого таза для оценки некоторых аномалий полости матки и проявлений эндометриоза. Нужно обсудить с лечащим врачом, где лучше пройти данное исследование. К сожалению, не все МРТ-диагносты владеют навыками оценки эндометриоидных включений. Но даже при нормальных результатах МРТ и УЗИ органов малого таза или физикального обследования возможность эндометриоза не исключают полностью.
4. При отсутствии видимых причин и сохраняющейся хронической тазовой боли, тяжелой дисменореи, которая не купируется медикаментозными средствами, показана диагностическая лапароскопия. Эндометриоидные поражения у взрослых и подростков сильно различаются, поэтому при подозрении на эндометриоз лучше, чтобы операцию проводил опытный в этом вопросе хирург.
5. При обнаружении эндометриоза у подростков стоит обсудить с врачом оценку овариального резерва и своевременно обсудить сохранение фертильности.
Учитывая сложность диагностики эндометриоза, девочке может быть предложено несколько вариантов терапии.
• Если болевой синдром у девушки не купируется с помощью циклического приема КОК (с перерывом на кровотечение отмены), врач может предложить перейти на другой режим приема препарата, который полностью заблокирует менструальные кровотечения отмены на несколько месяцев (прием препарата «без пустышек»). Это безопасно для репродуктивной функции девушки в будущем. Как правило, в таких случаях рекомендуется комбинация КОК и НПВС.
• Если на фоне непрерывного приема КОК нет улучшения или имеются противопоказания к их приему, пациентке могут назначить чисто прогестиновые препараты, содержащие диеногест, в длительном режиме или внутриматочную ЛНГ-высвобождающую ВМС.
• Лапароскопия. Преимущества лапароскопии включают подтверждение наличия или отсутствия эндометриоза или других причин хронических болей, таких как спаечная болезнь. Лапароскопия позволяет обнаружить и удалить спайки, эндометриоидные кисты яичников и очаги эндометриоза в маточных трубах и близлежащих органах (кишечнике, мочевом пузыре, аппендиксе).
К сожалению, нет средства, которое бы раз и навсегда излечивало эндометриоз. Это хроническое заболевание, которое имеет свойство прогрессировать при отсутствии лечения. Поэтому даже после оперативного лечения необходимо проведение терапии, которая будет подавлять эндометриоз. Препараты должны приниматься до того, как девочка захочет стать матерью, в самое ближайшее время.
К таким препаратам относятся:
• КОК в непрерывном режиме;
• чисто прогестиновый препарат (в РФ Диеногест 2 мг);
• ЛНГ-ВМС (Мирена).
Все эти методы доказали свою эффективность. Полезно попробовать различные типы гормональной терапии, пока не будет подобран наиболее подходящий.
Если ничего из вышеперечисленного не помогло и боль остается, девушке может быть предложен шестимесячный курс агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) совместно с небольшой дозой эстрогена. Эти препараты погружают девушку в искусственный климакс и помогают справляться с разрастанием эндометриоза. Перед началом повторного лечения агонистом ГнРГ или если терапия назначается на срок более шести месяцев, необходимо провести базовую оценку плотности костной ткани. В течение длительной терапии этот показатель следует проверять каждые два года.
Кроме вышеизложенных методов, подросткам с эндометриозом и хронической тазовой болью рекомендуется пройти полноценную реабилитацию тазового дна, проконсультироваться с психологом, а также узнать об иных (в том числе альтернативных) способах справляться с болью.
Глава 4Предменструальный синдром (ПМС)
Девушки редко жалуются на ПМС, так как в нашем обществе о таком не принято говорить всерьез. Согласитесь, шуток про то, что у всех женщин непременно возникает ПМС перед месячными, из-за чего они становятся неадекватными, бесчисленное количество. Подобные стереотипы и заблуждения не столь безобидны, как кажется на первый взгляд. На самом деле, если образ жизни девушки зависит от фазы менструального цикла и она вынуждена под него подстраиваться, это говорит о снижении качества жизни. И это можно исправить.
ПМС представляет собой циклический симптомокомлекс, возникающий за несколько дней до менструации. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – тяжелая форма ПМС. Общие симптомы включают гнев, раздражительность, депрессию и внутреннее напряжение, которые достаточно сильны, чтобы мешать повседневной деятельности.
ПМС легкой степени – весьма распространенное явление: им страдают до 75 % женщин с регулярными менструальными циклами, в то время как ПМДР затрагивает только от 3 до 8 % женщин. С этим состоянием может столкнуться абсо