С другой стороны, также совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сложный порок сердца с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропустило бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков, то есть сердце затрепыхалось и перестало эффективно перекачивать кровь. Электрическими разрядами восстановить нормальную сердечную деятельность не удавалось.
Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью, пациентка лежала уже на операционном столе, рядом стоял залитый растворами и готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Был выполнен экстренный распил грудины (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца) и начат уже открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического сужения аортального клапана не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга: через малюсенькое отверстие на выходе из сердца большое количество крови, сдавливая сердце рукой, не прокачаешь.
На экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения ушло 15–20 минут от фактической остановки сердца. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование двух клапанов. Честно говоря, я полагал, что мы ее уже потеряли из-за гибели головного мозга. Однако мы боролись до конца, и на следующий день женщина пришла в сознание, а еще через сутки даже была переведена на самостоятельное дыхание. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось временными расстройствами. Главное, что она с нами могла продуктивно общаться. Потом было много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек со временем тоже восстановилась, и через полтора месяца пациентка была выписана домой.
Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил центральную нервную систему этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считанные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом она была достигнута очень быстро.
Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку в море, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки это крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем! Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.
В жизни много мелочей, которые либо украшают ее, либо портят. Относиться к мелочам серьезно научила меня моя специальность. На каком-то этапе я сам понял, что в кардиохирургии мелочей нет. Это не эффектная фраза. Допустим, идет операция на сердце. Оно уже остановлено, камеры вскрыты, основной этап закончен. Остается только ушить рану сердца, восстановить его целостность, удалить из него остатки воздуха и восстановить сердечную деятельность. Все доступно и хорошо видно, потому что сердце пустое, как сдувшийся шарик. Но если, не дай бог, неудачно положен или недотянут одинединственный стежок шва в труднодоступном после заполнения сердца кровью месте, то это грозит большой бедой. После наполнения кровью сердце напоминает небольшой мячик, втиснутый в грудную клетку, и увидеть, а тем более зашить, даже малюсенький дефект, располагающийся на его задней поверхности, практически невозможно. Нередко такие попытки приводят к еще большим надрывам и массивному кровотечению. Чтобы спасти пациента, надо снова останавливать сердце, обеспечивая его защиту, все расшивать и ушивать заново. А это дополнительный «удар» по и так уже потрепанному миокарду. Даже ушив таким образом дефект, можно не восстановить адекватную сократительную деятельность сердца. Вот вам цена одного недотянутого или неудачно наложенного шва. На меня очень сильное впечатление произвело стихотворение «Узелок», написанное опытным кардиохирургом, заведующим кафедрой хирургии Самарского медицинского университета Виктором Петровичем Поляковым, который сам переживал подобные ситуации, но, к сожалению, уже ушел из жизни. Приведу его целиком.
УЗЕЛОК
Я на вскрытие еле дошел,
Там боясь обнаружить свой грех.
И патолог руками развел:
Что, мол, скажешь, понятно для всех…
Как же горек был этот урок!
Лишь взглянул и вздохнул тяжело:
Развязался один узелок —
И пошло, и пошло, и пошло…
Третью ночь я гляжу в потолок…
В голове беспробудная муть.
И пытаюсь я тот узелок
Дотянуть, дотянуть, дотянуть…
Недотянутый узелок – это вроде бы мелочь, но мелочь, которая может закончиться трагедией. Есть мелочи другого рода, более прозаические и с менее серьезными последствиями. Но они тоже могут изменить все течение жизни.
Самая же необычная история, иллюстрирующая тезис о значимости «мелочей» в кардиохирургии, мне попалась на глаза в одном из кардиохирургических журналов. Для тех, кто не знает, скажу, что фактически вся хирургия – это сплошное вязание узлов. Каждая нить завязывается как минимум тремя (а то и десятью-пятнадцатью) узлами. И таких узлов за операцию хирург вяжет сотни. А потом концы нитей срезаются. При этом остаются «усики». Они не должны быть слишком короткими, иначе узел может развязаться. Но нежелательно, чтобы они были и слишком длинными. Все же это инородный для тела материал. Нити могут быть как рассасывающимися в сроки от двух недель до полугода, так и не рассасывающимися вообще. Казалось бы, какая из проблем может быть «мельче» проблемы, какой длины усики оставлять. Ан нет! Приведу поразивший меня, всю свою сознательную жизнь вязавшего эти самые хирургические узлы, пример.
Дело происходило в итальянской Сиене. Женщина 69 лет поступила в приемное отделение с явлениями острой сердечной недостаточности. За два месяца до того ей были удалены весь желудок и часть левой доли печени по поводу рака желудка. Но за прошедшее с того момента время пациентка успела восстановиться и до последнего дня чувствовала себя хорошо. Ухудшение наступило внезапно и сопровождалось картиной шока. В связи с подозрением на расслаивающую аневризму аорты ей была экстренно выполнена компьютерная томография грудной полости, на которой было выявлено сдавление (тампонада) сердца жидкостью, скопившейся в околосердечной сумке, подтвержденное и данными эхокардиографии.
Больную сразу же перевезли в операционную. Была продольно распилена грудина и вскрыта околосердечная сумка. В ее полости оказалось 2,5 литра жидкой крови и свертков. После их удаления и стабилизации гемодинамики хирурги провели тщательный осмотр (ревизию) и выявили на нижней поверхности сердца, примыкающей к брюшной полости, кратерообразное углубление в стенке правого желудочка, из которого продолжалось поступление крови. Небольшое отверстие было ушито одним швом.
Оставалось не очень понятным, каким образом возник дефект стенки правого желудочка, поэтому после устранения источника кровотечения была продолжена ревизия. Связались с оперировавшим пациентку по поводу опухоли желудка хирургом. Он сообщил, что первая операция прошла штатно. После удаления всего желудка и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта путем наложения пищеводно-тонкокишечного соустья он для надежности прификсировал сформированную кишечную трубку к диафрагме одним швом из монофиламентного (прочного и нерассасывающегося) материала наподобие лески. Впоследствии оказалось, что, срезав нить, он оставил очень длинные «усы», которые «пробуравили» диафрагму, проникли через нее в полость перикарда и за два месяца «протерли» дырку в миокарде правого желудочка (сердце-то бьется безостановочно). В результате женщина едва не погибла от кровотечения. Вот вам и «мелочь» – несоразмерная длина оставленных «усиков» от наложенного шва даже в другом анатомическом регионе.
Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.
Примеры? Пожалуйста.
К нам в клинику из одной из городских больниц переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другими словами, тромб из вен на ногах улетел в сосуды легких, и человеку стало невозможно дышать. Такие пациенты часто умирают в ближайшие часы после отрыва тромба. Состояние тяжелое, выраженная одышка, давление низкое. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с почти полным его перекрытием. Срочная операция с продольным распилом грудины. Подключили АИК, удалили тромбы, отключились. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была переведена на самостоятельное дыхание, а еще через пару-тройку дней отправлена из реанимации в отделение интенсивной терапии для долечивания. Однако недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и разваливавшиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.
Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан обызвествлен – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда образуется множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы туда не попали крошки кальция. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от, возможно, еще оставшихся крошек.