Доктор и душа: Логотерапия и экзистенциальный анализ — страница 10 из 19

В предыдущих главах мы уже не раз имели возможность привлечь понятия и методы экзистенциального анализа для разбора случаев невроза. Не вдаваясь в систематический разбор учения о неврозах, мы, например, показали, как логотерапия и экзистенциальный анализ работают с так называемым воскресным неврозом или с некоторыми формами сексуальных неврозов. Мы не собирались и не собираемся впредь давать систематическое изложение, однако желательно полнее рассмотреть специальный экзистенциальный анализ неврозов и психозов, преимущественно с опорой на эмпирический материал. Мы проверим, в какой мере к изучению и лечению неврозов применима логотерапия, как мы ее описали изначально и затем изложили в форме экзистенциального анализа. Но сперва нужно представить некоторые рассуждения из области общей психологии и патогенетики.

Мы уже не раз указывали выше, что у любого невротического симптома корни многообразны, поскольку они прорастают из четырех четко различающихся измерений человеческого бытия. То есть невроз представляет собой одновременно последствия каких-то физических причин, выражение чего-то на психическом уровне, средство в социальном силовом поле и, наконец, модус экзистенции. Последний момент и служит исходным пунктом экзистенциального анализа.

Физиологические основы невроза также многообразны, и в конкретных случаях на первый план выступают то одни, то другие. Следует рассмотреть конституциональные источники (наследственную предрасположенность) и текущее состояние. К конституциональным причинам относится вегетативная лабильность и эндокринные проблемы, а к текущим состояниям, например, выздоровление после тяжелого физического заболевания или затяжная аффективная реакция организма на сильный испуг. Состояния гораздо реже выступают в качестве самостоятельного фактора и обычно лишь служат спусковым механизмом, так что вполне вероятно, что настоящих неврозов в клиническом смысле слова без конституциональных, то есть биологических, причин и не существует.

Поскольку невротический симптом является одновременно и «выражением», и «средством», оговоримся: первично – это непосредственное выражение и лишь вторично – служащее определенной цели средство{74}. Так называемая целенаправленность невротического симптома ни в коей мере не объясняет, каким образом пациент заполучил этот невроз, в лучшем случае мы сумеем предположить, почему пациент на нем зафиксировался. Здесь очевидно расхождение с индивидуальной психологией: индивидуальная психология предполагает у невроза «задачу» отвлечь человека от жизненных целей. Экзистенциальный анализ не верит в целевую функцию невроза, но все же видит свою собственную терапевтическую задачу в том, чтобы подвести человека к его жизненной цели, потому что он тогда быстрее и легче избавится от невроза. Эта «свобода от» (от невроза) происходит из «свободы для», «решения в пользу» жизненной задачи: чем упорнее мы с самого начала сочетаем с негативным (психотерапевтическим) моментом позитивный (логотерапевтический), тем скорее и увереннее достигаем психологической цели. Гордон Олпорт из Гарвардского университета имел мужество провозгласить: «True neuroses, we know, are best defined as stubborn selfcenteredness. No therapist can cure a phobia, obsession, prejudice or hostility by subtraction. He can assist the patient to achieve a value-system and outlook that will blanket or absorb the troublesome factor»[42] («Личность и социальная встреча», Personality and Social Encounter, Beacon Press, Boston 1960).

1. К психологии невроза страха

В этом разделе мы рассмотрим на ряде отобранных случаев психологическую структуру невроза страха. Эти примеры демонстрируют, что невроз коренится отнюдь не только в психическом. Начнем с конкретного случая эритрофобии. Физиологическая причина этого невроза – расстройство вегетативно-сосудистой регуляции. Но само по себе это расстройство еще не является неврозом в собственном смысле слова, так как сначала должен проявиться патогенный компонент психического происхождения. Во многих случаях психический компонент в этиологии неврозов имеет форму душевной «травмы». Так, в рассматриваемом случае – страхе покраснеть – пусковым механизмом послужил следующий эпизод: однажды молодой человек вошел с холодной зимней улицы в жаркое кафе. Естественно, когда он подошел к столу, где собралась компания его друзей, лицо у него было красное, и один из приятелей не нашел ничего умнее, как обратить внимание и этого юноши, и всех присутствующих на красноту его щек и начать над ним насмехаться. В этот момент и были заложены основы невроза. До тех пор у молодого человека отмечалась лишь вегетативно-невротическая предрасположенность, «соматическая предпосылка», не более того, но теперь к ней присоединилась тревожность: в следующей раз в аналогичной ситуации пациент заранее боялся покраснеть, и это провоцировало румянец даже без столь резкой перемены температуры, то есть без внешней причины. Как только включается механизм тревожного ожидания, дальше он уже работает бесперебойно: страх вызывает соответствующий симптом, а симптом усиливает страх. Цикл замыкается, и разомкнуть его может только лечение. Теоретически возможно и медикаментозное лечение{75} (а не только в форме скрытого внушения), но в целом проще и успешнее всего лечение проходит в форме собственно психотерапии.

В рамках такого лечения нам прежде всего нужно сделать тревожное ожидание настолько «по-человечески» понятным для пациента, чтобы оно перестало ему казаться «болезненным», то есть в каком-то смысле «роковым». Как только пациент поймет, что вполне оправданная тревога вызывает определенный симптом, он прекратит преувеличивать значение этого явления и бояться его, и тогда симптом уйдет сам собой, а порочный круг будет разорван. Избавив пациента от преклонения перед симптомом как своего рода самовластным патологическим событием, мы добьемся ослабления той судороги, которая удерживает внимание пациента на симптоме и является причиной закрепления симптома.

В других случаях, в соответствии с приведенным выше схематическим обзором возможных патогенных моментов, может проявляться и физиологическая причина невроза страха, эндокринное нарушение регуляции. Так, когда мы имеем дело с агорафобией, часто обнаруживаются явственные признаки гипертиреоза. С гипертиреозом и «симпатикотонией» связана определенная «готовность к страху» (Вексберг). Из таких предпосылок может вырасти невроз страха. В особенности при агорафобии обнаруживаются, как правило, «травматические» переживания, обрушившие лавину страха. Наряду с агорафобией, за которой таится гипертиреоз, существуют и формы клаустрофобии со скрытой тетанией и симптомы деперсонализации, психо-адинамический синдром, причина которого – недостаточная функция надпочечников.

Наряду с необходимостью разъяснить пациенту источник его тревожности важно также помочь ему дистанцироваться от страха. Проще всего этого достичь, объективируя симптом, но это удастся лишь при условии, что пациент освоит искусство смеяться над собой. Дистанцирование от симптомов и их высмеивание имеют определенную задачу: дать пациенту возможность встать «в стороне» от чувства страха или «над» ним. Юмор – лучшее средство создать дистанцию. Постараемся же использовать это средство: перехватим ветер у парусов невротического страха. Например, человек, страдающий агорафобией, жалуется, что он боится выйти на улицу, как бы с ним «не приключился удар». Попробуем предложить ему: пусть, выходя из дома, заранее представит себе, как он падает на улице от инсульта{76}. Доведем его страх до абсурда, пусть приговаривает: «Со мной же очень часто случается, что я падаю на улице от инсульта, конечно же, и сегодня это тоже произойдет». Тут-то он и осознает, как мало в этом страхе реального опасения и как много невроза, а это – серьезный шаг к тому, чтобы дистанцироваться от страха. Больной постепенно научится быть «выше» своего страха, и юмористический подход, который мы ему предложим, облегчит эту задачу, потому что юмор всегда помогает человеку встать «над ситуацией». Можете сколько угодно смеяться над таким способом преодолевать симптомы невроза, но посмеется и сам пациент, а тем самым он – с нашей помощью – отчасти уже и выиграл в этой игре!{77}

Невротик должен не только научиться действовать вопреки своему страху, но именно делать то, чего он боится, и даже искать и навлекать на себя те ситуации, которые ему страшно пережить. Страх «останется с носом», ведь он – биологическая реакция, которая пытается саботировать какое-то действие или избежать ситуации, которая «в глазах страха» представляется опасной. Когда же больной научится действовать «помимо» этого страха, то и страх рассосется: это похоже на атрофию, наступающую при неиспользовании какого-либо органа. «Жить помимо страха» – это негативная цель психотерапии в узком смысле слова, цель, которую зачастую удается достичь, прежде чем благодаря психотерапии и экзистенциальному анализу утвердится и позитивная цель – «жизнь для какой-то цели».

Наряду с соматогенными псевдоневрозами существуют не только психогенные, но и описанные мной ноогенные неврозы. Такого рода пример представляет собой молодой человек, живший в постоянном ужасе перед раком. В ходе экзистенциального анализа была выявлена избыточная сосредоточенность на образе смерти, которая полностью заглушала интерес к теперешнему «образу жизни», к вопросу, как ему жить сейчас. Этот страх перед смертью был на самом деле укором совести, которая не оставляет в покое человека, если тот не реализует свои возможности, но пренебрегает ими и лишает смысла свое бытие. Отсутствие интересов к собственным возможностям коррелировало у этого пациента с невротическим интересом – живым и эксклюзивным – к смерти. Канцерофобия как бы оправдывала его «метафизическое легкомыслие» (Шелер). За такого рода невротическим страхом скрывается, следовательно, экзистенциальный страх. Он специфически проявляется в симптомах фобии. Экзистенциальный страх сгущается до ипохондрической фобии, в которой прежний страх смерти (= страх совести) сосредотачивается на конкретной смертельной болезни. В ипохондрическом неврозе мы наблюдаем отведение экзистенциального страха на отдельный орган. Страх смерти, проистекающий из сознания растрачиваемой жизни, вытесняется, заменяясь страхом перед одним конкретным заболеванием.

Такие формы концентрации экзистенциального страха – страха и перед смертью, и перед жизнью в ее цельности – постоянно встречаются при анализе невротических процессов. Изначальный тотальный страх ищет себе конкретное содержание, объективную подмену «смерти» или «жизни», представителя этой «пограничной ситуации» (Ясперс), символическую репрезентацию (Штраус). Эти «репрезентативные функции» в случае, например, агорафобии берет на себя «улица», а в случае страха перед выступлением – «сцена». Зачастую в словах, которыми пациенты описывают свои симптомы и затруднения, можно проследить отблеск изначального, экзистенциального невроза, хотя сами пациенты понимают свои слова лишь как метафору, образное выражение. Так, пациентка, страдающая агорафобией, выбрала для передачи своего страха такие выражения: «Кажется, будто я подвешена в воздухе» – и это очень точное выражение для ее духовного положения. Да, ее невроз по сути был психическим выражением такой духовной ситуации. Чувство страха и дурноты, которое настигало эту страдающую агорафобией пациентку, когда она выходила на улицу, в экзистенциальном анализе истолковывается как, можно сказать, «вестибулярное» выражение ее экзистенциальной ситуации. И точно так же замечательным примером могут послужить слова, которыми боящаяся сцены актриса попыталась передать свой страх: «Все слишком большое, чрезмерное – все гонится за мной – мне страшно, что так и пройдет жизнь». Другая пациентка без какого-либо влияния со стороны описала свой опыт агорафобии буквально так: «В духовной сфере я часто вижу перед собой пустоту, и в пространстве тоже… Я не знаю, где мое место, куда хочу продвигаться».

И даже если невротический страх является не только непосредственным психологическим выражением чистого страха перед жизнью, но в каких-то случаях служит и средством для достижения цели, это его назначение второстепенно{78}. Иногда, но далеко не всегда и только в качестве второстепенной его роли, невротический страх обслуживает тиранические тенденции по отношению к тому или иному члену семьи или превращается в «оправдание болезнью», защищающее от чужих или собственных претензий, как обычно стремится доказать индивидуальная психология. Наряду с этой «опосредованной» функцией страха – в обоих смыслах этого слова: его «вторичной» функцией и его функцией «средства» – то есть наряду с вероятным истолкованием невротического страха как «аранжировки», он всегда имеет первичную и непосредственную роль выражения. Фрейд справедливо говорил о «невротических приобретениях» как о «вторичном (!) мотиве болезни». Но и в тех случаях, когда этот вторичный мотив болезни все-таки присутствует, не рекомендуется «в лицо» говорить больному, что он своей симптоматикой пытается удержать жену или властвовать над сестрой и т. д. Обычно подобная откровенность не вызывает ничего, кроме протеста. Или же это превратится в своего рода шантаж: мы будем твердить пациенту, что симптом – это оружие, которым он терроризирует близких, пока он не соберется с силами и не преодолеет каким-то образом этот симптом, лишь бы мы от него отвязались со своими упреками. Такое довольно-таки несправедливое обращение приносит успех многим видам психотерапии. Но нам кажется намного более правильным не добиваться шантажом «отказа» от симптома и вынужденного исцеления, а подождать, пока пациент не расслабится психологически и сам не заметит, что он использует симптом и злоупотребляет им как средством господствовать над социальным окружением или над ближним кругом. Именно спонтанность такого самоосознания и признания обеспечивает подлинный терапевтический эффект{79}.

Поскольку экзистенциальный анализ рассматривает невроз страха в конечном счете как модус экзистенции, как способ существования, определенную позицию человека и его духовное решение, это уже говорит в пользу логотерапии как наиболее адекватной специфической терапии. Возьмем для примера конкретный случай климактерического невроза страха. Помимо нарушения эндокринного баланса, которое мы считаем соматогенной причиной заболевания, главные его корни мы найдем в духовном, экзистенциальном измерении: в переживании жизненного кризиса как кризиса экзистенциального, в угрозе, которую представляет для человека негативный духовный баланс. Пациентка, красивая женщина, была избалована обществом, теперь же ей предстояло вступить в тот период жизни, когда об эротических успехах уже и речи нет, требовалось «терпеть» исчезновение своей красоты. В эротическом смысле жизнь этой женщины заканчивалась, и она не находила себе ни цели, ни смысла, никакого содержания в оставшихся годах – существование казалось ей бессмысленным. «Утром я встаю, – буквальные ее слова, – и спрашиваю себя: что сегодня? Сегодня – ничего…» Потом пришел страх. Поскольку она не могла наполнить жизнь содержанием, пришлось ей встраивать страх в свою жизнь.

Нужно было найти новое содержание жизни, смысл – и тем самым вновь обрести себя, свое «Я», свои внутренние возможности, но уже независимо от эротических успехов и роли в обществе. Требовалось развернуть пациентку прочь от ее страха – лицом к ее задачам. Вторая, позитивная цель экзистенциального анализа в логотерапии может быть достигнута даже прежде негативной цели всякой психотерапии в узком смысле слова – об этом мы уже говорили. И достижение позитивной цели в определенных обстоятельствах само по себе освобождает пациента от невротического страха, поскольку устраняются экзистенциальные источники страха. Невротический страх в той мере, в какой это страх экзистенциальный, лишается опоры, стоит человеку вновь обрести полноту смысла. Для страха, можно сказать, не остается места, или, как спонтанно высказалась та пациентка, «не остается времени». Вот что требуется в такой ситуации от нас: конкретного человека в конкретной ситуации подвести к уникальной и неповторимой задаче его жизни. Тогда человек сможет «стать тем, кто он есть» и перед ним предстанет «образ того, кем он должен стать», и, пока он не станет тем, кем должен, «не будет ему покоя», как сказал бы Рюккерт. Для нашей пациентки климактерический кризис должен был стать кризисом нового рождения «от духа», это и было в данном случае задачей логотерапии, в то время как терапевты брали на себя роль акушерки в сократическом смысле. И было бы, как будет показано далее, грехом против ремесла назначать пациентке какие-то задания со стороны. Напротив, экзистенциальный анализ, как мы уже убедились, пробуждает именно самостоятельную ответственность.

В рассмотренном случае пациентка смогла найти «собственную» жизненную задачу. Полностью отдавшись новому содержанию жизни, обретенному смыслу существования, переживая свою полноту в нем, она не только возродилась новым человеком, но и окончательно избавилась от невротической симптоматики. Все функциональные ощущения в области сердца – беспокойство, пальпитация, – от которых страдала эта пациентка, исчезли, несмотря даже на объективное состояние климакса. Тем самым подтвердилось, что сердечно-невротическое «беспокойство» было выражением духовного беспокойства, ощущения западни. Inquietum est cor nostrum[43] – говорится у Августина, и сердце нашей пациентки было тревожно, пока не обрело мир в сознании своей уникальной и неповторимой жизненной задачи, в сознании ответственности и долга.

2. Психология навязчивых состояний

Даже исследователи, склоняющиеся к психогенезу или психотерапии, как Вексберг и другие, в конечном счете признали наличие у навязчивых состояний соматической основы, ведь нам стали известны такие случаи, когда после энцефалита проявляются болезненные процессы, весьма похожие на неврозы навязчивых состояний. Главное – избежать ошибки и не принять сходство проявлений за сущностное родство. Порой заходят еще дальше и видят в основе неврозов навязчивых состояний не только конституциональный, но и процессуальный фактор. Это мнение укрепляется благодаря тем случаям, когда невроз имеет характер развивающегося процесса или носит фазовый характер. Не исключено, однако, что в первом ряде случаев имеет место смешанная шизофрения, а во втором – скрытая меланхолия. Но и там, где в качестве физиологического основания невроза навязчивых состояний не предполагаются психотические процессы, «судьба» выходит на первый план в иных обличьях – как конституциональная психопатия. Говорят об «ананкастном синдроме» как выражении ананкастной психопатии. В ней видят наследственный элемент синдрома навязчивых состояний, ей приписывают особый наследственно-биологический фактор с доминантным типом наследования. Наконец, предлагалось говорить не о «неврозе навязчивых состояний», а о «болезни», подчеркивая тем самым ее роковой характер.

С точки зрения терапии мы считаем все эти концепции относительно малозначимыми и в особенности полагаем, что роковая причина невроза навязчивых состояний не избавляет психотерапию от ее обязанностей и не умаляет шансов. Даже ананкастная психопатия означает не более чем склонность к определенным характерологическим особенностям: педантизму, повышенной любви к порядку, фанатичному соблюдению чистоты или избыточной скрупулезности – все это не причиняет страданий ни самому человеку, ни его окружению. Это лишь почва, на которой может вырасти собственно невроз навязчивых состояний – может, но не обязан. Когда же на почве такой конституциональной предрасположенности действительно доходит до невроза, это происходит и «на почве» человеческой свободы: решение человека, его позиция по отношению к психопатической предрасположенности сущностно свободны, не «судьбоносны», в отличие от самой предрасположенности, не «тварны», как выражается Эрвин Штраус. Поскольку первичная причина синдрома навязчивых состояний не является психической, то есть этот невроз не психогенный, речь идет о предрасположенности, а не о болезни в прямом смысле слова. Предрасположенность же сама по себе формальна, и к ней в случае выраженных неврозов навязчивых состояний присоединяются содержательные моменты, которые приходится признать психогенными.

Это отнюдь не означает, что обнаружение психогенеза конкретного содержания само по себе оказывает терапевтическое воздействие или что это всегда рекомендуется. Напротив, нам хорошо известно, какую опасность таит в себе разбор содержания симптомов. Лечение отдельного симптома кажется нам при неврозе навязчивых состояний противопоказанным. Как, к примеру, попытка гипнотического лечения шизофреника может спровоцировать у него чувство, будто он находится под чужим влиянием, или для меланхолика лечение методами индивидуальной психологии, в которой аффекты используются как орудия влияния, может лишь подлить масла в огонь самообвинений, так и сосредоточенность на текущем симптоме при лечении невроза навязчивых состояний способна лишь усугубить навязчивые мысли. От такого рода симптоматического лечения и паллиативного лечения следует отличать логотерапию. Она берется не только лечить отдельный симптом или болезнь как таковую, но и то, чем на самом деле нужно заняться, то есть «Я» невротика: изменить нужно не болезнь, а отношение пациента к навязчивым состояниям. Именно его позиция превращает конституциональную предрасположенность в клиническую картину заболевания. И эта позиция, по крайней мере в легких случаях и на ранних стадиях, вполне поддается коррекции. Там, где позиция сама еще не дошла до типичной для неврозов навязчивых состояний ригидности, где она сама еще не прониклась основным расстройством, там вполне возможна перестройка.

Даже психотерапия в узком смысле слова имеет в случае невроза навязчивого состояния задачу изменить отношение пациента к неврозу в целом. Такая глобальная перемена должна произойти сама собой, примерно так же, как при неврозе страха. То есть здесь тоже в первую очередь нужно установить «дистанцию с симптомом». Как и при лечении фобий, терапия навязчивых состояний должна, прежде всего, помочь пациенту расслабиться, как бы снять судорожную зацикленность на неврозе. Ведь известно, что как раз судорожная борьба таких пациентов против навязчивых представлений лишь усиливает «навязчивость». Действие вызывает противодействие: чем сильнее пациент борется со своими навязчивыми представлениями, тем более они укрепляются и тем мощнее проявляются. Нужнее всего такому пациенту расслабленность и юмор, о чем говорил уже Эрвин Штраус. Оба компонента применяются в нашем психотерапевтическом подходе. Пациентов с неврозом навязчивых состояний, как и пациентов с неврозом страха, мы учим смеяться над собой. Например, пациент опасался незаметно для себя обсчитать на несколько грошей кондуктора в трамвае или продавца в магазине. Такой пациент быстро научится, почувствовав такое опасение, говорить себе: «Что такое? Я обсчитал человека на несколько грошей? Да нет, я его обсчитаю на тысячу шиллингов, и еще раз его обману, и еще многих людей обману на большие суммы!»

Однако для такой «неборьбы» против навязчивых представлений есть одно существенное исходное условие. Требуется, чтобы пациент их не боялся. Но пациенты слишком часто переоценивают свои невротические состояния до такой степени, что видят в их проявлениях уже и признак психического заболевания. В таком случае они не могут избавиться от страха перед этими навязчивыми мыслями. Значит, нужно прежде всего устранить ужас надвигающегося психоза, ужас, который порой достигает степени выраженной психофобии. Столь важный, плодотворный и сам по себе целительный процесс дистанцирования и объективации благополучно осуществляется, только когда удается избавить пациента от излишнего уважения к собственному неврозу навязчивых состояний. Только когда нам удастся в этом смысле обесценить его состояние, пациент сможет его в известной степени игнорировать и действовать «помимо него». В таких случаях, где присутствует страх психоза, рекомендуется браться за него всерьез. Вполне допустимо ознакомить пациента с трудами Пильца и фон Штенгеля, которые доказывают даже антагонизм неврозов навязчивых состояний и психозов, так что пациент с неврозом навязчивых состояний может убедиться, что обладает иммунитетом от страшащего его психоза. Столь пугающей пациентов вероятности «перехода невроза навязчивых состояний в психоз» была отведена графа в статистике течения реальных неврозов навязчивых состояний, и на основании этой статистики был представлен реферат на конгрессе психотерапевтов. Так вот, в этой графе, можем мы смело заверить, значился утешительный ноль.

Мы спрашиваем пациента, нет ли у него давней привычки многократно перепроверять, выключен ли газ и надежно ли заперта дверь, и, когда он с изумлением отвечает на этот вопрос утвердительно, мы с величайшей серьезностью, будто изрекая смертный приговор, информируем пациента: «Видите ли, психическое заболевание может постичь любого, и лишь одна группа людей в целом не подвержена им: это пациенты с неврозом навязчивых состояний, те, кто склонны к различным навязчивым страхам, кто проявляет, как вы, потребность в повторных действиях и контроле. То, о чем вы только что упомянули, – типичный невроз навязчивых состояний. Так что придется вам отказаться от любимой иллюзии: психически заболеть вы при всем желании не сможете, хоть на голове стойте, – кто угодно, только не вы». Поговорите так с пациентом, и вы буквально услышите стук камня, упавшего с его сердца.

Люди, страдающие неврозом навязчивых состояний, опасаются не только того, как бы их невроз не перерос в психоз, но и того, что навязчивое влечение к самоубийству или человекоубийству может воплотиться в действительность, если больной не сумеет ему противостоять. В таких случаях нужно сперва объективно устранить этот страх, чтобы прекратилась судорожная борьба против навязчивых влечений.

Если получится избавить пациента от необоснованного страха перед психозом, тем самым мы уже добьемся «снятия камня» с его души. Снижается и противодействие со стороны «Я», которое только усиливало давление навязчивых состояний. Такая разгрузка навязчивых состояний является первоочередной предпосылкой для любой дальнейшей психотерапии, а также и логотерапии. Важно полностью изменить отношение пациента к его болезни. То есть в той мере, в какой эта болезнь имеет конституциональное ядро, пациент должен принять ее как судьбу, чтобы к конституциональному ядру не добавлялось излишнее психогенное страдание. Существует та минимальная конституциональная база, на которую не может подействовать психотерапия, и пациент должен научиться говорить «да» этому минимуму, той предрасположенности характера, на которую не может подействовать психотерапия. Чем надежнее мы сумеем укрепить в пациенте amor fati[44], тем незначительнее будут те «следы» симптоматики, которые не поддаются воздействию.

Возьмем случай пациента, который 15 лет страдал от тяжелой формы невроза навязчивых состояний и отправился из родного города на лечение в крупный центр. Там он прошел курс психоанализа, который – возможно, из-за ограниченного срока – не принес желанного результата. Пациент собрался ехать домой, но лишь затем, чтобы привести в порядок семейные дела и бизнес и затем покончить с собой. Его отчаяние достигло предела, ведь казалось, что никакая терапия не избавит его от этих страданий. За несколько дней до отъезда он по настоянию друзей обратился к другому врачу. Тот, располагая всего несколькими днями, вынужден был обойтись без психоанализа и сразу же заняться позицией больного по отношению к неврозу. Он попытался, так сказать, примирить больного с болезнью. Исходил он при этом из сведений о пациенте – человеке глубоко религиозном – и предложил ему увидеть в этой болезни «Божью волю», нечто, решенное судьбой, с чем не нужно спорить, но жить, не обращая на это внимания, угодной Богу жизнью. Произошедшая в пациенте внутренняя перемена имела поразительный эффект, изумивший даже самого врача: уже на второй встрече с психотерапевтом пациент сообщил, что впервые за десять лет прожил целый час без навязчивых мыслей. После этого он вынужден был уехать, поскольку откладывать возвращение на родину уже не мог, однако в дальнейшем сообщал, что его состояние продолжает улучшаться, так что он практически выздоровел.

Корректировка неверной душевой позиции, которая заключается в судорожном сопротивлении пациента собственным навязчивым мыслям, в данном случае открыла больному глаза сразу на два важных обстоятельства: с одной стороны, он никоим образом не несет ответственности за эти «приступы», а с другой стороны, он полностью ответствен за свое отношение к этим приступам. Именно его отношение и делает эти болезненные ситуации и ощущения столь болезненными, поскольку он внутренне пытается их «отклонить» и тем самым мысленно их развивает или же из-за страха перед ними все время с ними борется. И здесь также к негативному, психотерапевтическому в узком смысле компоненту лечения присоединяется позитивный логотерапевтический компонент: пациент наконец-то научается жить «помимо» невроза навязчивых состояний и вопреки ему вести полную смысла жизнь. Очевидно, обращение к собственной жизненной задаче облегчает отвращение от навязчивых мыслей.

Феноменологический анализ неврозов навязчивых состояний

Помимо такого рода общей логотерапии существует специальная логотерапия навязчивых состояний, которая стремится выработать у пациента специфическое духовное отношение именно к неврозу навязчивых состояний и корректировать характерное для него мировоззрение – мировоззрение, к которому, как правило, склоняются страдающие этим видом невроза и которое нам еще предстоит разобрать. В понимании этого мировоззрения нам поможет специальный экзистенциальный анализ невроза навязчивых состояний. Этот анализ исходит из непредвзятого феноменологического анализа переживаний при этом неврозе.

Что происходит в душе человека, страдающего навязчивыми состояниями, если он, к примеру, мучим сомнениями? Он считает: дважды два – четыре. В конкретных случаях удается доказать, что он и до проверки знал, что счет верен, но все же у него пробуждается сомнение. «Нужно проверить снова, – говорит себе пациент, – хоть я и знаю, что все сошлось». И это для него источник неутолимого беспокойства. Обычный человек довольствуется своими выводами, если у него нет очевидной причины в них сомневаться, но страдающий неврозом навязчивых состояний лишен простейшего ощущения, которое сопутствует нашим мыслям в случае с примером «дважды два – четыре», и говорит нам: «Все правильно». Здоровый человек в этом случае переживает вывод как очевидность, а мыслям пациента с неврозом навязчивых состояний как раз очевидности и не хватает. Здоровый человек пренебрегает тем иррациональным элементом, который сопутствует всем умозаключениям, даже если ему приходится проводить более сложные подсчеты или делать намного более серьезные выводы, а пациент с неврозом навязчивых состояний никак не может избавиться от этого иррационального остатка и двигаться дальше в своих рассуждениях: недостаток чувства очевидности вызывает в нем непереносимость иррационального остатка. Человек с неврозом навязчивых состояний никак не может от этого избавиться.

Как реагирует на этот иррациональный остаток человек с неврозом навязчивых состояний? Он вновь запускает мыслительный процесс, пытаясь как-то отделаться от этого остатка, но, разумеется, никогда не сумеет уничтожить его полностью. Поэтому он принужден все время гонять свои мысли по одному и тому же кругу в попытках растопить иррациональный остаток, но в лучшем случае ему удается его лишь сократить. Так работает вакуумный насос: в нем есть «мертвое пространство», а потому никогда не удается достичь абсолютного вакуума, в сосуде, из которого откачивается воздух, всегда остаются некие доли процента воздуха – при первом заходе эти доли сводятся до десятой процента, потом до сотой и так далее. Но в итоге прогоны помпы станут бессмысленными, как и повторные размышления пациента с неврозом навязчивых состояний. Перепроверив ход своих мыслей, он вроде бы убеждается в первоначальных выводах, но сколько-то неуверенности остается, и после повторной проверки тоже – и т. д., как бы ни старался невротик бесконечными повторениями отделаться от этого остатка. Эти усилия он не прекратит до тех пор, пока совершенно не измучится: тогда он примет это шаткое кредо и огульное решение и с недовольством отложит размышления до следующего раза.

Нарушению чувства очевидности, компоненту невроза навязчивых состояний со стороны познавательной функции, со стороны решения соответствует нарушение инстинкта уверенности. Дальнейший феноменологический анализ невроза навязчивых состояний обнаруживает, что у пациентов нарушена та инстинктивная уверенность, которой здоровые люди руководствуются в повседневной жизни и потому банальные решения осуществляются у них сами собой. Инстинктивная уверенность нормального человека приберегает осознанную ответственность для великого часа на распутье жизни, и даже тогда эта уверенность в некоей иррациональной форме продолжает действовать: в форме совести! Но страдающий неврозом навязчивых состояний вынужден иметь дело с обоими тимопсихическими дефектами: с нарушениями чувства очевидности и инстинктивной уверенности, их приходится компенсировать напряженной работой сознания и особой скрупулезностью совести. Его избыточные совестливость и осознанность проявляются так же, как ноопсихическая гиперкомпенсация (воспользуюсь известной антитезой Странского «ноопсихическое – тимопсихическое»). Недостаток очевидности и уверенности в себе в процессе познания и принятия решения вынуждают страдающего неврозом навязчивых состояний к форсированному самоконтролю. В качестве компенсации в нем укрепляются воля к абсолютной уверенности в познании и принятии решения, стремление к абсолютно надежному познанию, к абсолютно нравственному решению. Те усилия сознания и совести, которые здоровый человек направляет на выбор профессии или спутника жизни, такие же точно усилия сознания и совести требуются мучимому неврозом навязчивых состояний, чтобы запереть дверь квартиры или бросить письмо в ящик. Известно, что избыточная осознанность и обостренное внимание к себе превращаются в помеху. Пациент с неврозом навязчивых состояний из-за гипертрофированной осознанности, сопутствующей процессам познания и принятия решения, лишается той легкости, в которой живет, думает и действует здоровый человек. Пешеход споткнется, как только вместо цели пути сосредоточит все внимание на акте ходьбы. Преувеличенная осознанность может в лучшем случае побудить человека к действию, но не даст исполнить его без помех.

Избыточная осознанность и напряженная работа совести – две типичные для пациента с неврозом навязчивых состояний черты характера, корень которых мы смогли проследить вплоть до тимопсихических основ личности. Отсюда вытекает одна из терапевтических задач при лечении такого невроза: каким-то образом помочь пациенту расчистить замутившиеся источники чувства очевидности и инстинктивной уверенности, которые бьют на глубинных эмоциональных уровнях личности, обратить его к доверию, к тем остаткам чувства очевидности и инстинктивной уверенности, которых не лишен даже пациент с таким диагнозом.

Такой пациент, как мы говорили, ищет абсолютной уверенности в познании и принятии решения. Ему требуются сто процентов. Он всегда жаждет совершенства, абсолюта. Эрвин Штраус говорил по этому поводу, что человек с неврозом навязчивых состояний противостоит «миру как целому». Можно эту мысль продолжить: он страдает, словно Атлант, под бременем целого мира. Ограниченность человеческого познания и сомнительность любого решения причиняют невротику тяжкие муки!

Штраус также указывал, что, в отличие от пациента с неврозом навязчивых состояний, здоровый человек видит подробности, воспринимает мир в перспективе. Но и тут хотелось бы уточнить: ценности всегда имеют личный характер, но именно потому-то они и обязательны. Однако в картине мира человека, страдающего неврозом навязчивых состояний, конкретность попадает в область слепого пятна. И все же, в отличие от Штрауса, мы надеемся устранить эту духовную скотому: нам предстоит убедиться в том, что специфическая логотерапия способна корригировать «стопроцентное мировоззрение» невроза навязчивых состояний с помощью объективных аргументов. Наконец, Штраус говорил о том, что пациент с неврозом навязчивых состояний не способен к обычному человеческому восприятию течения жизни. Добавим к этому, что человек с неврозом навязчивых состояний страдает также от специфического нетерпения. Ему свойственна непереносимость не только по отношению к иррациональному остатку в процессе мышления, но и по отношению к разрыву между бытием и долженствованием. Вероятно, именно это чувство лежит в основе того «стремления уподобиться божеству», которое описал Альфред Адлер и в котором мы видим аналог признания «тварного» несовершенства. Этому признанию сопутствует напряжение между бытием и долженствованием, неизбежное для человека по его природе.

Гипотезу Штрауса – что пациенту с неврозом навязчивых состояний неуютно существовать в изменчивости жизни, – по моему мнению, следует дополнить: он также не готов и мыслить приблизительно. Вместо изменчивости он желает окончательности, вместо приблизительной мысли – четко определенную. Мы видим, что тотальному требованию стопроцентности в практических делах соответствует такое же требование в когнитивной области.

На уровне экзистенциального анализа сущность невроза навязчивых состояний раскрывается, наконец, как извращение фаустовского стремления. Невротик, словно несостоявшийся Фауст, с этой неосуществимой волей к абсолюту, со стремлением к стопроцентности в любой сфере – «трагическое» зрелище с человеческой точки зрения и «печальное» – с медицинской.

Мы видели, как в неврозе страха страх мира конденсируется в фобическую систему. При неврозе навязчивых состояний происходит нечто аналогичное: поскольку невозможно вполне удовлетворить тоталитарные требования во всем, человек с таким расстройством вынужден сконцентрироваться на каких-то областях жизни. Стопроцентность не может быть достигнута всюду и всегда, поэтому невротик ограничивается какой-то областью жизни, где это требование кажется ему осуществимым (например, постоянно моет руки для поддержания их безупречной чистоты). Областью, в которой невротику удается хотя бы отчасти осуществить свою волю к безоговорочной точности, может стать, например, для домохозяйки – ее дом, для работника умственного труда – порядок на рабочем столе, для человека, привыкшего фиксировать все на бумаге, – подробные записи планов и изложение событий, для типа, склонного к бюрократии, – неукоснительная аккуратность и т. д. Пациент с неврозом навязчивых состояний замыкается в одном определенном секторе бытия-в-мире, и в этом секторе, pars pro toto[45], он пытается реализовать свои тоталитарные замашки{80}. Как в случае с фобиями страх (у человека пассивного склада) предпочитает общей картине мира какое-то конкретное содержание и сосредотачивается на единственном объекте, так и при неврозе навязчивых состояний воля (у человека активного склада) сформировать весь мир по своему подобию сосредотачивается на отдельной области жизни. Но и тут реализовать тотальные устремления удается лишь фрагментарно или фиктивно и лишь ценой естественности, «тварности». Таким образом, все эти устремления приобретают нечеловеческое качество. Человек отрешается от «действительности становления» (Штраус), он пренебрегает реальностью, которая не может послужить для него трамплином к экзистенциальной свободе, он ищет разрешение жизненной задачи в фиктивной форме.

Для обоих неврозов – и страха, и навязчивых состояний – типично, что стремление к уверенности искривляется, искажается, рефлексируется и получает субъективный, чтобы не сказать психологизаторский оттенок. Чтобы лучше понять все это, нужно принять за точку отсчета нормальное стремление к уверенности. Обычно человеку требуется просто уверенность, но потребность невротика отнюдь не ограничивается простой уверенностью, смутной уверенностью – а другой «тварному» бытию и не дано. Невротик всегда пребывает в страхе, его потребность в уверенности многократно преувеличена. Итак, у него возникает воля к абсолютной уверенности. При неврозе страха эта воля сосредоточена на «гарантии от катастрофы». Поскольку такого рода абсолютных гарантий не бывает, страдающий неврозом страха вынужден ограничиться лишь чувством уверенности. Но тем самым он уже отвращается от мира предметов и объектов и обращается к субъективному миру состояний: экзистенция человека с неврозом страха привязана не к миру, дарующему обычному человеку повседневную долю покоя – того покоя, который удовлетворяется даже сравнительной маловероятностью катастрофы, – нет, невротику требуется абсолютная невозможность катастрофы. И эта воля к абсолютной уверенности принуждает его возвести чувство уверенности в культ; однако лежащий в основе этого культа уход от мира – своего рода грехопадение: оно вызывает угрызения совести, которые также нуждаются в компенсации, а компенсацию пациент с неврозом страха ищет в нечеловеческом преувеличении своего субъективного, рефлексирующего стремления к уверенности.

В то время как страдающему неврозом страха требуется абсолютная гарантия против катастрофы и он вынужден искать ее кривым путем в сформированном стремлении к чувству уверенности, человеку с неврозом навязчивых состояний важна уверенность в своих знаниях и решениях, но и у него это стремление к уверенности не вливается в русло изменчивого и приблизительного «тварного» бытия-в-мире, это стремление принимает субъективистскую направленность и приводит к судорожному желанию обрести хотя бы чувство «стопроцентной» уверенности. Но и здесь очевидна трагическая тщетность усилий, ведь как «фаустовское» стремление к абсолютной уверенности обречено рассыпаться, так обречено и стремление к чувству уверенности. В тот момент, когда возникает интенция к чувству как таковому (а не как к последствию объективного достижения), в тот самый момент это чувство уже и нарушается: у человека не остается полноценной уверенности ни в этой, ни в какой иной связи, и менее всего способен он сохранить то чувство абсолютной уверенности, которого неотступно требует невроз навязчивых состояний. Подводя итоги, мы можем сказать: здоровый человек довольствуется пребыванием в отчасти надежном мире, а невротик рвется к чувству абсолютной уверенности. Здоровый человек предает себя любимому «Ты», а человек с сексуальным неврозом добивается оргазма, превращает его в главную интенцию – и получает нарушение потенции. Здоровый человек готов признать часть мира «приблизительной», а человек с неврозом навязчивых состояний требует чувства очевидности, на него направляет интенцию; он вечно гоним этим неисчерпаемым процессом, progressus in infinitum[46]. Здоровый человек принимает на себя экзистенциальную ответственность конкретного бытия-в-мире, а педант с неврозом навязчивых состояний хочет лишь обладать чувством – но абсолютным чувством – чистой совести, то есть требует и слишком многого с точки зрения того, что для человека возможно желать, и слишком малого с точки зрения того, что от человека можно требовать.

Невроз навязчивых состояний представляется нам образцом той сложной игры свободы и скованности, которая проявляется в любом неврозе. Эрвин Штраус в исследовании психологии невроза навязчивых состояний доказывал его «тварный» характер. Я не готов с этим согласиться и не считаю развитие характера до выраженного невроза неизбежным. Напротив, считаю вполне возможным провести своего рода душевную ортопедию. Насколько она необходима, эта психагогика, которая воспитывает в пациенте с неврозом навязчивых состояний столь остро недостающие ему свойства характера – юмор, свободу, – уже понятно. Заслуга Штрауса состоит в том, что он одним из первых осмыслил экзистенциальные основы невроза навязчивых состояний; однако он проглядел возможность лечить этот невроз, зайдя со стороны духовного! Но ведь отношение пациента к собственному неврозу всегда остается свободным. В данном случае речь идет о позиции человека по отношению к собственным патопсихическим проявлениям, и первоначальная задача логотерапии – как раз выработать позицию человека по отношению к душевному недугу. Мы уже обсудили общую логотерапию невроза навязчивых состояний (изменение отношения к душевной болезни), а также специальный экзистенциальный анализ невроза навязчивых состояний (интерпретация невротика в виде карикатуры на фаустовского человека). Далее речь пойдет о специальной логотерапии невроза навязчивых состояний, о коррекции мировоззрения, присущего такому неврозу.

Невроз навязчивых состояний «соблазняет» на то самое «стопроцентное» мировоззрение, о котором шла речь выше. В то время как Штраус видит в мировоззрении невротика лишь психический симптом, мы задаемся вопросом, возможно ли вообще превратить мировоззрение в инструмент терапии, в орудие, которое мы сумели бы применить к лечению невроза навязчивых состояний, а также и для изменения соответствующего мировоззрения. Эту возможность мы обсудим на примере, когда пришлось иметь дело со свойственным неврозу навязчивых состояний мировоззрением in statu nascendi[47]. Пациентом был молодой человек на исходе пубертата. «Родовые муки» полового созревания ознаменовались «рождением» присущего неврозу навязчивых состояний мировоззрения, и явственно представилась возможность логотерапевтической коррекции.

Этот молодой человек томился фаустовской жаждой познания. «Хочу добраться до истока всех вещей, – говорил он. – Все хочу проверить, все, на первый взгляд очевидное, проверить – и даже в самом ли деле я живу». Мы понимаем, что человеку с неврозом навязчивых состояний недостает чувства очевидности, однако и у нормального чувства очевидности есть свои ограничения. Оно ускользает от интенции. Если мы попытаемся из теоретически познавательных соображений положиться исключительно на свое чувство реальности, то мы угодим в логический progressus in infinitum. Ему на психопатологическом уровне соответствует потребность невротика в постоянном повторении, навязчивые мысли. И мы должны со всей решимостью подвергнуть эти навязчивые мысли имманентной критике.

Последний или, если угодно, первый вопрос радикального скепсиса – «смысл бытия». Вопрос о смысле бытия, однако же, не имеет смысла, потому что «бытие» предшествует «смыслу» и вопрос о смысле бытия уже подразумевает бытие смысла. Бытие – та стена, за которой мы не сможем укрыться, если будем подвергать ее сомнению. И вот наш пациент вздумал доказывать очевидную, непосредственную реальность бытия. Следовало показать ему, что такие реальности «доказывать» невозможно, да и не требуется, поскольку они очевидны именно как непосредственная данность. Его возражения, будто он все же остается при сомнении, в самом подлинном смысле беспредметны, ведь логической невозможности усомниться в очевидном и непосредственно данном бытии соответствует психологическая нереальность: проще говоря, такого рода сомнения – пустая болтовня. Самый радикальный скептик проявляет себя не только в действиях, но и в образе мыслей точно так же, как и тот, кто признает законы реальности и мышления.

Артур Кронфельд в книге о психотерапии пишет, что скептицизм уничтожает самого себя{81} – это давнее философское мнение, но мы с ним согласиться не готовы. Фраза «Я сомневаюсь во всем» подразумевает все, кроме самой этой фразы, то есть она не оборачивается против самой себя и самой себе не противоречит. И когда Сократ говорил: «Я знаю (!), что ничего не знаю», он имел в виду: «Я знаю, что я ничего не знаю, за одним исключением: я знаю о своем незнании».

Как всякий вид эпистемиологического скептицизма, невроз навязчивых состояний также озабочен поиском Архимедовой точки опоры, того единственно надежного исходного пункта, из которого он мог бы выстроить мировоззрение, состоящее из безусловных истин и логических выводов. Человек в поисках радикального начала. Идеал этой philosophia prima[48] – отыскать в качестве prima sententia фразу, которая могла бы эпистемологически оправдать саму себя. Но этому требованию, по понятным причинам, соответствует лишь утверждение неизбежной необходимости пользоваться понятийным мышлением при всей его сомнительности и ненадежности – то есть эта фраза сохраняет свой смысл лишь в той мере, в какой ее содержанием является зависимость мысли от понятий (а не от самоочевидных интуиций).

Подобное самообоснование рационализма соответствует его самоуничтожению. Поэтому также и при логотерапевтическом лечении пациента, страдающего неврозом навязчивых состояний, нужно избыточный рационализм, который лежит в основе его скепсиса, да и любого скепсиса вообще, устранить – позволить ему рациональным образом устраниться. Рациональный путь – это «золотой мост», который мы строим скептику. В качестве «золотого моста» может послужить такой, например, тезис: «Самое разумное – не быть чересчур разумным»{82}. Наш пациент при всех своих философских сомнениях и угрызениях, цеплялся за известную фразу Гёте: «Действенный скепсис – тот, который неустанно стремится победить самого себя». Специальная логотерапия скептицизма, превратившегося в невроз навязчивых состояний, помогла этому человеку распознать в самом себе эту форму скептицизма. И тем оружием, которое вручила ему логотерапия, он смог избавить себя от стеснений типичного невротического мировоззрения. Рациональными средствами он подвел себя к осознанию иррационального в конечном счете – характера бытия-в-мире. И таким образом ему удалось перевернуть первоначальную проблему: если поначалу он искал теоретическую аксиому, которую мог бы положить в основу своих размышлений, то теперь задача формулировалась иначе, и решение он искал в той сфере, которая предшествует и научной, и философской мысли, – там, где зарождаются действия и чувства, в сфере экзистенциальной. Речь идет о том, что Ойкен назвал «аксиоматическим поступком».

Борьба и победа над собственным, столь присущим пациентам с неврозом навязчивых состояний рационализмом, осуществленная рациональными средствами, влечет за собой и прагматические последствия. Невроз навязчивых состояний с его «стопроцентным» мировоззрением добивается абсолютной уверенности не только в познании, но и в принятии решений. Эта избыточная скрупулезность становится таким же препятствием к действию, как и излишняя осознанность. Теоретическому скепсису соответствует этический, сомнениям в логической достоверности собственных мыслей – сомнения в нравственности собственных действий. В результате страдающий неврозом навязчивых состояний оказывается не в силах принимать решения. Например, одна пациентка вечно терзалась сомнением, как ей правильнее поступить. Эти сомнения до такой степени ее одолевали, что в итоге она вообще ничего не делала. Она не могла ни на что решиться, в самых тривиальных случаях не знала, что предпочесть. Она не могла даже выбрать, пойти ли ей на концерт или в парк, и в итоге оставалась дома, поскольку все время, которым она располагала для прогулки или посещения концерта, уходило на этот спор с самой собой. Эта типическая неспособность к принятию решений характерна для невроза навязчивых состояний, причем не только в важных, но и в самых ничтожных случаях. Но также и избыточная осознанность, присущая этим невротикам, может быть подведена специальной логотерапией к тому моменту, когда она сама себя снимает, как снимает сам себя избыточный рационализм. Ибо и тут мы располагаем подходящим афоризмом Гёте: «У действующего нет совести, совесть есть только у созерцающего».

И педанту с неврозом навязчивых состояний мы сумеем построить «золотой мост». Нужно лишь сформулировать и для него парадоксальную ситуацию: допустим, совесть не допускает поступить так или иначе, однако самый бессовестный вариант – вообще не действовать. Человек, уклоняющийся от принятия каких-либо решений, вечно пребывающий в нерешительности, своей бездеятельностью как раз и принимает самое бессовестное решение.

Логотерапевтическая техника парадоксальной интенции

В слове «логотерапия» «логос» означает «дух», то есть «смысл». Под словом «дух» мы понимаем особое измерение – исключительно человеческий феномен, и в противоположность редукционизму логотерапия отказывается сводить дух к каким-либо феноменам ниже человеческого уровня или же из них его выводить.

В специфически человеческое измерение мы помещаем, среди прочих феноменов, способность самотрансцендентности, устремленной к логосу. Бытие-в-мире для человека всегда выходит за собственные пределы, всегда устремлено к смыслу. Человек в своем бытии-в-мире сосредоточен более всего не на удовольствии или власти и даже не на самореализации, но на воплощении смысла. В логотерапии мы называем это волей к смыслу. Итак, помимо духа, смысл и есть фокус внимания логотерапии.

Рука об руку с самотрансцендентностью человека идет и его способность дистанцироваться от себя. Эта способность характеризует и конституирует человека как такового.

Пандетерминистская антропология выносит за скобки эту сущностную человеческую способность отрешаться от себя, зато предложенный мною метод парадоксальной интенции{83} чрезвычайно плодотворно пользуется ей. Эта логотерапевтическая техника основана на благотворном влиянии собственных усилий пациента нажелать себе то самое, чего он так сильно боится. Таким способом удается в итоге лишить страх всякой материальной силы.

Ведь страх заранее делает реальным нечто ужасное, а интенсивное желание заранее лишает реальности то, чего так сильно желают. Этим и пользуется логотерапия: она подводит пациента к тому, чтобы он хотя бы на миг самостоятельно принял то, чему до сих пор боялся заглянуть в глаза. «Сегодня я выйду на улицу, и пусть меня сразит инсульт», – должен, к примеру, сказать себе пациент, страдающий агорафобией.

Как это выглядит конкретно, покажем на следующем примере случая.

После того как я представил метод парадоксальной интенции на клинической лекции, я получил письмо от одной из присутствовавших в аудитории слушательниц. Она поведала мне свою историю: ее преследовал страх перед тремором, который всегда наступал в анатомическом театре при появлении преподавателя. Всякий раз ее охватывала дрожь, но после моей лекции наша юная коллега решила попытаться применить этот метод к самой себе самостоятельно. Теперь всякий раз, когда профессор являлся проводить вскрытие, она говорила себе: «Ух и затрясусь же я сейчас – пусть видит, как хорошо я умею дрожать». И на том, сообщала она мне, почти сразу исчезли и тремор, и страх перед ним.

Место страха заняло желание, желание целительное. Разумеется, такое желание не понимается всерьез и окончательно, однако достаточно хотя бы мгновение на нем задержаться: пациент начинает в тот же миг смеяться, по крайней мере про себя, – и мы выиграли раунд. Этот смех, как и любое проявление юмора, создает дистанцию, позволяет пациенту отступиться от собственного невроза. Ничто так не помогает человеку установить дистанцию между собой и чем-то иным, как юмор.

Терапевтический эффект парадоксальной интенции полностью зависит от того, хватит ли врачу отваги разыграть с пациентом эту сцену. Поначалу пациент будет улыбаться, но потом ему придется тоже участвовать, применить парадоксальную интенцию к конкретной ситуации своей фобии и, наконец, научиться смеяться страху в лицо и так от него дистанцироваться. Гарвардский психолог Олпорт однажды заявил, что любой невротик, сумевший однажды хорошенько посмеяться над собой, уже находится на пути к выздоровлению. И мне кажется, что, применяя метод парадоксальной интенции, мы получаем клиническое подтверждение этой догадки Олпорта.

Ничто так не способствует благотворной перемене условных и данных обстоятельств, как юмор. Можно проиллюстрировать важность такой установки для проблематики страха с помощью анекдота. Первая мировая война, сидят вместе высокий армейский чин и военный врач-еврей. Начинается бомбежка. И высокий чин принимается дразнить врача такими примерно словами: «Тут-то и видно превосходство арийской расы над семитской – теперь-то вам, господин врач, придется узнать, что такое страх». На это врач возражает: «Еще бы, конечно, мне страшно, однако в чем тут превосходство? Если бы вам, господин полковник, было так страшно, как мне, вы бы давно уже сбежали». В этом анекдоте речь идет о реальном страхе, а мы по большей части разбираемся с невротической готовностью к страху, однако общее в обеих ситуациях – установка или же ее терапевтическое изменение.

Парадоксальная интенция связана с тем, что мы назвали упрямством духа{84}. Оно может проявляться не только героически, но и иронически.

Поскольку юмор методически вполне уместен, полагаю, будет кстати процитировать еще анекдот, который грубо, но наглядно передает инверсию интенции, типичную для парадоксальной интенции. Ученик пришел в школу с опозданием и в оправдание себе заявляет: «На улице сплошной гололед, стоило мне сделать шаг вперед, и я откатывался на два шага назад». Учитель с торжеством обрывает его: «Будь это так, ты бы вовсе не сумел добраться до школы». Но юный прогульщик ничуть не смутился: «А я вот что сделал: развернулся и пошел домой».

Моим сотрудникам Эве Нибауэр-Коздере и Курту Кочуреку{85} с помощью парадоксальной интенции удавалось за краткий срок настолько улучшить состояние даже пожилых пациентов с застарелым неврозом, что они вновь становились работоспособными. Профессор Мюллер-Хегеман, главный врач Лейпцигской психоневрологической клиники при Университете Карла Маркса, рассматривает эти психотерапевтические средства лечения как весьма полезную технику: в последние годы он многократно отмечал положительные результаты в наблюдаемых им случаях фобий{86}.

Доктор Ханс Герц{87}, заместитель главного врача по лечебной части государственной больницы штата Коннектикут (США), приводит подробный разбор случаев. 24 пациента с фобиями, неврозами тревоги и навязчивых состояний, с длительностью заболевания от двух недель до двадцати с лишним лет, были излечены с помощью парадоксальной интенции. На основании своего многолетнего клинического опыта доктор Герц счел парадоксальную интенцию особенно действенной техникой при лечении именно фобий, неврозов тревоги и навязчивых состояний. Даже в тяжелых неврозах навязчивых состояний этим методом удавалось добиться по меньшей мере заметного улучшения. В острых случаях он настойчиво рекомендует короткий курс такого лечения. «Мне удалось убедиться, что логотерапевтическая техника успешно может быть применена и в тяжелых, хронических случаях. Приводимые ниже истории болезни служат тому доказательством».

А. В., 45 лет, замужем, сыну 16 лет, история болезни продолжительностью 24 (!) года. Все это время она страдала от тяжелейшей фобии, ее синдром включал клаустрофобию, агорафобию, страх высоты, страх перед лифтами, мостами и т. д. В связи с этими жалобами она 24 года наблюдалась у различных психиатров, в том числе также проводились рекомендованные длительные курсы психоанализа. Кроме того, ее неоднократно помещали в клинику, она проходила лечение электрошоком и под конец ей предложили хирургическую операцию (лейкотомию). Последние четыре года она провела в клинике и все это время – в отделении для буйных! Но ни электрошок, ни интенсивное лечение барбитуратами, фенотиазинами, ингибиторами моноамилооксидазы и амфетаминовыми препаратами не дали ни малейшего результата. Она не могла покидать пределы небольшой площадки вокруг своей кровати. Даже принимая все эти транквилизаторы, она все время пребывала в остром возбуждении. Не имел успеха и полуторагодичный курс интенсивного психоанализа, проводившийся опытным врачом во время ее пребывания в клинике. 1 марта 1959 года за лечение взялся доктор Герц и применил метод парадоксальной интенции. Вскоре все лекарства сняли, и только этим методом удалось устранить постепенно симптом за симптомом, одну фобию за другой. Затем пациентку попросили пожелать себе глубокий обморок и при этом представить себе это в самых страшных, каких только возможно, образах. Понадобилось всего несколько недель, и пациентка сумела проделать все то, с чем прежде не справлялась: вышла из отделения, прокатилась на лифте и т. д., все это с твердым намерением лишиться чувств, потерять сознание, чтобы доктору Герцу «как следует показать, насколько ей хочется рухнуть в паническом страхе». Например, в лифте она говорила: «Знаете, доктор, я очень стараюсь испугаться, упасть в обморок – и напрасно: не получается, и все тут». Впервые за много лет она сумела прогуляться за пределами клиники и тоже старалась напугаться, но ей это так и не удалось. За пять месяцев пациентка полностью избавилась от всех симптомов. Впервые за 24 года (вчитайтесь в эту цифру) она смогла без малейших признаков страха поехать на выходные домой. Вернее, нет, не совсем: оставалась проблема с переходом по мосту, и потому в тот же вечер, когда она вернулась в больницу из дома, доктор Герц усадил ее в свою машину, отвез к мосту и попросил перейти мост: «Постарайтесь же, наконец, испугаться так сильно, как только можете», – сказал он ей. «Не получается, я не могу испугаться, ничего не получается, господин доктор», – отвечала она. Вскоре после этого пациентку окончательно выписали из клиники, и вот уже четыре с половиной года она ведет нормальную и счастливую жизнь в кругу семьи и если обращается раз-другой в год к доктору Герцу, то лишь затем, чтобы выразить свою благодарность.

Д. Ф., 41 год, женат, отец двух девочек, страдал от типичного «экзистенциального вакуума». Кроме того, он не мог делать записи в присутствии других людей, его тут же охватывала дрожь. Это превратилось в серьезное препятствие для профессиональной деятельности, тем паче когда он не смог уже и выполнять в присутствии других людей действия, требующие точных движений: так, он не мог в компании поднести ко рту наполненный стакан, не говоря уж о том, чтобы раскурить сигарету. В курсе терапии ему посоветовали «продемонстрировать всем, какой он замечательный "дрожалка"». «Покажите всем, как вы нервничаете, как расплескиваете во все стороны кофе». И после трех сессий он уже не мог больше это продемонстрировать: «Ничего не получается: я перестал дрожать. Я даже не могу себя заставить испугаться, как ни стараюсь». Такова была, дословно, его реакция, а там и с экзистенциальным страхом совладать удалось.

А. С., 30 лет, мать четырех детей, страдала от сильных панических атак, в особенности от постоянного страха смерти. В подробности ее истории болезни здесь углубляться не стоит, достаточно сказать, что в данном случае инструкция парадоксальной интенции звучала так: «Отныне вы будете не менее трех раз в день умирать от инфаркта!» Следует отметить, что в данном случае причиной невроза стал конфликт с супругом. После краткого курса лечения методом парадоксальной интенции сразу же наступило облегчение, и вскоре госпожа С. смогла также разобраться в ходе психотерапевтического лечения и с супружескими конфликтами. «Не может быть и речи о том, чтобы заменить парадоксальной интенцией понимание и проработку всех видов невротических конфликтов. Разумеется, дело скорее в том, чтобы даже в тех случаях, когда парадоксальная интенция приведет к успеху, проводить лечение таких конфликтов также методами традиционной психотерапии или логотерапии».

В. С., 35 лет, женат, отец троих детей. Его домашний врач сообщил доктору Герцу, что мужчина боится умереть от инфаркта, особенно во время (и по причине) полового акта. Было проведено подробное медицинское обследование, и все результаты, в том числе ЭКГ, оказались в норме. Когда доктор Герц впервые увидел этого пациента, мужчина был напряжен, печален и тревожен. Он признался доктору Герцу, что постоянно находится в таком нервном состоянии и легко впадает в панику, но раньше до подобных состояний не доходил. Затем он пояснил, что как-то ночью, непосредственно после полового акта, отправился в ванную умыться, наклонился над ванной и почувствовал сильную боль в области сердца. Это вызвало у него панический страх, усугубившийся при мысли, что его сестра умерла от порока сердца в 24 года, а мать – в 50 лет. Он решил, что сейчас и его постигнет та же участь. Пациента прошиб пот, он думал, что настал его смертный час. С той ночи он регулярно считал свой пульс, а страх, естественно, то и дело вызывал усиленное сердцебиение. Уверения терапевта, что его организм в полном порядке, он пропускал мимо ушей. А ведь на самом деле он всего лишь потянул мышцы груди, неудачно наклонившись над ванной. Но эта мгновенная боль послужила пусковым механизмом, запустившим порочный цикл тревожного ожидания. В ходе логотерапевтического лечения все это удалось пациенту объяснить, и он получил задание изо всех сил торопить приближение инфаркта – да, пожелать себе «прямо тут, на месте, умереть от сердца». На это пациент отвечал уже со смехом: «Доктор, я стараюсь, но не получается». И все же врач настаивал, чтобы он всякий раз поступал именно так, едва почувствовав подступающую тревогу. Сессия закончилась советом «сделать все для того, чтобы не меньше трех раз в день умирать от сердечного приступа». Через три дня пациент вернулся к врачу – совершенно избавившись от симптомов. Ему удалось весьма успешно применить парадоксальную интенцию: хватило всего трех визитов к врачу, и с тех пор, уже полтора года, не наблюдается никаких рецидивов.

П. К., 38 лет, женат, отец двух подростков, 21 (!) год страдал от тяжелых симптомов невроза навязчивости и тревоги. На первом плане – страх сделаться гомосексуалом и таким образом оказаться выброшенным из общества, когда он непроизвольно цапнет за гениталии какого-нибудь оказавшегося рядом мужчину. Психиатр уже готов был поставить диагноз «шизофрения», пациент получал интенсивное лекарственное лечение, а также лечение электрошоком, но ничто не давало сколько-нибудь заметного облегчения. Когда доктор Герц в первый раз принял этого пациента, господин К. был напряжен, заметно возбужден и плаксив. «20 лет я живу в аду! Как я только ни лечился – лишь моя жена знает обо всем, – но, поверьте, легче мне бывает только во сне!» Этот страх схватить кого-то за пенис становился особенно сильным, когда мужчина должен был сходить к парикмахеру. Ему заранее рисовалось не только изгнание из общества, но и потеря работы. Десятки других навязчивых страхов, которые в самом деле превращали его жизнь в ад, здесь перечислять не стоит. Суть в том, что они сделались для него препятствием ко всем радостям жизни, в частности, пациент не мог поехать в отпуск. Полгода дважды в неделю проходили встречи с логотерапевтом, удавалось устранить один симптом за другим. И – это важнейший момент! – получив «совет» при каждом удобном случае на улице, в ресторане и где угодно хватать первого подвернувшегося мужчину за пенис, пациент рассмеялся – рассмеялся над собственными навязчивыми страхами, и вскоре они уже вовсе перестали его беспокоить. А самым выразительным доказательством исцеления стал его отчет о первом в жизни полете, на который он также вскоре отважился: вернувшись из Флориды (впервые за много лет он вообще смог отлучиться из родного города!), пациент сообщил доктору Герцу, как он в самолете «из кожи вон лез», нагоняя на себя панический страх, а главное, представлял, как он «будет бегать по салону и дергать одного за другим мужчин за пенис» – а результат? Ни капли страха, напротив, поездка и отдых превратились в непрерывную череду радостных событий. Пациент полностью освободился от своего недуга и был во всех отношениях доволен жизнью, которая наконец-то пришла в норму.

А. А., 31 год, замужем, на протяжении девяти лет страдала различными фобиями, в первую очередь – тяжелой агорафобией. Наконец ее состояние ухудшилось настолько, что пациентка вовсе не могла выйти из дома. Она многократно лечилась в психиатрических больницах и университетских клиниках, пробовала и психоанализ, и электрошок, и лекарственную терапию, но ей ничто не помогало, и прогноз был неблагоприятный. «Логотерапевтическое лечение, конкретно методом парадоксальной интенции, было в этом случае проведено одним из моих ассистентов, которого я обучал технике Франкла, и длилось не более шести недель. После этого пациентка покинула нашу клинику, полностью избавившись от всех симптомов и вот уже три года не имела рецидивов».

С. Х., 31 год, случай, весьма похожий на предыдущий, с тем отличием, что ее невроз затянулся на 12 (!) лет. Она много раз госпитализировалась и безрезультатно проходила многочисленные лечебные мероприятия в санаториях. Наконец в 1954 году ей сделали лейкотомию, но тоже безуспешно. После применения парадоксальной интенции состояние улучшилось за шесть недель. «Пациентка была выписана из больницы и на протяжении трех с половиной лет у нее не отмечается никаких рецидивов или осложнений».

На симпозиуме по логотерапии в рамках 6-го Международного конгресса по психотерапии доктор Герц докладывал о двух случаях.

Госпожа Р. В., 29 лет, мать троих детей. Из-за развивавшейся на протяжении десяти лет фобии она уже неоднократно подвергалась различным видам психиатрического лечения. Пять лет назад она была доставлена в санаторий, где ее пытались лечить электрошоком. За два года до того, как ее лечением занялся доктор Герц, она лечилась в больнице штата Коннектикут. По выходе из больницы пациентка обратилась к другому психоаналитику и еще два года продолжала лечение у него. В результате она научилась психодинамически истолковывать свой невроз, однако так от него и не избавилась. К тому моменту, как она обратилась к доктору Герцу, она страдала от множества фобий: от страха высоты, страха одиночества, не могла есть в ресторане из страха, что с ней случится приступ паники или рвоты, не смела входить в супермаркеты и ездить в метро, вообще избегала толпы, но не могла и одна ездить в машине, с трудом останавливалась на красный свет, боялась в церкви громко закричать или выругаться во время службы и т. д. Доктор Герц предложил пациентке пожелать себе все то, чего она до тех пор боялась. Пусть представит себе, как с мужем и друзьями приходит в ресторан и прямо за едой «блюет людям в лицо» и совершает «худшее свинство, какое можно придумать». Пациентка в самом деле попыталась объездить на машине супермаркеты, съездила в парикмахерскую, «постаралась нагнетать в себе как можно больше страха» и наконец с гордостью отчиталась, что ей все благополучно удалось проделать. Шесть недель спустя уже супруг жаловался на то, что она слишком часто куда-то уезжает. Вскоре она уже самостоятельно ездила на машине к доктору Герцу и обратно – за 80 километров. «Я уже всюду езжу одна», – с гордостью докладывала она. Через четыре месяца после начала лечения методом парадоксальной интенции она отправилась за 160 километров в Нью-Йорк, проехала по мосту имени Джорджа Вашингтона, по тоннелю имени Линкольна, объехала огромный город на автобусах и метро и наконец – вершина торжества над своими страхами и полного освобождения – поднялась на лифте на крышу высочайшего в мире здания, небоскреба Эмпайр-стейт-билдинг. «Это было великолепно!» – восклицала она. Муж подтвердил доктору Герцу: «Моя жена стала другим человеком, она теперь и сексом занимается с удовольствием». Супруги обзавелись четвертым ребенком, и семья вела совершенно нормальную жизнь. С тех пор в течение двух с лишним лет никаких рецидивов. Психотерапевтическое решение подкреплялось небольшими дозами валиума (25 миллиграммов в день).

А вот случай пациента с неврозом навязчивых состояний: господин М. П., 56 лет, юрист, женат, отец 18-летнего студента. 17 лет назад его охватило «внезапно, словно гром с ясного неба, ужасное навязчивое представление», будто он на 300 долларов занизил свой подоходный налог и таким образом обманул государство, хотя он составлял декларацию добросовестно и умело. «От этой мысли я никак не мог отделаться, как бы ни старался», – рассказывал он доктору Герцу. Ему уже виделось, как за такой обман его судят, сажают в тюрьму, газеты разносят скандальную историю, профессионально он мертвец. Он отправился в санаторий и там прошел сначала психотерапевтический курс, затем получил 25 ударов током, но безо всякого успеха. Состояние его со временем ухудшилось настолько, что пришлось закрыть адвокатскую контору. Бессонными ночами он боролся с навязчивыми представлениями, которые день от дня множились. «Только избавишься от одного, уже появляется другое», – рассказывал он доктору Герцу. И он принялся все перепроверять, даже колеса своей машины. В особенности его мучило навязчивое беспокойство, как бы не истек срок какой-нибудь из его многочисленных страховок, вдруг он упустил этот момент. Ему приходилось постоянно перечитывать и их тоже, а затем он запирал их в специальный стальной сейф, предварительно в сотый раз изучив каждую страницу. Наконец он купил у лондонской страховой компании Lloyds специальную страховку от последствий какой-либо неумышленной и непредвиденной ошибки, если он допустит ее в своей профессиональной практике, однако вскоре с адвокатской карьерой было покончено: навязчивая потребность в повторных действиях сделалась столь острой, что пациента уложили в психиатрическую клинику Миддлтауна. И тогда началось лечение у доктора Герца методом парадоксальной интенции. На протяжении четырех месяцев мистер П. проходил курс логотерапии по три раза в неделю. Вновь и вновь врач советовал ему применять такую формулировку парадоксальной интенции: «Мне на все плевать! К черту перфекционизм. Меня все устраивает – пусть хоть в тюрьму сажают. Чем раньше, тем лучше. Бояться последствий собственных ошибок? С какой стати? Если меня за это посадят – что там, что тут, невелика разница, – зато мне вернут деньги, мои славные денежки, которые я бросил в пасть этим лондонским господам…» И далее он, как полагается в парадоксальной интенции, желал себе сделать как можно больше ошибок в прошлом, а уж в будущем и вовсе громоздить ошибку на ошибку, доказать собственным секретаршам, что он «величайший в мире путаник». Доктор Герц совершенно уверен в том, что полное отсутствие какой-либо заботы с его стороны (как, мол, без него исполняются его инструкции) сыграло свою роль, когда пациент учился не только формулировать парадоксальную интенцию, но еще и придавать ей юмористический оборот, к чему доктор Герц, конечно, тоже приложил руку. В частности, он приветствовал пациента, когда тот входил в его кабинет: «Как! Боже мой, вы еще на свободе? Я-то думал, вы давно сидите за решеткой, уже и в газетах высматриваю, не пишут ли о большом скандале, вызванном вашими ляпами». Пациент в ответ громко хохотал и все более усваивал подобное ироническое отношение и применял его к себе, высмеивая собственные неврозы. Например, он говорил: «Мне на все наплевать, пусть запрут, зато страховая компания обанкротится». А теперь перенесемся: на год вперед, лечение давно закончено. «Эти формулы, которые вы, господин доктор, называете парадоксальной интенцией, сработали как нельзя лучше, они сотворили чудо, только так я могу это назвать. За четыре месяца я стал другим человеком. Да, порой мне в голову стучится какой-нибудь из старых дурацких страхов, но, понимаете, нынче я могу сам с ним расправиться, теперь я знаю, как с ним обойтись!» И со смехом пациент добавил: «А главное, господин доктор, нет ничего приятнее, чем чтоб тебя взяли да и заперли покрепче и надолго!»

Тот факт, что логотерапия может сравнительно быстро воздействовать на поведение, подтверждается и докладом Эвы Нибауэр-Коздеры{88} по статистическим результатам применения основ логотерапии и экзистенциального анализа в ее практике: в 75,7 % случаев наступило улучшение или полное излечение, причем такое улучшение, что дальнейшая психотерапия не требовалась. Доктор Герц поясняет: «Количество сессий зависит от давности заболевания. Острые случаи, которые развивались всего несколько недель, не более месяца, согласно моему опыту, вылечиваются за 4–12 встреч с врачом. Пациенты с многолетним анамнезом для полного выздоровления нуждаются в среднем в двух сессиях еженедельно на протяжении от полугода до года, однако нужно настоятельно подчеркнуть, как важно проторить путь для только что усвоенной новой модели поведения, то есть для изменения установки в смысле парадоксальной интенции. Но мы же знаем бихевиористскую теорию обучения, согласно которой любое изменение установки, которое должно разомкнуть условный рефлекс, в рамках которого человек действует, сначала само должно быть подготовлено – для этого требуется определенный тренинг».

На проходившем в Лондоне симпозиуме, посвященном логотерапии, доктор Герц подчеркивал, что психотерапевт, желающий применить парадоксальную интенцию, должен быть очень терпелив и упорен, иначе ему не добиться успеха. Успех лечения методом парадоксальной интенции полностью зависит от того, насколько врач владеет этой техникой. Так, один коллега провозился полтора года с пациенткой, пытаясь методом парадоксальной интенции избавить ее от агорафобии и клаустрофобии. Доктору Герцу хватило четырех встреч с той же пациенткой, чтобы она решилась выйти из дома, сходить за покупками и даже приехала к нему в больницу – за 30 километров от дома.

Наконец, доктор Герц подвел статистические итоги своей работы.

За последние шесть лет он применял метод парадоксальной интенции к 29 пациентам с фобиями и к шести – с неврозом навязчивых состояний. Из пациентов с фобиями 22 вылечились, пятерым стало намного лучше, у двоих никаких изменений не отмечалось, но в этих двух случаях фобии имели вторичную выгоду. Из шести пациентов с неврозами навязчивых состояний четверо вылечились, а двум стало настолько лучше, что вот уже три года они вполне работоспособны. В этой связи нужно, вероятно, упомянуть, что подавляющее большинство случаев давно перешли в хронические: один пациент страдал от невроза 24 (!) года, и все остальные методы терапии уже были испробованы.

Часто высказывается мнение, что результаты лечения методом парадоксальной интенции закрепляются ненадолго. Эти опасения необоснованны: во-первых, уже наблюдалось немало случаев, когда наступившее благодаря парадоксальной интенции излечение сохранялось годами и даже десятилетиями без рецидивов, а во-вторых, дополнительное подкрепление мы получаем из сферы развиваемой ныне доктором Гансом Айзенком бихевиористской психотерапии: оказывается, мнение, будто так называемая симптоматическая психотерапия рано или поздно приводит к появлению новой симптоматики, поскольку она не излечивает причины невроза, всего лишь предрассудок. Приведем собственные слова Айзенка: «The notion has been accepted without proof in the first place, and has been perpetuated through indoctrination»[49], 90. И далее Айзенк заявляет еще решительнее: «The fact that so-called symptomatic cures can be achieved which are long-lasting and do not produce alternative symptoms argues strongly against the Freudian hypothesis»[50].

Своими успехами может похвастаться и непсихоаналитическая психотерапия, в особенности рефлексологическая школа. И эти успехи умножаются, как только врачи осмеливаются заглянуть в духовное, то есть собственно человеческое, измерение. «Огромное преимущество связано с лечением невротических и других болезненных симптомов не на том же, а на более высоком, на сугубо личностном уровне»{89}.

Специалисты, ориентированные на экспериментальную психологию, которым благоволит Айзенк, относятся к своим достижениям критически. Характерно, что сам Айзенк и приверженцы его строгого исследовательского подхода признают, нисколько не пытаясь отрицать, сам факт конституциональной предрасположенности к неврозам: «Neurotic symptoms tend to appear most frequently in people who may be supposed to be endowed genetically with an overreactive autonomic system»[51]. Принимая во внимание конституциональные истоки невротических заболеваний, психотерапия и может работать только с симптоматикой: «Treatment on psychological grounds can only be symptomatic, since treatment of the predisposition must ultimately be by genetic or chemical means»[52]. И тем паче в опубликованных под редакцией Айзенка работах экспериментально ориентированных психологов находит подтверждение логотерапевтический тезис о важности размыкания вторичных циклических механизмов.

Однако бихевиористский подход ценен не только в теории, но и на практике, хотя и с оговоркой: принятая бихевиористской психотерапией теория не выходит за пределы психологического уровня в собственно человеческое измерение, в ноологическое, но останавливается на том, что Олпорт именует «механической моделью» и даже «крысиной моделью» (англ. machine model, rat model) человека, – это неизбежно для односторонне экспериментальной и бихевиористски ориентированной психологии. Отсюда следует, что такая сугубо человеческая позиция, как юмор (ни одно животное не способно смеяться), не может быть сведена к психологической, «под-человеческой» проекции, но вполне раскрывается лишь в духовном пространстве специфических человеческих феноменов.

В противоположность выдвигаемой Вольпе «терапии разобусловливания» Бьерн Квилхауг{90} и Петрилович{91} указывают, что логотерапия выходит за пределы уровня процесса обучения и условных рефлексов – и способствует трансценденции пациента! – поскольку она рассматривает симптомы невроза не на одном с ними уровне, но из другого измерения, измерения собственно человеческих явлений. Например, в случае парадоксальной интенции мобилизуется важное и собственно человеческое умение дистанцироваться от невроза. Точно так же в рамках парадоксальной интенции мобилизуется замечательное человеческое свойство – юмор.

Так или иначе с помощью негативной практики, реципрокного торможения или парадоксальной интенции психотерапия умеет разрывать «механизм обратной связи». Мы описали невротические типы реакции, обусловленные этим механизмом, классифицировали их как модели поведения при неврозе тревоги, неврозе навязчивых состояний и сексуальном неврозе в зависимости от основной тенденции, которой может быть бегство от страха, борьба с навязчивостью и борьба за удовольствие{92}. В этой связи мы не упустим случая заметить, что в конечном счете решающий шаг ведет нас за пределы парадоксальной интенции, поскольку он должен увенчаться «де-рефлексией», как это именуется в логотерапии: победа над неврозом удается нам в той мере, в какой аналитически выявляются и перерабатываются конкретные возможности смысла, осуществление и реализация которых апеллируют к личности пациента и экзистенциально от него требуются. Вспомним мудрое предупреждение Эрнста Кречмера: «Нужно придать жизни сильное позитивное устремление к соответствующей личности цели. В стоячей воде разрастаются комплексы, но сильное течение их смывает и уносит прочь»{93}.

«Сама собой разумеется необходимость психотерапевтически прорабатывать в целом историю пациента и его конфликты. Но парадоксальная интенция и логотерапия вообще не ставят себе задачу заменить собой или вытеснить прежние методы психотерапии»{94}. «Я не считаю уместным выстраивать противопоставление психоанализа и логотерапии. Вполне возможно, что успехи, достигнутые в применении парадоксальной интенции, можно понимать и истолковывать с точки зрения психоанализа. Первая попытка такого рода была предпринята Эдит Джоэльсон. И в любом случае можно утверждать, что фобии, которые интерпретируются как продукт подавленной агрессии, могут быть устранены, когда пациент – например, с применением парадоксальной интенции – побуждается к тому, чтобы сделать именно то, перед чем испытывает страх, иными словами, хотя бы символически прожить свою агрессию» (Герц){95}. «И тем не менее мы прекрасно понимаем, что психиатры, потратившие много лет на получение образования в области психоанализа, с трудом могут преодолеть предвзятое отношение к технике Франкла и самостоятельно, в собственной практике, проверить действенность логотерапевтических методов. Однако дух академического спора побуждает нас непредвзято проверять любые предоставившиеся возможности терапии. Это тем более относится к методам логотерапии и особенно парадоксальной интенции, которая изначально задумана вовсе не как замена, но как продолжение уже существующих методик психотерапии».

Человек, с тревогой ожидающий очередной бессонной ночи, конечно же, мечтает о сне, однако именно это напряженное желание не дает ему покоя, не позволяет уснуть, потому что непременное и главное условие сна – расслабиться, а расслабиться такой человек как раз и не может. Итак, в психотерапии нарушений сна вновь требуется разорвать порочный круг тревожных ожиданий. И это мы опять-таки можем быстрее и проще всего осуществить с помощью парадоксальной интенции, лишив силы этот специфический страх перед нарушениями сна. Необходимо также, чтобы больной занялся расслабляющими упражнениями. Нужно научить его настолько доверять своему организму, чтобы он поверил, что организм столь же безусловно предоставит ему сон, сколь безусловно он нуждается во сне.

Доктор Ханс Иоахим Форбуш из психиатрической клиники Университета Вандербильта в Нэшвиле (штат Теннесси) докладывал на заседании Австрийского общества медицинской психотерапии о применении парадоксальной интенции при тяжелых хронических нарушениях сна. За год ему удавалось вылечить от 33 до 38 пациентов с хронической (до десяти лет) бессонницей, причем курс лечения составлял в среднем одну неделю. Эти пациенты уже лечились у других специалистов – безрезультатно, и в половине случаев отмечалась выраженная медикаментозная зависимость. Можно привести два случая из подборки доктора Форбуша.

Первый: журналист, 41 год, 20 лет страдает алкоголизмом и не в последнюю очередь из-за нарушений сна. Неоднократно госпитализировался в состоянии белой горячки. В последние три года не мог работать по профессии. После поступления в больницу отреагировал на первую попытку парадоксальной интенции громким смехом, обозвал доктора Форбуша сумасшедшим («you are crazy») и сделался агрессивен. Напоследок он все же согласился испробовать этот метод («to give it a trial»), выразив при этом уверенность, что без сильных лекарств ничего не получится. Ему порекомендовали по ночам разгуливать по коридорам или в саду клиники или же садиться работать, например писать статью. Успеха не пришлось долго ждать. Уже через неделю пациент впервые за много лет проспал три часа подряд, а за следующие две недели сон полностью нормализовался. Позднее, в ходе более основательного психотерапевтического лечения, которое, разумеется, стремилось проникнуть глубже в истоки симптоматического нарушения сна, пациент мимоходом заметил, что до такой степени усомнился в медицинской квалификации доктора Форбуша, что подумывал пустить в ход старые связи и лишить этого шарлатана руководящей должности в клинике Нэшвиля. Тем временем нормализация сна произвела на него сильное впечатление, и он во время дальнейшего пребывания в клинике (для лечения алкоголизма) сделался неистовым проповедником парадоксальной интенции среди пациентов и сыграл ключевую роль в психотерапевтической группе алкоголиков.

Второй случай: рабочий, 49 лет, дважды подвергался трахеотомии в связи с психогенным ларингоспазмом. Когда после первого случая трахеостома была удалена, пациент с таким напряжением ждал нового приступа удушья, что ему действительно вновь понадобилась эта операция. Принимая во внимание также другие диагнозы (реактивная депрессия и сопутствующие мысли о самоубийстве), его направили в клинику Нэшвиля. Там же предстояло удалять канюлю. Но еще до удаления началась целая серия приступов удушья, и тревожность все возрастала. Тогда врачи «перешли в атаку», применив парадоксальную интенцию. Канюлю удалили, а доктор Форбуш посоветовал пациенту «вызвать настоящий приступ» и повторить разок-другой. Опять-таки – полный успех. Уже через несколько дней можно было окончательно закрывать стому. Тогда занялись проблемой тяжелой хронической бессонницы, вновь пустив в ход парадоксальную интенцию. Через несколько дней и этот симптом удалось снять. Пациент, уже более года не работавший, смог после выписки из больницы Нэшвиля возобновить профессиональную деятельность, и повторные проверки подтвердили отсутствие каких-либо рецидивов{96}.

О специфическом опыте применения парадоксальной интенции сообщали Фольхард и Ланген{97}: «Парадоксальная интенция в первую очередь успешно применяется для лечения фобий, невроза тревоги и сексуальных расстройств». Также профессор Ханс Иоахим Прилл{98} из женского отделения Университетской клиники Вюрцбурга сообщает, что в указанных случаях «парадоксальная интенция сработала». В одном случае пациентка четыре месяца не покидала постель, стремясь забеременеть. Она до такой степени зациклилась на задаче обзавестись ребенком, что профессор Прилл{99}, «прибегнув к модифицированной парадоксальной интенции, заявил ей, что о беременности сейчас не может быть и речи, потому что сначала нужно физически привести себя в форму, иначе наступит бесплодие. Ей пришлось отказаться от несбыточного желания родить ребенка, и после тяжелой аффективной реакции пациентка быстро поправилась – настолько, что две с половиной недели спустя сообщила врачу о наступлении беременности».

Напоследок я пикантности ради приведу такой случай: В диссертации «К этиологии и терапии заикания и в особенности о применении метода парадоксальной интенции В. Франкла» (Zur Ätiologie und Therapie des Stotterns unter besonderer Berücksichtigung der paradoxen Intentionsmethode nach V. E. Frankl. Psychiatrische und Nerven klinik der Universität Freiburg im Breisgau, 1960) Манфред Айземан приводит «впечатляющий пример спонтанного применения парадоксальной интенции», которым он обязан Гопперту. «Пациент-заика сообщил, что однажды в компании решил рассказать анекдот про заику. Когда он принялся подражать заике, то внезапно заговорил легко и свободно, так что один из слушателей перебил его замечанием: "Бросьте, вы совсем не умеете заикаться"».

Не менее ценным кажется мне личное наблюдение, которым со мной поделился директор клиники нервных заболеваний при Майнцском университете профессор Генрих Кранц:

«Много лет назад, когда я еще практиковал во Франкфурте, задолго до того, как я впервые услышал о вас и вашей парадоксальной интенции, пришел ко мне ученик средних классов гимназии со страшным заиканием. Сам по себе случай вполне заурядный, но вот что интересно: мальчик рассказал мне о единственной ситуации, когда он не сумел заикаться, хотя и пытался. Его класс готовил спектакль, в котором имелась роль заики. Разумеется, эту роль отдали ему… а он "засбоил": на всех репетициях произносил каждое слово без запинки. Пришлось отдать эту роль другому!»

3. К психологии меланхолии

Эндогенные психозы также могут быть объектом логотерапевтического лечения. Разумеется, в таком случае мы лечим не эндогенный компонент, а реактивный, психогенный компонент, который возникает в качестве реакции. Мы уже обсуждали духовную позицию человека по отношению к его «душевной» судьбе, проявляющейся в форме психического заболевания, и выделили «патопластический фактор, который, в отличие от патогенетических компонентов, представляет собой результат формирования факта психотического процесса. В той же связи мы приводили пример изначально эндогенной депрессии, при которой наряду с медикаментозным воздействием было возможно не только психотерапевтическое лечение психогенного фактора, но также – сверх обоих этих методов – специально логотерапевтическое. Логотерапия помогла пациентке переосмыслить свое отношение к болезни как к судьбе и одновременно изменить свою позицию по отношению к жизни в целом, увидев в ней задачу.

Очевидно, что еще прежде, чем логотерапия сумеет изменить духовную позицию человека по отношению к психотическому процессу – в той мере, в какой это изменение вообще возможно, – позиция складывается в уже произошедшей «патопластике». Внешнее поведение психотического пациента не представляет собой всего лишь прямое последствие рокового «тварного» недуга: это также выражение его духовной позиции. Позиция человека всегда свободна и потому имеет шанс быть или стать правильной. В этом смысле и психоз в конечном счете – испытание человека, человеческого в психотическом пациенте. Патопластика, которую психотическое начало получает от человеческого, становится испытанием человеческого. Остатки свободы, которыми пациент располагает и в психозе, в свободном выборе позиции по отношению к нему дают больному возможность реализовать ценности позиции. Логотерапия и должна указать ему эту остаточную свободу. И в психозе, и вопреки ему у больного сохраняется возможность осуществления ценностей, пусть даже только ценностей позиции.

По нашему мнению, в жизни больного психозом остается все же определенная степень свободы. Человек, страдающий эндогенной депрессией, может держаться вопреки депрессии. У меня есть возможность подтвердить это предположение выпиской из истории болезни – подлинным человеческим документом. Пациентка была монахиней-кармелиткой, и в своем дневнике она отразила ход болезни и лечение (заметим: лечение было также лекарственным, не только логотерапевтическим). Я ограничусь цитированием отрывка из этого дневника: «Печаль – постоянная моя спутница. Что бы я ни делала, на душе у меня словно свинцовая гиря. Где мои идеалы, все то великое, прекрасное, доброе, к чему я некогда устремлялась? Утомленной скукой охвачено мое сердце. Я живу, словно в вакууме, порой мне бывает отказано даже в боли». Итак, мы видим описание melancholia anaesthetica. Пациентка продолжает свой рассказ: «В этой муке я взываю к Богу, нашему общему Отцу. Но и Он молчит. Тогда я мечтаю об одном – умереть, по возможности прямо сегодня, лучше сразу». И вот поворотный момент: «Если бы я не имела веры и не сознавала, что не властна над собственной жизнью, я бы давно уже от нее избавилась». И далее монахиня с торжеством заключает: «В этой вере начинается преображение всей горечи страдания. Ведь кто думает, будто жизнь человека должна следовать от успеха к успеху, тот подобен глупцу, стоящему на строительном участке и дивящемуся, качая головой, зачем же тут копают, если собираются строить собор. В каждой человеческой душе Господь строит себе храм, и в моей душе Он как раз закладывает фундамент. Моя задача – с готовностью принимать удары его заступа».

Теперь мы попытаемся подвергнуть эндогенную депрессию экзистенциальному анализу, понять ее как модус экзистенции. Специальный экзистенциальный анализ эндогенной депрессии работает прежде всего с наиболее выделяющимся симптомом этого недуга – с тревогой. С соматической точки зрения эндогенная депрессия обусловлена снижением жизненных сил – не менее того, но и не более. Сам по себе этот упадок сил, в котором пребывает организм страдающего эндогенной депрессией, не объясняет меланхолическую симптоматику в целом, не объясняет также и присущей меланхолику тревожности. Основными видами тревоги являются страх смерти и страх перед упреками совести. Возникающие у меланхолика страх смерти и переживание вины мы сможем понять лишь тогда, когда примем их как форму человеческого бытия, модальность человеческой жизни. Но в чистом виде упадком сил их объяснить невозможно, да и сам этот упадок сил остается необъяснимым. Что-то за пределами самой болезни обеспечивает возможность меланхолических переживаний: лишь человеческий элемент превращает первичный, болезненный упадок сил в меланхолическое переживание, в форму человеческого бытия. Сам по себе недуг эндогенной депрессии может привести лишь к таким симптомам, как психомоторное беспокойство или нарушение секреции, но меланхолическое переживание – это результат взаимодействия человеческого в человеке с болезнью в нем же. Некоторые проявления депрессии (в том числе тревожное возбуждение), вызванные органическими причинами, мы вполне можем вообразить и у животного, однако присущие именно эндогенной депрессии у человека патологические проявления – чувство вины, упреки самому себе, самообвинения – у животного никоим образом невозможны. «Симптом» мучений совести у человека с эндогенной депрессией не есть продукт эндогенной депрессии как физического заболевания, но представляет собой чисто человеческое «достижение». Понять муки совести можно, лишь выйдя за пределы физиологии, поняв их как человеческое проявление. Это человеческая тревога, это экзистенциальный страх!

Физиологическая «причина» эндогенной депрессии отвечает лишь за чувство неполноценности. Но факт, что нехватка сил переживается как неадекватность перед лицом своей задачи, выходит далеко за пределы эндогенной основы заболевания. Страх и тревогу переживают и животные, но беспокойная совесть и чувство вины знакомы только человеку, который отвечает за свое бытие перед своим долгом. Те психозы, которые наблюдаются у человека, совершенно непредставимы у животного, значит, существенный элемент в них составляет человеческое. Те органически обусловленные состояния, которые лежат в основе психоза, преобразуются в собственно человеческое и лишь тогда становятся психотическим переживанием.

В случае эндогенной депрессии психофизическая недостаточность должна быть пережита соразмерным человеку образом – как напряжение между собственным бытием и собственным долгом. Пациент с эндогенной депрессией чрезвычайно преувеличивает расстояние между своей личностью и своим идеалом. Упадок сил усугубляет экзистенциальное напряжение, вполне естественное для человеческого бытия как такового. Разрыв между бытием и долгом при эндогенной депрессии усиливается чувством собственной неполноценности. Для такого пациента разрыв между бытием и долгом превращается в непреодолимую бездну. В глубине этой бездны мы вновь увидим то, что лежит в основе любого человеческого бытия как бытия ответственного: совесть. Итак, страх меланхолика следует понимать как нечто, проистекающее из переживания преувеличенного напряжения между возможностью что-то осуществить и необходимостью это осуществить, – как собственно человеческое переживание.

Это меланхолическое переживание собственной радикальной неполноценности, неготовности выполнить задачу проявляется в различных формах. В меланхолической одержимости страхом обнищать, типичном для представителя среднего класса на пороге заболевания, задача понимается как обязанность зарабатывать деньги, и именно на нее направляется чувство собственной неполноценности. Шопенгауэр различал, «что я есть, что имею и чем кажусь»: муки совести и чувство вины такого человека, заболевшего эндогенной депрессией, в соответствии с основными его тревогами до болезни сосредоточиваются на «что я имею». Страх смерти у человека, который и до болезни ощущал неуверенность в своей жизни, переносит меланхолическое чувство неполноценности на задачу сохранения жизни, а страх перед муками совести у человека, который и до болезни остро сознавал свою вину (или просто педантичного), связан с задачей морального самооправдания.

Когда лежащее в основе эндогенной депрессии расстройство приводит меланхолика к чрезвычайно преувеличенному переживанию экзистенциального напряжения, идеал кажется ему недостижимым и он утрачивает чувство цели, упускает из виду будущее. «Моя жизнь развернулась вспять, – заявила пациентка, страдающая меланхолией. – Настоящее словно исчезло, я потерялась в прошлом». Утрате чувства будущего, переживанию этой «утраты будущего» сопутствует ощущение, будто жизнь кончена, время исчерпано. «Я стала видеть все другими глазами, – рассказывала пациентка, – я видела людей не какими они были вчера или сегодня, но каждого – в его смертный час, все равно, старик это был или ребенок. Я видела далеко вперед и сама уже не жила в настоящем». В основе таких случаев эндогенной депрессии мы обнаруживаем восприятие мира «словно в Судный день», словно уже настали dies irae[53]. Если Кронфельд описывает экзистенциальное переживание шизофреника как «предчувствуемую смерть», то меланхолия оказывается переживанием «перманентного Судного дня».

Аффекту радости у маниакальных больных соответствует аффект горя у больных с эндогенной депрессией, а переживание маниакального высокомерия – переживанию меланхолической тревоги. Если у меланхолика возможности не поспевают за долгом, то у маниакального пациента, напротив, возможности далеко превосходят его обязанности. Так маниакальное чувство всевластия оказывается коррелятом к меланхолическому чувству вины.

И подобно тому, как меланхолический страх главным образом представляет собой страх перед будущим (страх перед катастрофой – страх перед катастрофическим будущим), так и пациент с маниакальным психозом уже перенесся в будущее: он составляет план, уточняет программу, рассматривает возможное как уже действительное – он «весь в будущем».

Переживая собственную неполноценность, страдающий эндогенной депрессией не способен понимать свою ценность. Эта слепота в отношении ценностей распространяется затем и на окружающий мир. Поначалу «ценностная скотома» депрессивного пациента располагается центрально, то есть затрагивает только собственное «Я», однако затем распространяется центробежно и приводит к обесцениванию также «не-Я». Пока обесценивается только собственное «Я», ощущается резкое падение собственной ценности по сравнению с ценностью мира. Так у меланхолика развивается чувство малоценности. Человек, страдающий эндогенной депрессией, не видит никакой ценности в себе и не находит смысла в своей жизни, что и вызывает мысли о суициде.

Далее нигилистический бред депрессии развивается следующим образом: вместе с ценностями исчезают и сами предметы, носители ценности: отрицается даже возможный источник ценностей, их субстрат. Здесь также в первую очередь затрагивается собственное «Я», доходит до деперсонализации: «Я не человек, – говорила одна пациентка, – я в этом мире ничто». Позднее в отрицание втягивается и весь мир, до полного уничтожения реальности. Так, один пациент, когда врач ему представился, ответил: «Нет никакого врача – нет и никогда не было».

Котар описал меланхолический синдром, при котором проявляются «идеи проклятия, идеи несуществования и невозможности умереть». Меланхолические «идеи проклятия» понятны сами по себе, раз мы уже разобрались с нигилистической деперсонализацией, а мысль о невозможности умереть, о личном бессмертии также выступает изолированно в определенных формах эндогенной депрессии. Эту картину болезни можно назвать «Агасферовой меланхолией». Но как понять этот тип заболевания в рамках экзистенциального анализа?

Чувство вины, усугубляющееся переживанием непреодолимого разрыва между бытием-в-мире и долгом, может достигать при эндогенной депрессии такого масштаба, что вина воспринимается как неизбывная, как задача, к которой пациент, с его чувством неполноценности, до такой степени не готов, что она останется неисполненной даже в бесконечной жизни. Только в таком ключе можно понять высказывания пациентов вроде нижеследующих: «Я буду жить, чтобы искупать свою вину. Для меня это преддверие ада». Представление о жизненной задаче достигает при таких формах эндогенной депрессии колоссальных размеров: «Я понесу тяжесть всего мира, – говорит больной, – во мне жива только совесть и ничего более. Все это очень меня угнетает. Все мирское, что меня окружает, от меня отвеялось, я вижу лишь потустороннее. Я должен создать целый мир – и не справляюсь. Сейчас я должен заменить моря и горы и все прочее, но у меня нет денег. Я не могу сам выскрести горную шахту и возродить погибшие народы не могу, но так должно быть. А теперь все обречено на гибель». Обесценивание не только самого себя, но и всего мира вызывает у людей с эндогенным психозом общую мизантропию. Такому пациенту противен уже не только он сам, но и все остальные. В его глазах ничто уже не обладает ценностью: «Denn alles, was besteht, ist wert, daß es zugrunde geht»[54].

Эта фраза Мефистофеля отчасти передает те идеи о гибели мира, к которым сводится жизненное ощущение больного эндогенной депрессией, его ожидание катастрофы как глобальное чувство, его кататимный бред. И сверхчеловеческий масштаб, в котором должна исполниться жизненная задача, искаженная чувством собственной неадекватности, помогает нам понять в рамках экзистенциального анализа то чувство вины, которое в своей чрезмерности порождает такие безумные фразы, как, например: «Все должно исчезнуть, и я должен снова все породить – но я не могу! Я должен сделать все? Где же я возьму денег на все, от вечности до вечности? Я не смогу создать всех кобыл, и волов, и прочий скот, что существовал от начала времен».

Как при головокружении возникает иллюзия движения, так и в тревоге, которую Кьеркегор называл головокружением свободы, возникает своего рода иллюзия духовного движения, когда разрыв между бытием и долгом переживается как глубокая бездна и в итоге доходит до иллюзии исчезновения собственного «Я» и мира, бытия и ценностей.

В целенаправленной психотерапии эндогенных депрессий{100} следует проследить за тем, чтобы психотерапия сама (что в подобных случаях легко может произойти) не привела к ятрогенному обострению. Прежде всего, любая попытка воззвать к пациенту, потребовать, чтобы он взял себя в руки, полностью извращается, поэтому гораздо полезнее подвести пациента к тому, чтобы он принял свою депрессию как эндогенную, то есть чтобы он ее объективировал и сумел от нее дистанцироваться, насколько это возможно – а в легких и даже средней тяжести случаях это возможно! Мы уговариваем пациента не «собраться», но терпеливо сносить свое душевное заболевание, сознавая, что и слепота к ценностям, и неспособность найти в себе какие-то ценности и в жизни смысл относятся к сфере болезни. Мы помогаем пациенту понять, что он не отвечает за ход своей болезни, но имеет лишь две обязанности: во-первых, довериться врачу и медицинскому прогнозу – и мы можем ему гарантировать, что он по крайней мере выйдет из этой фазы тем же человеком, каким был до того, а во-вторых, терпеть самого себя до момента выздоровления.

4. К психологии шизофрении

В следующих общих психологических заметках о шизофрении, которые призваны способствовать экзистенциально-аналитическому пониманию данного недуга, мы будем исходить из клинических наблюдений. Мы многократно имели возможность наблюдать у целого ряда пациентов-шизофреников один своеобразный клинический феномен. Эти пациенты сообщали, что им кажется, будто их снимают в кино. В дальнейшей беседе выяснялось, что это чувство не проистекало из галлюцинации, пациенты не утверждали, будто слышали жужжание камеры или – в тех случаях, когда их не снимали на камеру, а «фотографировали», – не слышали щелчков фотоаппарата. В этом их переживании камера оставалась невидимой, оператор прятался. И эти идеи не носили паранойяльного характера, то есть не были вторичным бредом, возникающим из потребности рационализировать что-либо и разъяснить. Разумеется, встречались случаи бреда в чистом виде: такие пациенты утверждали, что своими глазами видели себя в недельном обозрении, а другие говорили, что враги, преследователи тайно их снимают для дальнейшего опознания. Такие параноидальные формы болезни мы исключим из текущего рассмотрения, поскольку в них ощущение «меня снимают» не переживается непосредственно, а задним числом внедряется в прошлое.

Ограничив себя более узким кругом случаев, мы можем феноменологически и описательно обозначить это явление как ощущение киносъемки. Это ощущение представляет собой истинную галлюцинацию в том смысле, в каком об этом говорит Ясперс, но его можно отнести также к «первичным бредовым переживаниям», по терминологии Груле. На вопрос, как он сумел определить, что его снимают, если при этом ничего не было заметно, что указывало бы на присутствие фотографа или оператора, пациент обычно отвечает: «Я знаю, что это так, но не знаю, как это может быть».

Имеются также аналогичные случаи развития недуга, в которых вместо киносъемок выступает другая форма записи: так, пациенты утверждают, что их слова «фиксирует фонограф». Это просто акустический вариант той же галлюцинации киносъемки. Но встречаются и такие пациенты, которые утверждают, что их «подслушивают». Наконец, мы отнесем к этой категории и случаи, когда пациент со всей определенностью утверждает, что за ним «следят», или же он вполне убежден, что «о нем думают».

Что общего мы видим во всех этих феноменах? Мы можем указать вот что: человек воспринимается как объект, как объект объектива кинокамеры, если речь идет об «ощущении киносъемки», или фотокамеры, или же как объект, который записывается фонографом, но в любом случае как объект, за которым «подсматривает», который «подслушивает» другой человек, или даже как объект чужого «поиска» или «мысли». Если сложить воедино все эти вариации, мы получим: пациент считает себя объектом различных умышленных действий других людей.

Все перечисленные варианты сводятся к переживанию себя как объекта психической активности других людей: аппараты, о которых идет речь в первых случаях, представляют собой не что иное, как механическое дополнение психической активности, как техническое продолжение направленного акта подглядывания и подслушивания. (Так что понятно, почему в глазах шизофреника вся эта аппаратура тоже обладает мифической целенаправленностью.) При всех этих разнообразных проявлениях шизофрении мы имеем дело с первичным бредовым переживанием, которое можно было бы назвать переживанием чистой объектности. Исходя из всего вышесказанного, мы можем и все варианты бреда воздействия, наблюдения или преследования отнести к особым формам более общего переживания чистой объектности: в этих особых формах шизофреник воспринимает себя как объект наблюдения или преследования других людей.

Столь явное переживание чистой объектности мы будем рассматривать как аспект того центрального нарушения «Я», которое Груле называет «первичным симптомом» шизофрении. Вот что мы имеем в виду: как по линии геологического разлома можно судить о структуре более глубоких слоев породы, так и по первичным симптомам (так сказать, симптоматической поверхности) можно делать выводы о существе шизофренического «основного расстройства». Мы действительно можем свести различные проявления переживания чистой объектности к единой закономерности шизофренического переживания: шизофреник воспринимает себя самого так, словно он – субъект – превратился в объект. Он переживает психические акты словно в пассивном залоге. Если нормальный человек понимает, что и как он думает (наблюдает, внимает, влияет, слушает, ищет, преследует, снимает фотографии и фильмы), то шизофреник переживает все эти акты и интенции, собственные душевные функции так, словно они с ним происходят, словно «за ним наблюдают», «о нем думают» и т. д. Одним словом, шизофрения приводит к ощущению и переживанию пассивности собственных душевных функций. Это мы считаем основным принципом психологии шизофреника.

Интересно наблюдать, как воспринимаемая им пассивность принуждает пациента употреблять в речи вместо привычных форм глаголов пассивные. Так, пациентка, страдающая шизофренией, жаловалась на свои ощущения: ей кажется, будто она не «проснулась», а «была разбужена». Из тенденции переводить шизофреническое переживание в пассив и соответственно изменять также формы языка, мы можем объяснить и известные, типичные обороты речи, из которых выпадают глаголы и выстраиваются нагромождения существительных, зачастую сконструированных («электрофизирование» и т. д.): ведь глагол, обозначающий действие, как правило, предполагает и выражает активное переживание.

Типичная речь аутичного шизофреника, то есть также недостаточно «активного» по отношении к миру, характеризуется еще одним моментом – предпочтением экспрессии за счет изобразительной функции. Этим можно объяснить возникновение у некоторых шизофреников «искусственных языков» и даже понять эти языки, ведь нам удается объясняться на этих искусственных «языках» с их творцами, причем приходится также ограничиться экспрессией и общаться с пациентом скорее как с собакой: интонация гораздо важнее выбора слов.

Истолкование шизофренического переживания мира через пассивность психической деятельности близко к теории этого недуга у Берце. Как известно, Берце говорит о недостаточности психической активности у шизофреников. Главным симптомом он считает «гипотонию сознательного». Если соединить с этой самой «гипотонией сознательного» то, что мы только что обозначили как перевод переживания и восприятия в пассивный залог, мы сможем определить шизофрению в рамках специального экзистенциального анализа следующим образом: бытие «Я» как сознательное бытие «гипотонично», и ответственное бытие «воспринимается так, словно» оно подвергается воздействию. С точки зрения шизофреника, он ограничен в своем цельном человеческом бытии постольку, поскольку он уже не чувствует себя «существующим». Теперь становится понятно и значение шизофренического переживания, как определил его Кронфельд, назвав шизофрению «предвосхищенной смертью».

С тех пор как Берце научил нас различать продуктивные и негативные симптомы шизофрении, нам известно, что любое феноменологически-психологическое истолкование шизофренического переживания, а также его объяснение в рамках экзистенциального анализа должно ограничиваться лишь продуктивными симптомами. По нашему мнению, отличие между продуктивными и негативными симптомами шизофрении аналогично отличию между двумя видами опыта здорового человека, а именно между засыпанием и собственно сновидением. Шнайдер справедливо выбрал в своем исследовании психологии шизофрении «модель дремотного мышления», а не сны, как поступил Карл Юнг, сравнивавший шизофреника со «сновидцем среди бодрствующих».

Каким образом нормальное переживание погружения в сон напоминает шизофренические переживания, становится ясно, если вспомнить, что и в процессе засыпания наступает «гипотония сознательного» или, как выражается Жане, abaissement mentale. Уже Лёви рассуждал о «полуфабрикатах мышления», и Майер-Кросс говорит о «пустой шелухе мыслей» – все эти феномены проявляются и при нормальном процессе засыпания, и при шизофреническом расстройстве мышления. И когда школа Карла Бюлера, отпочковавшаяся от психологии мышления Вюрцбургской школы, рассуждает о «схеме мышления» и о «чистом характере» мышления, наглядно проявляется сходство в подходах всех трех авторов. Ведь если мы могли даже сказать, что засыпающий засыпает «над» чистым листом мысли и не заполняет его, то теперь нам ясно, почему в момент засыпания происходит то, чего обычно у нормального человека не отмечается: созерцается пустая страница акта мышления.

В противоположность такому состоянию при погружении в сон во сне господствует язык образов. В процессе засыпания достигается смещение сознательного до самого низшего уровня, который и определяется как «гипотония сознательного», и этот низший уровень сознательного наступает в тот момент, когда начинается сон, сон происходит уже на этом низшем уровне. В соответствии с изменением функционирования при переходе от бодрствования ко сну спящий человек «отступает» к примитивному, символическому языку сновидения.

Давайте вновь умышленно пренебрежем фундаментальным различием между продуктивными и негативными симптомами шизофрении и зададим себе вопрос, в какой мере также и другие симптомы этого недуга, наряду с обсужденными выше (расстройство «Я» и нарушение процесса мышления), можно объяснить с точки зрения принятого нами принципа всеохватывающего переживания душевных процессов в формах пассива. Мы также не затронем вопрос о том, насколько укладывается в рамки «всеобщей пассивности» и моторика шизофреника – кататонические и каталептические проявления в особенности подходят под наш принцип объяснения, – и ограничимся лишь психологической проблемой галлюцинаций, голосов, которые слышат шизофреники. Если мы будем исходить из феномена мыслей вслух, то принцип пассивности даст нам ключ к разгадке: тот акустический феномен, который у здорового человека в форме так называемого внутреннего голоса непременно сопровождает (более или менее осознанно) процесс мышления, шизофреником воспринимается пассивно: он переживает эти явления так, словно они исходят не от него самого, а извне, то есть они переживаются по схеме наблюдения. Но когда человек переживает собственные, внутренние феномены как чужие, исходящие снаружи, – это и есть галлюцинация.

Такой принцип объяснения симптомов шизофрении – как результат пассивного переживания психических функций – едва ли найдет практическое применение в терапевтической сфере, однако эмпирическое подтверждение в его пользу мы привести можем. Так, однажды удалось помочь молодому человеку с выраженным сенситивным бредом отношений. Его обучили не наблюдать за тем, как за ним наблюдают, не следить за тем, кто якобы следил за ним – как persécuteur persécuté[55]. (Вопрос о том, прав он или ошибается, утверждая, будто за ним ведется наблюдение, с самого начала был исключен из обсуждения.) И в самом деле, чувство, будто за ним наблюдают, исчезло, как только пациент научился не наблюдать со своей стороны за окружением, за тем, как за ним наблюдают. Отказавшись от собственного наблюдения, пациент избавился от соответствующего пассивного переживания, пропало ощущение, будто за ним наблюдают. Тот факт, что с достигнутым психотерапевтическими средствами прекращением активного наблюдения совпало прекращение и пассивного переживания «быть наблюдаемым», по нашему мнению, можно объяснить лишь этой предпосылкой: данное заболевание привело к превращению переживания активного наблюдения в пассивную форму.

Специальный экзистенциальный анализ шизофрении не должен непременно ограничиваться нозологически безупречными случаями: этот подход к шизофренической форме восприятия может пригодиться и при анализе тех картин болезни, которые оказываются на периферии шизофренического круга нозологических форм. С этой целью мы далее присмотримся к тем формам шизоидной психопатии, которые в свое время помещались в рубрику так называемой психастении. Переживания этих больных описывались типично, как sentiment de vide[56], и тем самым предполагалось, что им недостает sentiment de réalité[57]. Один из наших пациентов, попытавшись выразить характер своих переживаний, сравнил себя со «скрипкой без деки»: он воспринимал себя самого, «как будто» был лишь «собственной тенью». Оплакиваемый им недостаток «резонанса» с окружающим миром вызывал у пациента то переживание деперсонализации, о котором мы уже говорили.

Уже Хауг в своей монографии показал, что переживание деперсонализации может быть спровоцировано форсированным самонаблюдением. К этому остается добавить лишь некоторые замечания.

Знание всегда есть не только знание чего-то, но и знание и о самом этом знании, и, далее, знание о том, что оно исходит от конкретного «Я». Первичный акт, рефлексируемый вторичным, рефлексирующим актом, сам по себе дан человеку в качестве психического и квалифицируется как психический; качество переживания «психического» формируется именно в рефлексии и через нее.

Попробуем представить эту взаимосвязь на биологической модели. Пусть первичному психологическому акту в этой биологической аналогии соответствуют ложноножки амебы, которая вытягивается от центра клетки навстречу какому-то объекту. Вторичному, рефлексивному акту соответствует в таком случае вторая, меньшая ложноножка, которая «обращена» к этой первой «рефлексирующей» ложноножке. И мы со всей очевидностью понимаем, что эта «рефлексирующая» ложноножка, если ее «слишком натянуть», утратит связь с плазмой клетки и оторвется. И тут мы уже получаем биологическую аналогию деперсонализированного переживания человека, который вынужденно наблюдает за самим собой. Ведь из-за «перенапряжения» того, что мы могли бы назвать «интенциональной дугой» – из-за излишнего самонаблюдения – возникает переживание нарушенной взаимосвязи душевных функций с «Я». Форсированный рефлексивный акт самонаблюдения утрачивает в переживании связь с первичным актом и активным «Я». Отсюда неизбежно следует утрата чувства активности и чувства личности: расстройство «Я» в форме деперсонализации.

Напомним: в сопутствующей рефлексии психического акта сам акт дан в качестве мостика между субъектом и объектом, и тем самым субъект дан в качестве носителя всей психической активности. «Имея что-то», я имею и что-то, и «иметь», и «себя самого»: я сам ведь и есть собственное становящееся осознанным «Я». Для такого осознания через саморефлексию также предлагается биологическая модель, а именно филогенез конечного мозга: кора головного мозга – анатомический коррелят рефлексирующего сознания – охватывает, «изогнувшись», мозговой ствол, органический субстрат бессознательных влечений – и так же тормозящая функция сознания «рефлексирует вокруг» инстинктивных реакций диэнцефального центра.

Мы сказали, что «интенциональная дуга» рефлексивного акта в случае деперсонализации так «натянута», что может разорваться, и таким образом пытались продемонстрировать расстройство чувства «Я» при форсированном самонаблюдении. Теперь становится ясно, что «гипотония сознательного» при шизофрении может или даже должна привести к аналогичному результату – расстройству «Я», как и «гипертония сознательного» при психастении, то есть и у шизоидных психопатов, и при усиленном самонаблюдении психопатов, страдающих неврозом навязчивости. Разница между шизофреническими расстройствами «Я» и психопатической деперсонализацией заключается лишь в том, что при первых (в связи с «гипотонией сознательного») интенциональная дуга «провисает», а при второй (в связи с «гипертонией сознательного») интенциональная дуга напрягается так, что «разрывается».

Когда уровень сознательного снижается, как обсуждалось выше, в момент засыпания, также отмечается физиологическая, то есть непатологическая, «гипотония сознательного». И мы ожидаем, что она проявится также в снижении тенденции к рефлексии. Мы можем в самом деле отметить, что во сне рефлексивная составляющая мышления более-менее отступает. Это отступление имеет явное последствие: образные элементы «свободно накапливающихся представлений» могут разыгрывать свои галлюцинаторные игры без коррекции со стороны рефлексии.

Напоследок всмотримся в данные специального экзистенциального анализа, указывающие на существенные различия между типом переживаний у страдающих неврозом навязчивости и шизофреников. При неврозе навязчивых состояний человек страдает от недостатка функции смешения и как следствие – от избыточной осознанности. Шизофреник страдает от «гипотонии сознательного» вследствие «недостатка психической активности». Отчасти в реальности, отчасти в переживаниях шизофрения доводит до ограничения «Я» не только как сознательного, но и как ответственного бытия, как ответственного бытия субъекта (переживание чистой собственной объектности и принцип пассивности!). Но вопреки всему даже у шизофреника сохраняется какой-то остаток свободы по отношению к судьбе, а также по отношению к болезни, который всегда есть у человека, даже у больного, в любых ситуациях и в любой момент жизни, вплоть до последнего вздоха.

III. От светской исповеди – к медицинскому душепопечению