Рекомендации могут быть составлены на основе данных, полученных в другой стране и в другое время, что делает их непригодными. И так далее, причин много.
Стоит только вникнуть в суть, как инструмент, на первый взгляд казавшийся таким удобным, оказывается опасным, а то и непригодным для использования. «Вникнуть в суть» – это ключевые слова. Всегда нужно обращать внимание на то, что послужило основой для данных клинических рекомендаций. Если рекомендации основаны на представительных и вызывающих доверие исследованиях (современных систематических обзорах с метаанализами), то ими можно руководствоваться. Если же основа слабая, то рекомендацию лучше проигнорировать. Вопрос всегда ставится ребром и вопрос всегда один: «Каковы доказательства?»
Экономическим анализом занимается фармакоэкономика – новая самостоятельная наука, которая сравнивает затраты на лечение с такими параметрами, как эффективность, безопасность, качество и продолжительность жизни. Наиболее распространенными являются такие методы экономического анализа, как анализ стоимости болезни, анализ минимизации затрат, анализ «затраты – эффективность», анализ «затраты – полезность» и анализ влияния на бюджет.
Сущность анализа стоимости болезни заключается в оценке затрат, связанных с определенным заболеванием без соотнесения этой оценки с результатами лечения. Оценивается (или должно оцениваться) все-все-все – начиная со стоимости лечения, профилактики и реабилитации и заканчивая экономическим ущербом, нанесенным заболеваемостью и смертностью. Этот анализ позволяет оценить расходы.
А вот анализ минимизации затрат позволяет выбрать наиболее предпочтительные по стоимости схемы лечения при условии одинаковой их эффективности. Одинаковая эффективность сравниваемых схем является обязательным условием, которое должно (в идеале) соблюдаться неукоснительно. Нельзя выбирать менее эффективное лечение, потому что оно стоит дешевле. Если пойти таким путем, то очень быстро можно прийти к тому, что дешевле всего вообще не проводить никакого лечения.
Следующий метод экономического анализа – анализ «затраты – эффективность» – является одним из наиболее популярных. Ео суть заключается в определении соотношения расходов и полученной эффективности. Коэффициент затраты/эффективность представляет собой отношение стоимости лечения к достижению определенного показателя эффективности. Таким показателем может служить процент вылеченных пациентов или, к примеру, предотвращенные случаи смерти. Нередко в качестве показателя выступают сохраненные годы жизни. Чем меньше коэффициент затраты/эффективность, тем меньше затраты на единицу эффективности, тем экономичнее анализируемый способ лечения…
Вы уже чувствуете себя продвинутым медицинским менеджером? Это еще только начало, главное – впереди.
Существует такое понятие, как «приращения эффективности затрат». Оно используется при сравнении более дорогого, но и более эффективного метода лечения с более дешевым и менее эффективным. Надо же понимать, сколько нужно будет доплатить за повышение эффективности лечения.
Анализ «затраты – полезность» – это взгляд на расходы с точки зрения пациента. Чаще всего критерием полезности являются сохраненные годы качественной жизни. Стоимость одного года качественной жизни весьма часто используется для экономической оценки эффективности лечения, потому что это очень удобный и показательный критерий.
Анализ влияния на бюджет – самый новый метод экономического анализа в медицине. Если фармакоэкономике около 20 лет, то этому анализу вдвое меньше. Бюджет – это краеугольный камень любой системы здравоохранения, и потому каждый способ лечения нужно рассматривать применительно к бюджету. Как отразится на бюджете данный способ? Даст ли он экономию или потребует дополнительных затрат? Анализ влияния на бюджет позволяет правильнее спланировать бюджет временного периода, следующего за началом введения нового способа лечения в клиническую практику.
«Как измерять качество жизни, связанное со здоровьем?» – вопрос гораздо более сложный, чем «быть или не быть?». Море разнообразных критериев при отсутствии единых стандартов, сплошной субъективизм. Один человек может невероятно страдать от того, что заболевание суставов не позволяет ему заниматься альпинизмом или дайвингом, а другой скажет – «руки-ноги двигаются – и хорошо». На сегодняшний день лучшим «инструментом», позволяющим оценить качество жизни, являются специальные опросники. Широко известен опросник SF-36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36), используемый при проведении исследований качества жизни во многих странах Европы, в США и в Австралии. Он состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Это универсальный опросник, который применяется для оценки качества жизни при любых заболеваниях. Он удобен – ответить на все вопросы можно за 10 минут.
Если вместо какого-то стандартного опросника в исследовании использовались авторские опросники или шкалы, то результаты, касающиеся качества жизни, следует воспринимать с осторожностью. Это только на первый взгляд может показаться, что создать правильный опросник легко. На самом деле это очень сложная задача.
Принятие решений в системе здравоохранения основано на четырех фундаментальных этических принципах.
Принцип уважения к автономности подразумевает признание прав отдельных людей на принятие информированных, независимых решений о медицинском обслуживании, укреплении и защите здоровья (понятие «выбора пациента»).
Принцип непричинения вреда требует сводить к минимуму ущерб, наносимый лечением или обследованием.
С принципом непричинения вреда тесно связан принцип принесения пользы. Удобнее (и уместнее) рассматривать не оба принципа по отдельности, а говорить о балансе пользы и вреда.
Принцип справедливости подразумевает добросовестное предоставление медицинских услуг на равноправной основе.
Анализ принятия решений – дело сложное и скучное для непосвященных, а глава эта получилась очень длинной, так что все, кто дочитал ее до конца, заслужили право на небольшую умственную разминку.
Познакомьтесь с двумя главными врачами (стационара или поликлиники – это уж как вам нравится).
Главный врач Иван Иванович Иванов старается вникать во все проблемы своего учреждения. Практически ни одно мало-мальски важное решение не принимается без его участия. Сотрудники уважают Ивана Ивановича. «Настоящий руководитель!», – говорят о нем.
Главный врач Петр Петрович Петров старается принимать как можно меньше решений, делегируя это право своим заместителям, главной медицинской сестре и заведующим отделениями. Сотрудники не уважают Петра Петровича. «Зачем нужен такой руководитель, который старается отпихнуть от себя как можно больше дел», – говорят о нем.
А вам лично какой главврач больше нравится – Иван Иванович или Петр Петрович? Кого бы вы сняли с должности, если бы были директором департамента здравоохранения?
Если вы захотели избавиться от Петра Петровича, то совершили крупную ошибку.
Объем информации, которую необходимо осмыслить для выработки эффективных управленческих решений, в наше время настолько велик, что его осмысление зачастую выходит за пределы человеческих возможностей.
Существует такое понятие, как степень компетентности руководителя (в нашем примере – главного врача) в решении конкретных проблем. Чем специфичнее проблема, тем меньше компетентность, вы с этим согласны? Петр Петрович оставляет решение специфических проблем своим подчиненным, которые в этих проблемах хорошо разбираются, а Иван Иванович всякий раз вникает в суть дела, затрачивая на это много времени, как своего, так и своих сотрудников. Если же он не успевает вникнуть в суть, то рискует принять неверное решение.
Получается, что Петр Петрович экономит рабочее время (свое и подчиненных), а также снижает риск принятия неверных решений вследствие собственной некомпетентности. За что его увольнять? Кстати говоря, давно уже было доказано, что наименее эффективными и наименее компетентными оказываются решения, которые принимаются на уровне, превышающем необходимую компетенцию. Так-то вот.
ПОСТСКРИПТУМ. Давайте на этот раз не будем ничего обобщать и резюмировать, а ознакомимся с логотипом Кокрейновского сотрудничества, который выглядит следующим образом.
Как по-вашему – что это за линия проходит по центру логотипа и почему она так странно, несимметрично перечеркнута несколько раз?
Дело в том, что на логотипе изображена разновидность диаграммы, которая называется лесовидной диаграммой[80]. Данная диаграмма отражает результат метаанализа семи клинических исследований, посвященных использованию кортикостероидов у женщин при преждевременных родах[81]. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность развития у новорожденных смертельно опасного заболевания, которое называется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Вот эта диаграмма в реальном виде.
Давайте в общих чертах разберемся, что тут к чему.
Вертикальная линия называется «линией отсутствия различий». Имеются в виду различия между основной и контрольной группами.
Каждая горизонтальная линия представляет результаты одного отдельного исследования, а площадь квадрата, расположенного на линии, пропорциональна весу исследования в метаанализе. Названия исследований, данные по фамилиям их руководителей, перечислены в крайней левой графе «Study».
Длина горизонтальной линии равна доверительному интервалу, обозначающему предельные значения исследуемой статистической величины, предельные результаты.
Ромб представляет собой объединенный (суммарный) результат всех анализируемых исследований. На данной диаграмме он расположен слева, в «полезной» области и не соприкасается с линией отсутствия различий, что свидетельствует о том, что анализируемый способ лечения является полезным, кортикостероиды снижают риск развития ОДРС. Если горизонтальная линия доходит до вертикальной линии отсутствия различий, то это означает, что в процессе исследования были получены одинаковые результаты для основной и контрольных групп. Сам по себе этот факт не свидетельствует о качестве исследования, но наводит на определенные размышления. Если исследование организовано правильно и изучаемый способ лечения действенный, то результаты в основной и контрольных группах совпадать не должны.