Яркий пример такого рода произошел с одним из известных кардиохирургов. У его близкого друга, тоже врача, был приобретенный порок сердца в виде резкого аортального стеноза. С такой патологией люди живут долго, потому что она формируется постепенно на протяжении многих лет. Суть ее в том, что за счет склеротических изменений створок клапанное отверстие сужается и появляется градиент давления между левым желудочком и аортой. В норме никакого градиента нет, а тут он появляется и постепенно нарастает. Но, как уже говорилось, процесс этот небыстрый, а потому успевают включиться компенсаторные механизмы. К тому же нагрузка в этом случае падает на левый желудочек, являющийся самым мощным отделом сердца. Все это позволяет пациентам длительное время чувствовать себя достаточно хорошо, пока не появляются симптомы болезни (головокружения и обмороки, боли в сердце, а на поздних стадиях и одышка).
Ситуация была неординарной как с психологической точки зрения, так и с чисто клинической. У пациента, имевшего к тому же большую массу тела, развился отек легких, потребовавший перевода его на искусственную вентиляцию легких и экстренного проведения операции на сердце. Было выполнено протезирование аортального клапана, но никто не обратил внимания, что операционная сестра подала протез в перевернутом положении, то есть открывался он только в обратном кровотоку направлении. Пришлось перешивать протез заново. А это лишнее время пережатия аорты, когда миокард не кровоснабжается и его жизнеспособность поддерживается периодическим прокачиванием через коронарные сосуды холодового раствора с высоким содержанием калия, что не позволяет сердцу сокращаться и предохраняет сердечную мышцу от гибели.
При аортальном стенозе за много лет работы с перегрузкой сердечная мышца утолщается. При этом новые сосуды в нее не прорастают, а питание и обеспечение кислородом кардиомиоцитов происходят за счет диффузии. По законам же диффузии увеличение расстояния в 2 раза уменьшает диффузию в 8 раз. Другими словами, при выраженном сужении аортального отверстия из-за совершенно непомерного утолщения миокарда, когда поперечный размер стенки левого желудочка увеличивается в 2–3 раза, питание ее ухудшается соответственно в 8 и более раз. И точно так же во столько же раз снижается эффективность защиты миокарда во время операции при прокачивании холодового раствора. В итоге из-за невнимательности хирургов и операционной сестры, вызванной стрессовой ситуацией, и без того инвалидный миокард находился в крайне невыгодном состоянии существенно дольше, чем обычно при такого рода вмешательствах.
На этом злоключения не закончились. Пациент был тучный, и при разведении краев грудины после ее распила в нескольких местах возникли переломы. Более того, в первые часы после операции отмечалось интенсивное поступление крови по дренажам, потребовавшее повторного вмешательства для остановки кровотечения. Понятно, что снятие стягивающих половинки грудины проволочных швов и повторное их наложение прочности грудине не прибавило. Это стало дополнительным травмирующим фактором. Итог печальный – пациент прожил в реанимации около суток и скончался.
Понятно, что хирург испытывал сильнейший стресс из-за груза ответственности за близкого человека, который передался и другим членам бригады. И с этим им справиться не удалось. Но в случившемся есть доля вины и самого пациента. Известный кардиохирург был его другом, сам он, будучи врачом, знал об особенностях своего заболевания, но тянул до последнего и тем самым усугубил и без того стрессовую ситуацию.
Помимо стресса возникновению ошибок способствует и страх. У нас в клинике был молодой человек, обучавшийся кардиохирургии в клинической ординатуре. Вроде бы толковый, исполнительный. Умел находить общий язык с пациентами. И вот на втором году обучения, когда отдельным ординаторам уже доверяют многое, произошел такой случай. Меня срочно вызывают в палату к пациенту после перенесенного пять дней тому назад АКШ. Он уже отлежал свое в реанимации, потом в отделении интенсивной терапии, а с предыдущего дня долечивался в обычной палате. Пациент самостоятельно себя обслуживал, ходил по отделению, и вдруг ему стало плохо: слабость, головокружение, пот, упало давление.
Начинаем разбираться, а пациенту прямо на глазах становится все хуже и хуже. Быстро переводим его в реанимацию, подвозим аппарат УЗИ и видим тампонаду сердца. И только тогда лечащий врач, все это время молча стоявший рядом, сказал, что за полчаса до этого он в перевязочной удалил электроды для временной электрокардиостимуляции, подшиваемые в конце каждой операции к сердцу пациента и выводимые наружу. Обычно они подшиваются так, что при подтягивании легко удаляются. Если же по каким-то причинам этого сделать не удается, электроды просто отсекаются у самой кожи и оставляются внутри.
Ординатор уверял, что все было, как обычно, и провода отошли легко. Но верить ему после того, как он стоял и молчал в течение всего этого времени, пока мы не определились с диагнозом, уже было нельзя. Ситуация становилась предельно ясной. Пациент был экстренно перевезен в операционную, находящуюся в соседнем помещении, и прооперирован (удалили сдавливающие сердце свертки крови и ушили рану правого желудочка). В итоге с этим молодым человеком пришлось расстаться, несмотря на многие его положительные качества. Если ты собственный страх ставишь выше жизни пациента, тебе нечего делать в кардиохирургии. Во всяком случае, в нашей клинике.
Аналогичные случаи – не такая уж большая редкость. Один из молодых ординаторов при удалении дренажной трубки оставил ее оторвавшийся фрагмент в средостении и не сообщил об этом, вероятно, боясь разноса и в расчете на то, что никто этого не заметит. Прямо как дети, которые безобразничают и думают, что взрослые этого не видят. Но у пациента возникли проблемы с заживлением раны, и все открылось. Не знаю, были ли приняты какие-то организационные меры в этом случае. Хотя все закончилось благополучно, но я считаю, что оставлять без внимания подобные действия нельзя.
О психологии хирурга говорить можно много, но сами хирурги не являются профессиональными психологами, а у реальных психологов много других сфер приложения своих знаний и навыков. Страх – это не самая большая беда. Он ведь часто уберегает от ошибок. Но панический или постоянный страх – это беда. Я знал грамотных хирургов, которые боялись оперировать. Большинство из них оставили хирургию, по крайней мере, большую хирургию. Отличительной особенностью таких хирургов является то, что они оперируют очень медленно. Именно из-за страха что-нибудь повредить. Бывают, конечно, и просто флегматичные люди, делающие все не спеша просто в силу своего темперамента. Речь не о них. Речь о медленно оперирующих из-за неуверенности и страха. Это относится и к начинающим хирургам. Чтобы оперировать быстро и уверенно, преодолеть собственный страх есть три правила:
1. Хорошо знать анатомию хотя бы той области, где проводится вмешательство;
2. Отрабатывать мануальные навыки, а значит, больше оперировать, работать в морге, постоянно тренироваться;
3. Заранее быть готовым к самому худшему варианту развития событий и иметь четкий план действий при возникновении осложнений. Если ты готов к худшему, все мелкие неприятности не создадут атмосферу страха и паники. И еще. Надо идти на операцию, не думая об осложнениях. Тогда все будет хорошо.
Страх может приводить и к некоторым необдуманным действиям. Например, в период пандемии COVID-19 главным клиническим ориентиром для постановки диагноза было появление очагов воспаления в легких, то есть пневмонии. Вирусная пневмония отличается тем, что выслушивание легких мало что дает для постановки правильного диагноза. Нужно рентгенологическое подтверждение. Идеально – компьютерная томография органов грудной клетки. Многие из-за возникшей паники и страха стремились сделать это исследование для подстраховки, что называется на всякий случай. Одна из моих знакомых, серьезная бизнес-леди, недавно так и поступила, хотя никаких признаков заболевания не было. На КТ ничего не нашли. Она успокоилась, однако через два дня у нее поднялась температура и появились признаки инфекции верхних дыхательных путей. Вот тут и нужна была бы КТ, но это большая лучевая нагрузка, и делать ее через день нежелательно. Выход, на мой взгляд, есть – надо делать сначала не компьютерное исследование, а обычный рентгеновский снимок. Поясняю: КТ – это серия последовательных обычных рентгенограмм, сделанных «послойно» с интервалом в несколько миллиметров. Другими словами, это несколько десятков обычных снимков, выполненных одновременно. Поэтому доза облучения организма весьма велика. Нам когда-то говорили, что безопасная доза радиации сохраняется при выполнении 70 обычных снимков в течение месяца. Здесь же делается почти столько же за один день.
Улица с односторонним движением
Audiatur et altera pars.
(«Выслушай и другую сторону».)
Человеческие взаимоотношения меняются мало. В латинском языке на любой случай найдется крылатое выражение, хотя сам он уже давно относится к мертвым. Правда, еще в XIX веке медицинские трактаты писались на латыни. В наше время этот язык традиционно используется в названиях лекарств, растений и т. д. Из всех мертвых языков его считают самым популярным. Но в реальности люди на нем не общаются.
Часто мы не понимаем друг друга не потому, что говорим на разных языках, а потому, что идем по улице с односторонним движением. Есть мнение мое, и есть неправильное. Чужое мнение мало кого интересует. Отсюда и ошибки. Есть очень старый двухсерийный фильм о мужчине и женщине, любивших, но не понимавших друг друга. В одной серии рассказывается история этой любви с точки зрения мужчины, а в другой – с точки зрения женщины. В первой серии симпатию и сочувствие вызывает мужчина, явно являясь пострадавшей стороной: он все делал ради единственной и неповторимой, но был не понят. Во второй – те же чувства вызывает женщина. Причем ситуации обыгрываются одни и те же, но рассказываются о них по-разному, и так же по-разному они воспринимаются зрителями.