женные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые активные хирурги, которым надо показать свое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.
Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. В. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенных операций. Вот А. В. и было поручено провести исследование, в котором надо было перед выпиской посмотреть у всех больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, насколько у них проходимы шунты. Обычно такое не проделывают со всеми пациентами подряд, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной. Но, видимо, ситуация назрела, и А. В. получил соответствующее задание.
Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов А. В. провел это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что практически нет шанса «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки. При первой же возможности он выполнял это исследование в течение первого года после операции. Таким образом, А. В. собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с ним. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция аортокоронарного шунтирования оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции, хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это вовсе не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.
Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно когда видишь их в мастерском исполнении. Это можно сравнить с игрой в футбол таких виртуозов, как Месси, Зидан или Роналдиньо. Кажется, что все, что они вытворяют с мячом, можно повторить – так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много работать, бесконечное число раз повторяя один и тот же элемент. И только тогда и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор трюков. Так же и в хирургии.
Кажется, что может быть проще, чем разделить сросшиеся створки митрального клапана пальцем или специальным инструментом, введенным в сердце, не останавливая его работу? На самом же деле даже когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и отложениями кальция, что, даже глядя на него, не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры, которые сверху плохо видны. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.
Другой пример – заболевание с мудреным названием «обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия», когда по не понятным пока причинам у пациента резко и асимметрично утолщается участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови у самого выхода из левого желудочка. Заболевание нехорошее по нескольким причинам. Во-первых, как и любое сужение, оно создает препятствие току крови и увеличивает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б. А. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм рт. ст., заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 м. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм рт. ст. и выше.
Во-вторых, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сопровождается тяжелыми нарушениями сердечного ритма, что, в свою очередь, нередко заканчивается внезапной сердечной смертью. Поэтому, в частности, какая-то часть пациентов попадает к кардиохирургам. Казалось бы, чего проще – выстриг кусок межжелудочковой перегородки в нужном месте и освободил выходной отдел левого желудочка от существовавшего препятствия. Но и здесь есть свои нюансы – например, где именно выстригать и сколько.
Это патология нечастая. Судя по публикациям, большого опыта в нашей стране по этой проблеме ни у кого нет. Как-то ко мне обратился хороший знакомый, супруга которого страдала именно этим заболеванием. Как всегда, началось все с общения с кардиологами. Но наблюдение за пациенткой в течение года все же свидетельствовало о необходимости проведения операции. Муж пациентки собирался везти ее куда-нибудь за границу. Но это ведь тоже не гарантия, что попадешь к знающему именно эту патологию хирургу. Мы много лет сотрудничаем со швейцарским кардиохирургом Паулем Фогтом, работавшим в Базеле, но часто приезжавшим в Россию. Неоднократно работали вместе, что называется, «у станка».
На одном из симпозиумов, проводимых нами у себя в Санкт-Петербурге, он как раз был приглашен прооперировать молодого парня с очень непростой подобной патологией, который в детстве уже был оперирован по поводу врожденного порока сердца. Несколько лет парень прожил относительно неплохо, но к 18 годам у него сформировался тяжелый порок, устранить который никто не брался. Пауль блестяще провел эту операцию. При этом он буквально вырубал из левого желудочка огромные куски рубцово-измененных тканей и делал это уверенно, со знанием дела.
Я позвонил Фогту и в разговоре с ним еще раз убедился, что он эту патологию знает достаточно и в свой следующий приезд готов прооперировать пациентку в нашей клинике. Так и случилось. Все прошло отлично. Но больше всего мне понравилось то, что Пауль во время операции подробно рассказал о «подводных камнях» и анатомических ориентирах, показывая их на пациентке, с тем чтобы помочь мне в дальнейшем избежать проблем. После этого у нас была еще пара-тройка таких совместных операций, но мне очень хотелось еще раз уточнить нюансы именно во время операции и именно у Пауля. Так нередко бывает – когда сначала смотришь, потом делаешь сам, а потом еще уточняешь детали. И тогда все становится понятным.
К счастью, так и получилось. Я брал на стол пациентку с сочетанной патологией и узнал, что приехал Фогт. Он откликнулся на мою просьбу, приехал в клинику, поучаствовал в операции, проведя небольшой наглядный урок для специально собравшихся молодых хирургов. Это было очень полезно для всех.
Но здесь речь идет об ошибках, а не об успехах. Так вот, меня подтолкнула к приглашению П. Фогта драматическая ситуация, о которой я узнал накануне, буквально дней за пять до своей операции. В одном из стационаров города оперировали молодого человека 27 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Собственный опыт в хирургическом лечении именно этой патологии у хирургов был небольшой (все-таки, как я уже говорил, она встречается не так часто, как другие пороки сердца). Но была уверенность в простоте выполнения подобных вмешательств. Пациенту просто высекли фрагмент межжелудочковой перегородки, при этом еще и повредив ее саму. Возникший дефект ушили одним швом на прокладках, который после возобновления сердечной деятельности прорезался. В общем, получили миллион проблем, в результате чего через несколько дней пациент погиб. Я не участвовал в операции, не видел ее хода, поэтому не берусь судить о технических ошибках. Наверное, они были. Но дело совершенно в другом. Можно было не торопиться с операцией и отложить ее максимум на неделю до приезда того же Пауля Фогта, о визите которого было заранее известно. Но уверенность в том, что операция технически проста, а собственный кардиохирургический опыт является гарантией успеха, привела к трагедии.
К сожалению, можно констатировать, что очень часто врачи общаются с пациентом второпях, на бегу. Редко встречаются такие, кто внимательно выслушает больного, а это очень важный момент. И если во время консультаций узких специалистов, у которых прием осуществляется по записи и время строго ограничено, это еще как-то может быть оправдано, то в общении лечащего врача с пациентом такое недопустимо. Но лечащие врачи тоже нередко куда-то спешат. Поэтому перепутывание дат, результатов анализов, ошибочные записи и прочее – не такая большая редкость.
Последний живой пример. Утром перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) просматриваем видеозапись коронароангиографии, чтобы окончательно решить вопрос о необходимости шунтирования в том числе и правой коронарной артерии. После коротких дебатов решаем, что шунтирования она сейчас не требует. Открываю историю болезни, читаю предоперационный эпикриз и не верю своим глазам. Там черным по белому написано: «90 % устьевой стеноз правой коронарной артерии и субокклюзия в средней трети». Другими словами, шунтировать ее просто необходимо. Пересматриваем коронарку еще раз. И близко нет ничего подобного. Я отправляю лечащего врача к заведующему эндоваскулярным отделением, чтобы тот пересмотрел сам видео еще раз и переписал официальное заключение во избежание недоразумений, если возникнут какие-то разборки потом.
Минут через 10 приходит с поникшей головой доктор, работающий в отделении первый год, и сообщает о своей ошибке. При составлении предоперационного эпикриза он использовал трафарет и по недосмотру не изменил в нем данные коронарографии. Хорошо, что у нас сработала система перестраховки. Но при большом потоке пациентов и загруженности кардиохирургов, особенно из числа руководителей, вполне возможны и такие ошибки. Оперирующий хирург (из числа руководителей) просматривает несколько коронарограмм накануне, обговариваются показания и детали операции, а дальше в задачу лечащего врача входит напомнить о данных коронарографии и о намеченном и обсужденном плане операции. А тут такой ляпсус! В итоге ошибки удалось избежать, но ординатор предупрежден, что при повторении подобного он будет вынужден искать другое место работы.