Работавшим в госпитале врачам, и в особенности руководству, новшества не понравились. Трудно было смириться с тем, что приехавшая из Лондона леди оказалась гораздо более умелым администратором, чем профессиональные военные врачи. Флоренс упрекали в том, что она своими «бесполезными» действиями мешает нормальной работе госпиталя (представьте себе!), и пытались саботировать ее распоряжения. Но вы понимаете, что у девушки, которая в юности сумела настоять на своем и отправилась за границу изучать сестринское дело, характер был не железный, а просто стальной. Флоренс преодолела все помехи, и к июню 1855 года смертность в госпитале снизилась с 43 до 2 %, то есть в 20 раз!
Из Стамбула Флоренс отправилась в Крым, где тоже «навела шороху» и пополнила свой статистический багаж. Летом 1856 года, после того, как война закончилась, она вернулась в Лондон уже как национальная героиня (такую репутацию ей создали журналисты, которых всегда привлекал образ хрупкой женщины, делавшей большие дела).
Руководство армейской медицинской службы не могло проигнорировать такой вопиющий факт, как двадцатикратное снижение смертности в госпитале в результате мер, принятых Флоренс Найтингейл. Но оно попыталось принизить достижения Флоренс, ссылаясь на то, что снижение смертности могло быть вызвано не наведением порядка, а чем-то иным. Например, хорошей погодой или же тем, что в госпиталь стало поступать больше солдат с легкими ранениями. Последнее объяснение выглядело вполне логичным. Война идет довольно давно, солдаты приобрели опыт, и поэтому тяжелых ранений меньше… Но у Флоренс было мощное оружие против демагогов – статистические данные, собранные в Стамбуле и Крыму. Так, например, она сравнила смертность в стамбульском госпитале со смертностью в крымском походном лазарете, причем период времени взяла один и тот же – начало 1855 года. В действующей армии невозможно было даже представить уровень антисанитарии, подобный стамбульскому. Поэтому из 1000 солдат умирало 27 смертей, в то время как в стамбульском госпитале – 427! 3 % против 43 % – такой была цена антисанитарии.
Не найдя понимания у медицинского начальства, Флоренс решила обратиться к правившей в то время королеве Виктории. Такая возможность у нее была – один из придворных врачей Ее Величества Джеймс Кларк когда-то был семейным врачом Найтингейлов. Он устроил Флоренс аудиенцию у королевы, которой обе стороны остались довольны. Королеву впечатлил отчет, который предъявила ей Флоренс, а той понравилась деловая хватка королевы и ее умение анализировать цифры. После аудиенции Флоренс сказала, что ей хотелось бы видеть такого человека, как королева, в военном министерстве.
Королева поручила военному министру лорду Панмуру создать комиссию для проведения реформ в армейской медицине. Министр встретился с Флоренс, чтобы обсудить детали. На словах он изображал энтузиазм, а на деле всячески затягивал решение вопроса, надеясь, что вскоре о нем все забудут. С точки зрения военного министра ничто в британской армии не нуждалось в реформах, и это подтверждалось тем, что была выиграна Крымская война (хотя тут надо было посмотреть на то, какой ценой она была выиграна, и стоила ли вообще вся эта затея таких потерь).
Весной 1857 года, поняв, что военный министр саботирует распоряжение королевы, Флоренс поставила ему ультиматум: если в течение трех месяцев дело не сдвинется с мертвой точки, она предаст широкой огласке все, с чем ей пришлось столкнуться во время Крымской войны, а также изложит план реформ, которые считает необходимыми. Проще говоря, делаем дело или будет скандал. Министр предпочел скандалу дело, и вскоре Королевская военно-медицинская комиссия была создана. Будучи женщиной, Флоренс не могла стать членом Комиссии, но она принимала активное участие в ее работе и, в частности, добилась создания четырех подкомитетов: по улучшению санитарных условий в военных госпиталях, по ведению статистической отчетности, по созданию школы военной медицины и по реорганизации гарнизонных госпиталей.
Подкомитет по ведению статистической отчетности стал первым в истории официальным признанием важности медицинской статистики, позволяющей четко и достоверно оценивать качество оказываемой помощи. Наличие такого специализированного статистического подкомитета гарантировало своевременную и правильную оценку статистических данных, которые прежде можно было не замечать совсем или же не придавать им большого значения. Кроме того, подкомитет занимался сравнением статистических данных, поступавших от армейских медицинских учреждений со всех концов Британской империи. Согласитесь, что 43 % смертности сами по себе и в сравнении с 3 % в другом аналогичном госпитале выглядят совершенно по-иному. Просто 43 % – это невеселая цифра, которую хочется снизить, а 43 % против 3 % – это сигнал тревоги, требующий немедленного вмешательства.
За первые три года работы Комиссии в результате предложенных ею мер госпитальные потери в британской армии сократились вдвое. Это, конечно, выглядело не так впечатляюще, как снижение в двадцать раз, наблюдавшееся в госпитале в Скутари, но не забывайте, что речь шла о всей британской военной медицине в целом и общее количество спасенных жизней было весьма велико.
Флоренс была недовольна не только положением дел в медицинских учреждениях, но и подготовкой медицинских сестер, которая не соответствовала требованиям времени. В представлении Флоренс сестра была не исполнителем указаний врача, а медицинским работником, способным к самостоятельным действиям, то есть ассистентом, на которого врач мог бы положиться. Флоренс разработала учебную программу для подготовки сестер и основала сестринскую школу, в которой преподавание велось по этой программе (сказав «а», нужно говорить и «б»). Заодно Флоренс, как уже было сказано выше, обосновала необходимость подготовки квалифицированного сестринского персонала. К слову будь сказано, что Флоренс была хорошим методистом. Ее отчеты, доклады и лекции отличала простая и понятная форма подачи материала. Для наглядности она представляла статистические данные не только в виде таблиц, как это было принято, но и в графиках и диаграммах, которые были гораздо нагляднее граф с цифрами. Флоренс создала неизвестный ранее тип круговой диаграммы, который не имел общей окружности – части различались не только по ширине, но и по радиусу.
Флоренс Найтингейл считается основоположницей сестринского дела, но ее реальный вклад в медицину на порядок больше. Она доказала при помощи статистических методов, что хороший уход и хорошие условия пребывания не менее важны, чем правильное лечение, и разработала принципы организации такого ухода. В самом деле, врач может назначить пациенту замечательное во всех смыслах лечение, но, если пациент умрет во время пребывания в стационаре от дизентерии или холеры, этому замечательному лечению будет грош цена. В 1858 году Флоренс опубликовала работу под названием «Заметки о госпиталях», которая начиналась фразой: «Самое первое необходимое требование: госпиталь не должен причинять вреда никому из пациентов».
Крылатым выражением среди британских медиков стала фраза Флоренс Найтингейл: «С таким же успехом можно раз в году выводить на Солсберийскую равнину[61] 1100 мужчин для того, чтобы расстрелять их». Эта фраза была произнесена после того, как Флоренс заметила, что смертность в мирное время среди солдат, расквартированных непосредственно в Британии, равна 2 %, что почти вдвое превышало показатель смертности среди гражданского населения. Заметьте вдобавок, что общий показатель касался всех возрастов, а армейский затрагивал только молодых и здоровых мужчин (старых или серьезно больных в армию не призывают). Флоренс объяснила такую разницу плохими условиями в казармах и рассчитала, что снижение смертности среди солдат до общегражданского уровня позволит ежегодно сохранять 1100 жизней (можете самостоятельно подсчитать, сколько солдат находилось на Альбионе в конце XIX века). С тех пор, когда британские врачи хотят сказать о мерах, которые поспособствуют снижению смертности среди пациентов, они упоминают про расстрел на Солсберийской равнине.
В 1857 году знаменитый английский поэт Генри Уодсворт Лонгфелло написал стихотворение «Санта-Филомена», посвященное Флоренс Найтингейл.
«В этом доме несчастий
Вижу я Леди с лампой,
Которая порхает из комнаты в комнату
Сквозь мерцающий мрак.
И медленно, как в блаженном сне,
Поворачиваются безмолвные страдальцы
Для того, чтобы поцеловать ее тень,
Падающую на темные стены».
ПОСТСКРИПТУМ. Что ж, на этом наш исторический обзор можно закончить. Очень многое из того, о чем хотелось рассказать, осталось «за рамками», но для подробно-обстоятельного знакомства с историей становления научной медицины, венцом которой является медицина доказательная, нужна отдельная книга, возможно, что и двухтомная.
Представление о доказательной медицине и ее методах вы имеете, пора переходить к близкому знакомству. И начнем мы с того, на чем закончили, – со статистики.
Часть втораяДоказательнаяОбщественное устройство и наше место в социуме
Глава одиннадцатаяЕе величество статистика
Статистика – одна из древнейших наук. Из III тысячелетия до нашей эры дошли до нас глиняные таблички Шумерского царства с данными переписи населения и подсчета припасов. В Ветхом Завете (книга «Числа», глава первая) рассказывается о переписи военнообязанных:
«И сказал Господь Моисею в пустыне Синайской, в скинии собрания, в первый день второго месяца, во второй год по выходе их из земли Египетской, говоря: исчислите все общество сынов Израилевых по родам их, по семействам их, по числу имен, всех мужеского пола поголовно: от двадцати лет и выше, всех годных для войны у Израиля, по ополчениям их исчислите их – ты и Аарон; с вами должны быть из каждого колена по одному человеку, который в роде своем есть главный…