менительно к американцам, что каждого человека интересуют в жизни в первую очередь собственное здоровье, собственные взаимоотношения с другими людьми, собственная религия и собственный секс. Мы в чем-то отличаемся от американцев, но вопросы собственного здоровья интересуют нас не меньше. Даже такие практически абсолютно здоровые и молодые люди, как военные летчики всегда в общении с доктором задают множество вопросов, касающихся каждого из них персонально. При этом все мы в случае возникновения проблем со здоровьем хотим попасть к мудрому и внимательному врачу, который никогда не ошибается. К сожалению, таких врачей практически нет. Я почти полвека связан с медицинской деятельностью и могу утверждать это твердо.
В последние годы резко возрос интерес к врачебным ошибкам. Не обошел вниманием эту тему и я. Со временем стал все чаще задумываться об ошибках, как собственных, так и чужих. Записал свои мысли и параллельно обратился к своим коллегам-кардиохирургам, живущим в разных уголках России и за ее пределами, с просьбой рассказать (анонимно и без конкретной привязки ко времени и месту, но честно!) о допущенных ошибках с коротким анализом, в чем именно хирург действовал неверно и что бы он не стал делать подобным образом во второй раз. Скептики говорили мне, что никто не отзовется на мою просьбу, потому что об ошибках вспоминать не хочется, а писать и вовсе тяжело. Но большинство хирургов – люди честные и ответственные. Я знаю лично многих кардиохирургов в России. К моему удивлению, на призыв отозвалось более двадцати человек. К каждой истории я добавил свои комментарии. Однако это был почти исключительно наш отечественный опыт. Интересно было, а как обстоят дела с этим «у них»? Поэтому я добавил туда информацию, почерпнутую из литературы. Здесь тоже все было непросто. В литературе вы почти ничего не найдете по теме «Врачебные ошибки». В лучшем случае это будут судебные разборки по случаю нашумевших историй. Мне, как всегда, повезло. Один из моих ординаторов поехал на стажировку в Йельский университет в США, где все свободное время проводил в университетской библиотеке. Там он собрал нужный материал, и я написал литературный обзор. Таким образом появился «Трактат о врачебных ошибках».
Книга не предназначалась для широкой публики. Она для врачей. Но мне хотелось, чтобы «Трактат» был доступен пониманию большинства людей, и я писал его, избегая профессиональных мудреностей. В книге практически нет каких-то таблиц, диаграмм и прочих атрибутов научной монографии. Есть, как у Юлиана Семенова, просто информация к размышлению.
Первый вариант я дал почитать одному из профессоров-кардиологов Военно-медицинской академии для профессиональной оценки, а также своему другу, который не имеет никакого отношения к медицине, – для оценки бытовой. Петр – бывший военный, занимавшийся электроникой и т. п. Мне было интересно мнение человека, не связанного с медициной. Петр позвонил мне после прочтения со словами: «Прочитал с большим интересом. Понял все, за исключением нескольких аббревиатур». Впоследствии оказалось, что я всколыхнул огромный пласт информации, который прежде старались не затрагивать.
Тема врачебных ошибок очень серьезная и неоднозначная. Как оказалось, и абсолютно не проработанная юридически. С точки зрения закона на сегодняшний день вообще не существует такого юридического понятия, как «врачебная ошибка». Сами ошибки существуют. Более того, они будоражат общественное мнение. Однако при этом никто не может сформулировать, что за этим понятием кроется.
У каждого времени и у каждого общества свои представления, свои потребности и свои законы. За последние сто и даже пятьдесят лет у нас изменилось все, включая даже саму страну. Меняется многое и внутри каждой медицинской специальности. В той же кардиохирургии первоначально казалось, что операции на сердце при наличии инфекционного очага в нем делать нельзя, пока не будет надежно уничтожен антибиотиками возбудитель. Инфекция и кардиохирургия считались несовместимыми, то есть совмещение этих понятий рассматривалось как ошибка. Со временем пришли к тому, что в ряде случаев ранняя операция, выполненная до излечения инфекции, – это единственный вариант спасения больного. При этом одними из показаний для проведения операции были повторные эпизоды «подстрелов» фрагментов инфицированных тромбов из сердца в другие органы, так называемые эмболии. Если такой фрагмент улетит в ногу, селезенку, почку и другие ветви брюшной аорты, катастрофы, как правило не бывает. Другое дело – головной мозг. А сосуды, идущие к нему, стоят на пути крови из сердца первыми, и риск попадания фрагментов инфицированных тромбов именно туда чрезвычайно высок. Даже один эпизод такой эмболии в сосуды мозга, приведший к инсульту, резко меняет качество жизни пациента, если он вообще после этого выживет. Поэтому сейчас в официальных рекомендациях значится, что показанием к хирургическому вмешательству на сердце является уже сама угроза эмболий. Чувствуете разницу? В одном случае повторные эпизоды эмболий, а в другом – даже их угроза. Соответственно, и ошибочными будут трактоваться диаметрально противоположные действия: сорок лет назад ошибкой считалась ранняя операция, а сейчас – отказ от нее.
Это, конечно, частный пример. Главная же проблема в том, что однозначных критериев врачебных ошибок нет. Более того, нет даже самого термина. Вернусь к ошибкам в общем. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка».
В медицинской практике достаточно часто встречается другое понятие – «обоснованный риск». Даже в Уголовном кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний же признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых оно производится.
В юридической диссертации А. В. Кудакова, защищенной в 2011 году, рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (проблема стандартов и нестандартных действий!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.
Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи – было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т. п. Видимо, выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в I веке до н. э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».
Ни одна более или менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году и приведенного выше. На мой взгляд, согласно элементарной логике, понятие «врачебная ошибка» должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Именно простая логика требует расшифровки или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжелым последствиям, – это врачебная ошибка? Врач ведь сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями – это врачебная ошибка?
Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения», «ятрогенное событие», «медицинское правонарушение», «дефект оказания медицинской помощи». Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В том числе и в юридических документах. Вернее, в первую очередь в юридических документах, хотя именно здесь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.
Кстати, впервые термин «ятрогения» предложил в 1925 году немецкий психиатр Освальд Бумке. Так он предложил обозначать психогенные заболевания, который возникают из-за неосторожного врачебного высказывания (с греч. iatros – «врач», genes – «порождающий», то есть «болезнь, порожденная врачом»). Согласно Международной классификации болезней, ятрогения – это любые неблагоприятные последствия медицинских процедур. К ним также следует отнести осложнения лечебных процедур, которые возникли вследствие действий медицинского работника, неважно, ошибочными или правильными они были.
При сборе материала для «Трактата о врачебных ошибках» вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощенно был сформулирован так: «Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам». Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка.