С тест-полосками дело обстоит совсем иначе. Количество глюкозы, переходящей из крови в мочу, зависит от почек конкретного человека. Существует такое понятие, как «почечный порог» – уровень содержания глюкозы в крови, при котором начинается ее переход в мочу. У каждого человека свой почечный порог. Глюкоза может не определяться в моче при наличии сахарного диабета, если почечный порог высокий, и может иногда (редко, но все же) присутствовать в моче при отсутствии этого заболевания.
Так почему же при чувствительности примерно в 23 %, при высокой вероятности ложноотрицательного результата, вызванного отсутствием глюкозы в моче при сахарном диабете вследствие высокого почечного порога, тест-полоски используются повсеместно?
Что это – результат мирового заговора, организованного компаниями-производителями или же циничное пренебрежение высокими принципами доказательной медицины? (Выберите тот вариант, который вам больше по душе и немного поразмышляйте на эту тему, возможно в вашем воображении родится хороший сюжет для романа или сценария.)
Нет, ни то, ни другое. Все упирается в две характеристики, которые мы с вами еще не рассматривали, поскольку они не имеют узкоспециального отношения к диагностическим методам. Это цена и удобство использования.
Полоски гораздо удобнее исследования плазмы крови на содержание глюкозы. В детали углубляться нет необходимости, можно просто сказать, что разница здесь примерно такая же, как между катанием на самокате и вождением большегрузного автомобиля. Для того чтобы опустить полоску в мочу и посмотреть, как изменится цвет, не нужно быть врачом-лаборантом, это можно сделать и без медицинского образования[89]. Лаборатория с реактивами для этого тоже не нужна… Да, есть еще и глюкометры – приборы для моментального определения содержания глюкозы в крови. Они бывают фотометрическими, электрохимическими, лазерными, бесконтактными, но глюкометры значительно дороже тест-полосок и не так надежны, как лабораторные методы.
Полоски гораздо дешевле лабораторного анализа крови.
А еще полоски имеют очень высокую специфичность, могущую доходить до 99 % и примерно такую же прогностическую ценность отрицательного результата! Именно на специфичность здесь и сделана ставка. При помощи простого и недорогого метода исключаем тех, у кого явно нет сахарного диабета, а остальных обследуем по полной программе. При специфичности в 99 % может быть пропущен 1 человек из 100 обследуемых при помощи данного теста. Это очень хороший показатель. Ошибок, вызванных высоким почечным порогом глюкозы, можно избежать, если следовать одному простому правилу – помимо результатов теста надо обращать внимание на жалобы и состояние пациента. Если пациент с отрицательным результатом предъявляет жалобы, характерные для сахарного диабета (сильная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса), то такого пациента нужно обследовать дополнительно.
Теперь вы можете самостоятельно оценивать диагностические методы на основании их характеристик. Если хотите, то можете в рамках домашнего задания оценить парочку методов. Когда станете читать научные статьи по этой теме или систематические обзоры с метаанализами, то непременно обращайте внимание на то, проводилось ли параллельно каждому участнику исследования полное обследование по критериальному (или «золотому») стандарту. Лишь на основании сравнения с этим стандартом можно давать правильную оценку исследуемому диагностическому методу. А еще надо помнить о том, что в правильном клиническом исследовании основная и контрольная группы должны включать здоровых людей, людей с легкими и тяжелыми формами заболевания, с наличием сопутствующих заболеваний, людей, регулярно получающих лечение и не леченных, людей разных возрастов. Только такой «разброс» может обеспечить получение правильного «доказательного» результата. Обратите внимание – «может обеспечить», но не гарантирует.
Если же вы захотите сравнить разные варианты тестов при одном и том же заболевании, то в первую очередь сравнивайте такую характеристику, как отношение правдоподобия. Это наиболее информативный показатель в плане сравнения.
ПОСТСКРИПТУМ. Оценивая диагностический метод нужно хорошо представлять, для каких именно целей он используется, иначе оценка рискует получиться неверной.
Глава шестнадцатаяНаблюдательные клинические исследования
Представьте такую ситуацию. Вы – врач-исследователь, и вам нужно исследовать связь между курением и раком легкого. Или между систематическим употреблением спиртных напитков и циррозом печени. Или между ожирением и артериальной гипертензией… Короче говоря, между систематическим действием на организм какого-то вредного фактора и определенным заболеванием.
Что вы станете делать?
Создадите две группы участников, основную и контрольную. Тех, кто окажется в основной группе, заставите выкуривать по пачке сигарет в день… Ой, как бы не пришлось отвечать в суде за организацию такого, с позволения сказать, исследования. Нельзя намеренно наносить вред чьему-то здоровью, это неэтично и преступно. Научный интерес не может служить оправданием. К месту можно вспомнить, что в рамках Нюрнбергского трибунала был выделен отдельный процесс над врачами, которые ставили эксперименты над людьми в нацистских концлагерях.
Вредить ближнему своему нельзя. Но если ближний сам вредит себе, то почему бы не понаблюдать за этим? Всегда можно найти людей, которые добровольно и сознательно подвергают себя действию какого-либо вредного фактора. Из этих людей можно сформировать основную группу, а из тех, кто ведет здоровый образ жизни – аналог контрольной, и наблюдать за ними. Вы не будете оказывать никакого воздействия на участников вашего исследования, вы просто будете наблюдать и сравнивать результаты наблюдения в разных группах. Такое «пассивное» клиническое исследование называется наблюдательным, или в латинизированном варианте – обсервационным.
Наблюдательные исследования проводятся не только по этическим причинам, но и в тех случаях, когда невозможно или очень сложно провести экспериментальное (рандомизированное) клиническое исследование. Например, вам нужно исследовать, каким образом влияет на здоровье работа в определенных условиях. Вы же не можете взять тысячу молодых людей и распределить их по разным специальностям – эта сотня отправляется в шахты, эти будут летчиками, а вот эти – офисными клерками… Более того, вы даже не сможете замотивировать энное количество выбранных наугад молодых людей регулярно заниматься плаванием в течение 20 лет, если вам будет нужно исследовать, как регулярные занятия плаванием связаны с возрастными изменениями позвоночника. Придется вместо рандомизированного экспериментального исследования проводить наблюдательное – формировать основную группу из числа тех, кто смолоду регулярно занимается плаванием.
Обратите внимание вот на что. Наблюдательное клиническое исследование отличается от экспериментального не только тем, что исследователи просто наблюдают за участниками, не оказывая на них никакого воздействия, но и тем, что в этих исследованиях отсутствует формирование групп по принципу рандомизации, в случайном порядке. В процессе подготовки к рандомизированному экспериментальному исследованию сначала в случайном порядке формируются основные и контрольные группы, а затем основную группу подвергают какому-то воздействию. При наблюдательном исследовании приходится «выбирать из того, что есть» – из курящих, из пловцов, из шахтеров. Управление воздействием изучаемого фактора остается за рамками исследования. Поэтому в зарубежной литературе наблюдательным клиническим исследованиям противопоставляются не экспериментальные исследования, а рандомизированные (Randomized trial или Randomized controlled trial). Говорим «рандомизация» – подразумеваем «эксперимент», как-то так.
Хочешь, чтобы было правильно – сделай сам. Этот древний принцип справедлив и для клинических исследований. Если исследователь хочет получить абсолютно идентичные основную и контрольную группы (или близкие к абсолютной идентичности), то ему нужно самостоятельно производить отбор. Главное преимущество экспериментального рандомизированного клинического исследования перед наблюдательным заключается в отсутствии ошибок отбора, а также в низком влиянии так называемых вмешивающихся факторов – каких-то независимых признаков, влияющих на исследуемый признак и исход исследования.
Вот пример, грубый, но яркий. Исследователь, желающий изучить влияние регулярных занятий плаванием на состояние позвоночника, отбирает две группы участников – основную, в которую входят люди, занимающиеся плаванием, и контрольную, члены которой видят бассейны только в кино. Исследователь думает, что он выбирает между «пловцами» и «непловцами», а на самом деле он выбирает между обеспеченными и малообеспеченными людьми, потому что бассейны в основном посещают люди обеспеченные. Результаты, которые будут получены в процессе наблюдения за двумя группами, будут лишь в небольшой степени обусловлены занятием плаванием. Основным определяющим фактором будет достаток. В некоторых случаях можно получить и парадоксальные результаты. Например, исследователь может упустить из внимания тот факт, что многие следящие за своим здоровьем пловцы придерживаются некоей модной диеты, которая отрицательно сказывается на состоянии костей, потому что не дает организму кальция. В результате выяснится, что у тех, кто не занимается плаванием, состояние позвоночника лучше, чем у «пловцов» (как уже было сказано, это грубый пример, на деле различия бывают тоньше, но нам сейчас важны не детали, а суть вопроса).
В статистике есть такое понятие, как спутывающая переменная. Это переменная, которая является причиной двух других переменных и способствует их взаимосвязанному появлению, иначе говоря – спутывает, связывает их между собой. В наблюдательном исследовании довольно легко можно упустить из виду наличие спутывающей переменной. Как ни продумывай эксперимент, как ни старайся все предусмотреть, что-то всегда останется «за рамками». В результате исследование взаимосвязи между явлениями А и Б на самом деле будет представлять собой исследование взаимосвязи между явлениями А и В, где В – спутывающая переменная, опосредованно связывающая А с В.