Развитию гломерулонефрита способствует также переохлаждение организма во влажной среде. Некоторым детям достаточно выпить стакан холодной воды, чтобы активизировать стрептококковую инфекцию.
Существуют и неинфекционный гломерулонефрит, вызванный укусами некоторыми насекомыми, змеями, применением лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов). Это, по-видимому, связано с избыточной аллергизацией детского организма. Толчком к развитию гломерулонефрита могут быть плановые прививки. В настоящее время обсуждается вопрос о генетической предрасположенности определенной категории детей к этому заболеванию.
Вторичный гломерулонефрит нередко развивается под действием инфекционного фактора, чаще бактериального или вирусного генеза, на фоне системных заболеваний (системной красной волчанки, склеродермии) или злокачественных новообразований.
Клинические проявления
Острый гломерулонефрит начинается внезапно. Первая стадия заболевания – олигоанурическая – характеризуется резким уменьшением количества выделяемой мочи, однако относительная плотность ее держится на высоких цифрах. Моча содержит высокую концентрацию белка. Отмечается умеренная протеинурия, сохраняющаяся в течении 2–3 недель. Ребенок отекает. Сначала выявляется пастозность тканей нижних конечностей, затем отеки прогрессируют, достигают паховой складки и могут распространиться на переднюю брюшную стенку. Отеки у полных детей определяются очень трудно и долгое время могут быть не распознаны. У грудных детей типичным местом локализации отеков являются поясница и крестец. Развиваются общие симптомы интоксикации: слабость, познабливание, снижение аппетита, тошнота, рвота.
Во второй, полиурической, стадии увеличивается диурез, но относительная плотность мочи снижается. Она приобретает цвет «мясных помоев» за счет макрогематурии – выделения большого количества эритроцитов с мочой. При микрогематурии, когда эритроциты в моче определяются только под микроскопом, ее цвет не изменяется. Артериальное давление увеличивается на 10–40 мм рт. ст. выше возрастной нормы. Артериальная гипертензия держится недолго, примерно через 2–3 недели от начала заболевания она бесследно исчезает.
При остром гломерулонефрите поражаются не только почки, но и сердечно-сосудистая, нервная и пищеварительная системы.
Классическая триада признаков острого гломерулонефрита – это отеки, артериальная гипертензия и мочевой синдром, характеризующийся изменениями состава мочи.
Хронический гломерулонефрит
1. Нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется массивной протеинурией. Вследствие этого в плазме крови наблюдается резкое снижение содержания альбуминов и падает онкотическое давление, удерживающее воду в кровяном русле. Жидкая часть крови ввиду низкого онкотического давления устремляется в ткани, возникают массивные тканевые и полостные отеки. Потеря жидкости кровяным руслом влечет за собой сгущение крови и повышение ее свертываемости. Кроме того, развивается гиперлипидемия – повышение уровня липидов в крови. Происходит это в основном за счет холестерина. Больным этой формой гломерулонефрита свойственно изменение внешнего вида. За счет массивных отеков их кожные покровы становятся бледными и холодными на ощупь, лицо приобретает лунообразный вид, глазные щели узкие. Детей мучают жажда и сухость во рту.
Если жидкость скапливается в плевральной полости, то беспокоят кашель и одышка. За счет скопления жидкости в брюшной полости увеличивается живот.
Прогноз при данной форме благоприятный.
2. Гематурическая форма заболевания характеризуется макро-, реже – микрогематурией, умеренной протеинурией. Отеки невыраженные и нестойкие. Общее состояние детей не нарушается, отмечается анемия легкой или средней степени тяжести.
Вариантом гематурической формы гломерулонефрита является болезнь Верже. Это заболевание встречается у детей любого возраста, причем мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.
3. Гипертоническая форма гломерулонефрита характеризуется преобладанием в клинической картине проявлений артериальной гипертензии и скудными изменениями мочевого осадка. Артериальное давление, как правило, повышается не более, чем на 10–40 мм рт. ст. от возрастной нормы.
4. Латентная форма характеризуется отсутствием клинических проявлений и изменением мочевого осадка (умеренной протеинурией, микрогематурией). Данная форма заболевания, как правило, диагностируется при плановых медицинских осмотрах или при обследовании по поводу другого заболевания. Оно имеет длительное течение (до 10 лет) и практически не приводит к хронической почечной недостаточности.
5. Смешанная форма – наиболее тяжелая по течению и неблагоприятная по прогнозу. В основном она встречается у детей старшего возраста. Характеризуется острым нефротическим синдромом, внезапной гематурией и проявлениями, характерными для гипертонической формы. При этом артериальная гипертензия имеет злокачественное течение и плохо корригируется антигипертензивными препаратами. Прогноз неблагоприятный, быстро развивается хроническая почечная недостаточность.
Диагностика
1. Диагноз ставится на основании жалоб, клинической картины, данных обследования.
3. Исследование крови: общий и биохимический анализы.
4. Исследование мочи: общий анализ, пробы Нечипоренко, Зимницкого, посев мочи на стерильность.
5. Ультразвуковое исследование почек.
6. Пункционная биопсия почек.
7. Исследование глазного дна.
8. Электрокардиография.
Уход
1. На весь острый период заболевания (до 4–6 недель) необходим строгий постельный режим.
2. Рекомендуется фруктово-сахарная диета: 10 г сахара и 50 г фруктов на каждый килограмм массы тела ежедневно. Через 4–5 дней такой диеты в рацион вводят овощи и мучные изделия. Белок ограничивается только в первые дни заболевания, затем ребенок должен получать его суточную возрастную норму, в том числе животные белки (творог, мясо).
3. Ограничение жидкости при отеках с учетом диуреза. Допускается употребление поваренной соли в количестве не более 1 г в сутки.
Лечение
1. В остром периоде назначается антибактериальная терапия препаратами, чувствительными к стрептококку (пенициллины полусинтетические и природные, защищенные пенициллины). Курс лечения – до 2 недель.
2. Показаны глюкокортикостероиды. Преднизолон назначается длительно (на 4–8 недель) с последующей постепенной его отменой.
3. В случае отсутствия положительного эффекта от гормональной терапии в течение 8 недель назначают цитостатические препараты.
4. При смешанной форме хронического гломерулонефрита сразу прибегают к комбинированной терапии: глюкокортикостероиды + цитостатики + антиагреганты + антикоагулянты.
5. При значительном поражении клубочков почек проводят плазмаферез с пульс-терапией метилпреднизолоном или циклофосфамидом.
6. Мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид) показаны при массивных отеках.
7. При массивной протеинурии необходимо восполнение белкового дефицита – внутривенно вливают альбумин.
8. Антигипертензивная терапия проводится при повышении артериального давления. Чаще используют препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Пульс-терапия – это метод лечения, основанный на создании в кратчайшее время высоких концентраций препарата в крови с целью быстрого наступления лечебного эффекта. Достигается это путем внутривенного введения препарата в высоких дозах.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это комплекс симптомов, развивающийся в случае, если большая часть нефронов почек уничтожена в результате прогрессирования основного заболевания. Это необратимое патологическое состояние, при котором почки утрачивают способность обеспечения постоянства химического состава внутренней среды организма.
Классификация
Хроническая почечная недостаточность в зависимости от функции почек подразделяется следующим образом:
I стадия – компенсации (значительных изменений в организме не происходит, функция почек сохранена на 50–80 %);
II стадия – субкомпенсации (частичная компенсация работы почек, наблюдаются значительные изменения, функция почек сохранена на 30–50 %);
III стадия – декомпенсации (выявляются обменные нарушения, функция почек сохраняется в пределах 30 %);
IV стадия – терминальная (развивается недостаточность многих органов и систем, функция почек сохранена не более чем на 5 %).
Этиология
Причины ХПН, связанные с заболеваниями почек: нарушения мочеоттока из них, гломерулонефрит, врожденные аномалии почек (поликистоз, гипоплазия, врожденный нефрит), другие заболевания.
Факторами возникновения ХПН часто выступают и внепочечные проблемы. Например, болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет), системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания крови). Экзогенными причинами являются ионизирующее излучение, интоксикации солями тяжелых металлов, алкоголем, анальгетиками, нефротоксичными антибиотиками.
Клинические проявления
Компенсированная стадия ХПН клинически себя никак не проявляет. Заподозрить наличие ХПН можно на основании данных лабораторного обследования. Поэтому все дети с хроническими заболеваниями почек должны периодически обследоваться у нефролога.
В субкомпенсированой стадии ХПН, как правило, родители начинают замечать, что ребенок вял, быстро утомляется, плохо ест, у него появляется неприятный запах изо рта. Дети начинают отставать в росте от своих сверстников, терять вес. Кожные покровы у них бледные, сухие и дряблые, мышечный тонус снижен, может возникать тремор пальцев рук и кистей. Ребенок жалуется на нарастающие боли в костях и суставах. Появляются немотивированные подъемы температуры тела. Ночной диурез начинает преобладать над дневным, увеличивается суточный диурез.