Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок):
• ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи;
• назначение лекарств не по показаниям;
• назначение лекарств при наличии противопоказаний;
• передозировка лекарств;
• нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций;
• оставление инородных тел в организме больного;
• выполнение процедуры без информированного согласия пациента;
• отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).
По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идет на риск, существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.
А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, – это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?
Еще один спорный вопрос: куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка, притом абсолютно врачебная! Но, с другой стороны, есть совершенно реальная проблема под названием «трудный диагноз», по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?
В определении И. В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что если имеется умысел, то речь идет уже не об ошибке, а о преступлении.
Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики по материалам моей рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург в начале марта 2019 года. В ФРГ подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95 % исков рассматриваются судами второй инстанции, так как сумма чаще всего превышает 100 000 евро.
В РФ в 2018 года было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.
В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение «надлежащей тщательности». Этот термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути «надлежащая тщательность» – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране представить это трудно.
В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жестких установок нет. Однако для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем, за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям или по патологии (голова, конечности, утрата почки и т. п.). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в том числе и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная, и единых критериев его оценки пока нет вообще.
Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалованье. Представить, что из смешной зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.
Не может быть единого подхода к проблемам врачебных ошибок во всех странах мира. Население разных стран имеет разный менталитет, живет в соответствии с веками сложившимся жизненным укладом. В разные времена и в разных странах представления о добре и зле всегда были разными (почитайте сказки Крейцвальда – и вы ужаснетесь нравам европейцев). Неоднозначными они (представления) остаются и до сих пор. Однако в последние годы идет сближение во взглядах людей по многим позициям. Поэтому задача состоит в том, чтобы взять все лучшее из опыта других стран, чтобы адаптировать это к собственным условиям.
В настоящее время существует реальная проблема в выработке дефиниций (понятий) по вопросам врачебных ошибок, которая требует широкого обсуждения для формулирования позиций медицинского сообщества в отношении них. Такая работа послужит базой для выработки концепции «оборонительной медицины».
В широком смысле слова как «медицинскую ошибку» следует квалифицировать события, связанные с неправильными действиями (бездействием) медицинского персонала. Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренные неправильные действия (бездействие) медицинского работника, повлекшие за собой причинение вреда здоровью пациента.
В Уголовном кодексе РФ существует несколько статей, по которым рассматриваются дела о врачебных ошибках:
• неосторожное причинение смерти (ст. 109 УК РФ);
• неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118 УК РФ);
• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
Согласно статье 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, врачебная ошибка, приведшая к смерти пациента, предполагает ответственность в виде лишения свободы сроком до 3 лет. Дополнительно к данному наказанию также могут прибавить запрет на занятие профессиональной деятельностью сроком также на 3 года после завершения срока лишения свободы.
Согласно второй части статьи 109 УК РФ, за нанесение тяжелого вреда здоровью пациента врач может лишиться свободы на срок до 1 года.
Существует еще несколько статей, которые оговаривают степень наказания за врачебную ошибку в той или оной ситуации:
1. В части 4 статьи 122 УК РФ за заражение ВИЧ-инфекцией предусматривается лишение свободы на максимальный срок до 5 лет.
2. Согласно части 3 статьи 123 УК РФ за незаконное прерывание беременности, повлекшее смерть или тяжкий вред здоровью женщины, также предусматривается наказание.
3. Статья 235 УК РФ предусматривает наказание за осуществление незаконной врачебной или фармацевтической деятельности. Случаи с летальным исходом рассматриваются во 2 части статьи 235 УК РФ.
Также в случае возбуждения уголовного дела у пострадавшего есть право подать гражданский иск для получения возмещения за причиненный ущерб в денежном эквиваленте. Это право зафиксировано в статье 44 УПК. Действует оно до проведения судебного следствия по возбуждению уголовного дела.
Вообще, понятие «врачебная ошибка» пока встречается только в проекте закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», опубликованном на сайте Минздрава РФ еще в декабре 2014 года. В этом проекте под врачебной ошибкой понимаются действие и бездействие медработника или медицинской организации в целом, повлекшие за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента. Такие действия должны были совершаться в рамках оказания медицинской помощи. А вот наличие или отсутствие вины для установления факта врачебной ошибки значения не имеет.
В настоящее время в Следственном комитете РФ существует отдел по расследованию врачебных преступлений, который работает в том числе и над созданием правовой базы для подобной деятельности.
Поток жалоб на врачей и медицинских работников растет. Как показывает судебная практика, у истцов есть три основных мотива: одни жаждут крови, другие жаждут денег, и только самая незначительная часть жаждет добиться истины. В большинстве случаев подаваемые иски не вполне обоснованы, но растущее их количество вынуждает медицинское сообщество выработать собственную позицию по этому вопросу, которая должна быть хорошо юридически аргументирована. Появился даже специальный термин – «оборонительная медицина».
Я считаю, что в выработке нормативных актов, касающихся врачебных ошибок, должны участвовать три стороны – медицинское сообщество, юристы и гражданская общественность. Проблема крайне сложная и неоднозначная, но она давно назрела.
Тема врачебных ошибок, наверное, самая безбрежная и неисчерпаемая тема в медицине. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. Но у одних врачей их меньше, у других больше. Важна цена ошибки. Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. Незнание не избавляет от ответственности, хотя за ошибки обычно не судят, судят за халатность. Но есть и морально-этическая сторона – суд совести. Собственной.
В клинической практике врачебные ошибки долго искать не надо. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если это понятие трактовать широко. Если пациент умер в лечебном учреждении, как правило, можно найти те или иные ошибки, начиная с запоздалой госпитализации («надо было начинать лечение раньше» и т. п.) и кончая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Потому что хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку, да и любую структурную дисфункцию протеза, нереально. И в следующий раз, в принципе, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что можно притянуть за уши и отстаивать любую другую точку зрения.
Чтобы разобраться в причинах возникновения ошибок, желательно для начала их просто знать, а затем как-то систематизировать. Еще раз вспомню слова моего учителя профессора Михаила Ивановича Лыткина: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».
В медицине существуют осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок. И не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки присущи всем, независимо от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и достаточно умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко.