Диффузная форма
Сложность операции в том, что во время операции мы до конца не можем определить границу патологического очага. Поэтому зачастую мы иссекаем миометрий, измененный под действием эндометриоза, захватывая здоровую часть ткани. Это достаточно большая операция, которая делается в основном через разрез на животе и матке.
Узловая форма
Операция по удалению узловой формы носит название миометрэктомия. Она также характеризуется клиновидным сечением узлов с иссечением части здоровой ткани и получением послеоперационного рубца на матке.
В некоторых ситуациях при узловой форме аденомиоза, когда узел аденомиоза растет в полость матки, а женщине важно сохранить матку и возможность забеременеть, я применяю методику гистерорезектоскопии. Эта методика заключается не в тотальном иссечении слизистой – иссекается только участок узла эндометриоза, который деформирует полость. На этот участок производится воздействие высокочастотным электрическим сигналом, а в послеоперационном периоде назначается гормональная терапия.
Есть еще одна интересная эндоскопическая технология, которая применяется при узловой форме внутреннего эндометриоза тела матки, когда часть узлов деформирует полость матки, а часть узлов выходит за пределы контуров матки снаружи и растет в брюшную полость. В этом случае первым этапом операционная бригада при помощи биполярной электрокоагуляции разрушает узлы эндометриоза, воздействуя на их зоны роста, но не убирая целиком.
NB! Биполярная электрокоагуляция – электрохирургия, ток в которой течет только между браншами (секциями) рабочего инструмента.
Второй этап операции заключается в удалении узлов эндометриоза, которые деформируют полость матки. Главное в этом этапе – помнить о том, что в полости матки должен остаться эндометрий. Чем большее количество эндометрия останется, тем ниже риск синдрома Ашермана (внутриматочных спаек) и выше вероятность восстановления эндометрия в том участке, где был иссечен узел аденомиоза. После операции пациенткам также назначается гормональная терапия для нормализации цикла. В зависимости от степени тяжести эндометриоза это могут быть оральные контрацептивы на ранних стадиях, производные гормоны желтого тела (прогестероны) или препараты, которые вызывают искусственную менопаузу – при запущенных стадиях, чтобы предотвратить рецидив заболевания.
NB! Синдром Ашермана – развитие в полости матки спаечных процессов, которые деформируют и сужают ее просвет.
Эндометриома
Об операции по удалению эндометриомы я расскажу через историю моей пациентки. Назовем ее Лариса.
Ларисе было 26 лет, когда она пришла ко мне на прием. Вид ее матки вызывал ужас у врачей акушеров-гинекологов. Действительно, ультразвуковая картинка смотрелась достаточно зловеще: на фоне нормальной матки в мышечной оболочке определялось образование круглой формы. Это и была эндометриома. Я выполнил Ларисе миометрэктомию. Образование было иссечено и отправлено на гистологическое исследование. Операция выполнялась открытым способом, на иссеченный участок мышечной оболочки были наложены мышечно-мышечные и серозно-мышечные швы. Сформировался полноценный рубец. После операции я рекомендовал Ларисе контрацепцию в течение 10 месяцев. После окончания этого срока Лариса забеременела. Я достаточно тщательно наблюдал ее во время беременности. В первую очередь, оценивая состояние рубца. На 38-й неделе беременности Ларисе благополучно была выполнена операция кесарева сечения. У нее родился здоровый ребенок.
Итак, внутренний эндометриоз тела матки у нерожавших женщин представляет достаточно серьезную проблему. Я описал существующие оперативные технологии, которые позволяют решить некоторые вопросы. Естественно, не всегда после наших операций наступает беременность. Нужно учитывать множество факторов, но именно хирургическое лечение в сочетании с гормонами в послеоперационном периоде приводит к максимальной реабилитации пациенток и их подготовке к желанной беременности.
Медикаментозное лечение
Выбор того или иного метода лечения зависит от возраста, статуса фертильности, характера и тяжести симптомов, а также переносимости лечения. Не все пациентки могут переносить жесткое гормональное лечение. У кого-то могут быть проблемы со свертывающей системой крови. Кто-то может страдать от проблем с весом. Также должны учитываться приоритеты самой пациентки, потому что (так бывает!) кто-то сразу заявляет о том, что категорически против гормональной терапии. Однако при любой тактике лечения мы должны придерживаться общего принципа: лечение должно быть максимально бережным для сохранения фертильности. При отсутствии эффекта от лечения, но при желании женщины иметь детей, пациентку нужно своевременно отправить на вспомогательные репродуктивные технологии.
Итак, медикаментозное лечение. Учитывая, что эндометриоз практически всегда сопровождается болевым синдромом, то для его купирования используются нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с оральными контрацептивами. Это первый шаг.
Далее следует назначение препаратов гормонов желтого тела, которые тормозят рост слизистой матки. В последнее время появился препарат, действующее вещество которого называется диеногест. Он активно используется при лечении эндометриоза, и можно сказать, что в настоящее время является золотым стандартом. Плюсом этого препарата можно назвать то, что он в меньшей степени влияет на метаболизм женских половых гормонов эстрогенов в яичниках, а также обладает антиандрогенным действием.
В редких случаях пациенткам с эндометриозом назначаются лекарства, которые тормозят функцию гипофиза, а значит, и выработку ФСГ и ЛГ. Эти препараты называются агонистами гонадолиберинов.
Агонисты гонадолиберинов ни в коем случае нельзя назначать до 18 лет – в тот момент, когда происходит становление менструальной функции. Их назначают после 18 лет, и то при очень тяжелых формах эндометриоза.
Применение этих препаратов всегда должно сопровождаться назначением кальция и витамина D, так как агонисты гонадолиберинов вызывают искусственную менопаузу. А одним из последствий искусственной менопаузы является остеопороз – разрежение костной ткани, что впоследствии может привести к спонтанным переломам костей.
Психологическая помощь
Существует немаленькая группа пациенток, больных эндометриозом, которая в течение нескольких лет страдает сильным болевым синдромом и сосредоточивается только на своих болевых ощущениях, теряя связь с нормальной жизнью. Я глубоко убежден, что здесь не обойтись без таких специалистов, как психотерапевты. Да, в нашей стране не принято ходить к психотерапевту. Но эти подходы нужно менять. И задача врачей акушеров-гинекологов вести таких пациенток совместно с психотерапевтами.
Подведем итог
Эндометриоз сложен в лечении из-за того, что диагноз чаще всего ставится уже на поздних стадиях заболевания. Нередко на ранних стадиях диагностика затруднена. Лечится эндометриоз комплексно – хирургическое лечение заключается в удалении очага или узла заболевания, а гормональная терапия направлена на восстановление менструального цикла и восстановление здорового слоя эндометрия в полости матки. Самое сложное и важное для будущей беременности то, как хирург сформирует шов на стенке матки во время операции. Ведь матка должна не только сохранить эластичность, но и выдержать беременность.
• Для диагностики эндометриоза:
• Делаем УЗИ органов малого таза
• Гистероскопию с биопсией очагов болезни
• МРТ органов малого таза
• Сдаем кровь на белок CA‑125
Глава 10. Образования яичников
Без нормальной работы яичников – зачатие невозможно. Ведь они отвечают не только за овуляцию, но и за выработку гормонов, без которых полноценный менструальный цикл невозможен. Большинство образований яичников требует обязательного удаления, а нередко и гормональной терапии. Но хорошая новость в том, что чаще всего операция может быть выполнена лапароскопически – с небольшими разрезами на животе и быстрой реабилитацией.
Яичники – это гормонозависимые и гормонопродуцирующие органы, которые каждый месяц претерпевают изменения. Бурная жизнь нередко приводит к сбоям в работе и появлению образований на яичниках. Некоторые из них могут исчезать самостоятельно, как функциональные кисты, некоторые нужно оперировать, а какие-то могут оказаться и вовсе злокачественными опухолями. Поэтому так важно делать УЗИ органов малого таза как минимум раз в год! Ну а тем более при планировании беременности, ведь иногда образования на яичниках могут мешать зачатию и нормальной беременности.
Елене было 27 лет, когда она впервые обратилась ко мне. У нее были жалобы на периодические боли и обильные менструации. При осмотре я выявил резкое увеличение правых придатков и предположил наличие образования в яичнике. УЗИ подтвердило: на правом яичнике находилось образование размером до 6 см. Помимо этого в полости матки был обнаружен полип эндометрия до 2 см. Так как у Елены не было детей и она планировала в будущем их иметь, я предложил провести оперативное лечение лапароскопическим доступом с одновременной гистерорезектоскопией для удаления полипа из полости матки максимально бережным способом.
При проведении лапароскопии было обнаружено образование с плотной капсулой. В полости образования содержалась бурая жидкость, а на стенках были видны папиллярные разрастания, которые являются достаточно неблагоприятным признаком и служат основанием для онкологической настороженности. Я принял решение удалить правый яичник и взять биопсию левого яичника. Гистологическое исследование показало, что образование было доброкачественной опухолью яичников. После этого пациентка выпала из моего поля зрения.