Формы трубно-перитонеального бесплодия можно разделить на следующие подвиды: трубное бесплодие, перитонеальное бесплодие и функциональная патология маточных труб.
Трубное бесплодие развивается в результате функциональной или органической непроходимости маточных труб. Бывают также случаи, когда у женщины маточные трубы отсутствуют вовсе. Органическое трубное бесплодие характеризуется нарушением целостности или изменением структуры маточных труб. Признаками непроходимости труб являются спайки или сращения, перекруты, сдавления труб матки, в том числе и какими-либо объемными образованиями (кистами или опухолями).
При функциональной патологии маточных труб часто происходит нарушение работы мышечного слоя. За счет чего в маточных трубах может наблюдаться гипертонус – повышенный тонус или гипотонус – пониженный тонус.
Все это приводит к тому, что яйцеклетка не может нормально двигаться по маточной трубе, не может быть оплодотворена и беременность не наступает.
Причины органического трубного бесплодия такие же, как и причины развития спаечного процесса – это в первую очередь воспалительные заболевания, а также последствия операций на женской половой системе. Например, удаление миом или резекция яичников. Инфекции, передаваемые половым путем, такие как гонорея, хламидиоз, герпес – это именно те инфекции, которые могут себя никак не проявлять, однако разрушающее воздействие на маточные трубы они, безусловно, оказывают.
Очень часто трубно-перитонеальному бесплодию предшествуют воспалительные процессы или травматические осложнения после медицинских абортов, а также осложнения в послеродовом периоде. Также нередко причиной трубно-перитонеального бесплодия становится эндометриоз. Особенно такая его форма, как наружный генитальный эндометриоз.
Этот вид бесплодия также могут провоцировать длительные стрессы, нарушение гормонального фона, например, при гиперандрогении, а также дезорганизация работы свертывающей системы крови.
Чтобы поставить диагноз «трубно-перитонеальное бесплодие», врачу акушеру-гинекологу нужно учитывать следующие факторы – перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, перенесенные в прошлом операции на органах малого таза, пороки развития, которые имелись в брюшной полости. Например, у пациенток с удвоением почки могут быть и нарушения в развитии половых органов.
Непроходимость маточных труб может быть полной, когда непроходимы обе трубы, и частичной – одна труба полностью или частично проходима (в этом случае шансы на зачатие есть, но также велика вероятность и внематочной беременности).
Наиболее информативным методом диагностики трубно-перитонеального бесплодия является лапароскопия. Это небольшая операция под общим наркозом. На животе делаются несколько небольших надрезов, через которые в брюшную полость вводятся крошечная камера и инструменты, и доктор может оценить состояние органов и даже сделать операцию, не делая больших разрезов.
Сегодня это достаточно рутинная процедура, которая имеет минимальный процент осложнений. Тем не менее для проведения этой операции требуется госпитализация – от одного до нескольких дней.
Перед проведением лапароскопии пациентке за 12 часов не рекомендуется принимать еду и пить какие-либо напитки, поскольку операция проводится под эндотрахеальным наркозом.
Ко мне на прием пришла девушка 28 лет. Беременностей у нее еще не было. После обследования я поставил диагноз: образования обоих яичников, сактосальпинкс (воспаление маточной трубы с серозным содержимым, провоцирующее ее непроходимость). В правом и левом яичниках были эндометриоидные кисты.
Лечение в такой ситуации – только оперативное, медикаменты тут бессильны. Я выполнил безопасную операцию – резекцию яичников в пределах здоровых тканей. Трубу с серозным содержимым в ее просвете с предварительного согласия пациентки пришлось удалить. Но самостоятельная беременность будет возможна: яичники и одна здоровая труба сохранены.
После лапароскопии обязательно назначается физиотерапия, направленная на усиление кровотока и снятие гипоксии в маточных трубах, а также антибактериальная терапия на 5–7 дней. В течение месяца после процедуры не рекомендуется заниматься сексом, чтобы исключить возможность инфицирования.
Но бывают ситуации, когда лечение бессильно. Например, в случае хронического воспалительного процесса в трубах лапароскопия может быть неэффективной. Поэтому считается, что целесообразно ее проводить один раз, а при неэффективности рекомендуется обратиться к ЭКО.
Еще один метод диагностики пациенток с бесплодием неясной причины был разработан в 1997 году двумя группами гинекологов из Бельгии и Франции. Он носит название трансвагинальная гидролапароскопия (ТГЛ) или фертилоскопия. Данный метод исследования дает достоверную информацию о состоянии маточных труб, яичников, спаечном процессе в малом тазу и патологии полости матки. При помощи фертилоскопии можно также выполнить биопсию эндометрия, провести гистероскопию и диагностическое выскабливание.
Это нетравматичный и очень информативный метод исследования. Проводится он через влагалище и включает в себя три этапа: гистероскопия – осмотр полости матки, гидроперитонеум – заполнение полости малого таза жидкой средой, хромосальпингоскопия – проверка проходимости маточных труб с использованием контрастного вещества.
NB! Фертилоскопию нет смысла проводить женщинам, у которых причина бесплодия установлена.
Противопоказаниями к использованию фертилоскопии являются острые воспалительные заболевания (ОРЗ, герпес), наличие воспаления наружных половых органов, вторая фаза менструального цикла (за 1–3 дня до и во время менструации), задержка менструации, подозрение на эктопическую (внематочную) беременность, обструкция позадиматочного пространства за счет миомы матки, а также эндометриоз ректовагинальной перегородки и подозрение на наличие выраженного экстрагенитального эндометриоза, в том числе после ранее перенесенных операций.
В отличие от хирургической лапароскопии, которая делается только под общим наркозом, фертилоскопию можно провести под местной анестезией. Вся процедура, в результате которой не остается послеоперационных рубцов, занимает примерно 15–20 минут. После нее пациентке достаточно провести в стационаре 2–3 часа.
Но, к сожалению, для фертилоскопии требуется наличие серьезного дорогостоящего оборудования и, конечно же, обученного персонала, поэтому эта прекрасная процедура проводится пока что в небольшом количестве клиник.
ГСГ
Расскажу также об одном устаревшем и болезненном методе диагностики, которые все еще практикуют некоторые врачи – о гистеросальпингографии (ГСГ). Суть обследования состоит в том, что полость матки и маточных труб заполняется контрастным веществом, которое вводится с помощью катетера через влагалище. Затем, используя методы рентгена или УЗИ, врач изучает состояние органов (контрастное вещество позволяет выявить различные образования, спайки, воспаления и т. д.), а также фиксирует, выходит ли контраст через маточные трубы в брюшную полость. Если это происходит, состояние маточных труб в норме, их проходимость не нарушена.
В качестве контрастного вещества применяют йодосодержащие препараты, они обжигают органы, это доставляет боль и может повредить реснички в слизистой оболочке маточных труб и привести к их повреждению, даже если до этого трубы были в норме. Так что если вам предлагают такое исследование, я советовал бы отказаться от него и найти врача, который сделает лапароскопию.
Метод лечения непроходимости маточных труб зависит от уровня поражения маточной трубы и от наличия или отсутствия спаечного процесса в малом тазу.
Это тончайшая работа, и мастерство хирурга имеет огромное значение. Для восстановления маточных труб применяются микрохирургические техники – такие операции выполняются под микроскопом.
В зависимости от того, как именно изменена труба, есть разные техники восстановления проходимости. Фимбриолизис – освобождение фимбрий трубы и сращений. Сальпинголизис – разделение сращений вокруг трубы и ликвидация перегибов и искривлений. Сальпингостоматопластика – создание отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом. Сальпинго-сальпингоанастомоз – удаление части трубы с последующим соединением конец в конец и пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.
NB! Абсолютные противопоказания к микрохирургическим операциям: кровотечения из половых органов, активный воспалительный процесс, недавняя операция на половых органах, туберкулез внутренних половых органов.
Если в течение 6–12 месяцев после операции и физиотерапии беременность не наступает, то можно простимулировать яичники, но лучше обратиться в ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).
Для проведения стимуляции овуляции пациентке необходимо на 2–3-й день менструального цикла прийти на прием, во время которого врач с учетом результатов операции и постоперационной терапии, а также результатов гормонального исследования, подберет препарат и дозировку.
Общая продолжительность лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать один-полтора года. После чего при сохраняющемся бесплодии пациентку необходимо направить на вспомогательные репродуктивные технологии.
Элине, медсестре из нашей клиники, было 36 лет. Последние 14 лет она проходила обследования и лечение от трубного бесплодия, чтобы забеременеть. За эти 14 лет ей сделали лапароскопию, удалили полипы матки, удалили один яичник – все безрезультатно. В конце концов, врачи направили Элину на ЭКО, предупредив, однако, что и этот метод не даст 100 % гарантии в ее случае при ее диагнозе. Элина уже была морально готова к ЭКО, особенно учитывая то, что спермограмма ее мужа также была неидеальной – живых сперматозоидов было крайне мало. Однако она пришла ко мне за вторым врачебным мнением (я, кстати, всегда советую слушать не одного, а двух или даже трех врачей – так картина будет более полной, и вы не примете поспешного и неправильного решения). Я посоветовал провести ей еще одну лапароскопию – для восстановления проходимости ее единственной здоровой трубы. Заодно во время операции были удалены и полипы эндометрия, также присутствовавшие у пациентки. После лапароскопии я назначил Элине гормональные препараты для того, чтобы исключить образование полипов в будущем. Через два месяца, после прохождения курса гормональной терапии, Элина должна была идти в клинику для заключения договора на ЭКО, однако этого делать не пришлось – женщина забеременела естественным путем. Всю беременность ее сопровождал я. И очень рад, что малыш родился здоровым и в срок.