Эволюция систем образования и здравоохранения
§ 1. Организация государственной системы образования
В традиционном аграрном обществе просвещение простого народа отнюдь не входило в число приоритетов властей. Как писал один из древнекитайских классиков – Лао-цзы, “в древности те, кто следовал дао, не просвещали народ, а делали его невежественным. Трудно управлять народом, когда у него много знаний. Поэтому управление страной при помощи знаний приносит стране несчастье, а без их помощи приводит страну к счастью. Кто знает эти две вещи, тот становится примером для других”[1257].
Специфика эволюции Западной Европы (см. гл. 7) привела к тому, что еще до начала современного экономического роста уровень образования здесь был выше, чем в подавляющей части остального мира[1258](табл. 13.1).
Сказывались более высокий уровень урбанизации в Западной Европе, больший вес торговли и промышленности в структуре занятости. Важным фактором лидерства Западной Европы с середины XVII в. было то, что ее ведущие государства сумели реорганизовать систему начального образования, использовать преимущества, которые дают печать и массовое производство учебников[1259].
Таблица 13.1. Доля населения, охваченного теми или иными видами формального обучения, %
Источник: Мельянцев В. А. Экономический рост стран Востока и Запада в долгосрочной перспективе: Автореф. дис. д-ра экон. наук. М., 1995. С. 222.
Сама организация системы образования по сути не отличалась от той, что существовала в предшествующие столетия. Государство практически не участвовало в предоставлении образовательных услуг и организации обучения. Считалось, что учебные заведения могут содержать себя сами, государственного финансирования не требуют.
В большей части Европы школы и университеты либо вовсе не обременяли государственную казну, либо забирали из нее не много. Их содержали за счет местных доходов, ренты с земельных владений или процентов с капитала, который предоставляли для этого государь или чаще меценаты.
В образовательном процессе активное участие принимала церковь, организовавшая сеть воскресных школ, в которых единственным учебным текстом была, как правило, Библия. Образовательная система оставалась сословной, ориентированной на сохранение социальной стратификации[1260].
Индустриализация, предполагающая новый уровень спроса на навыки и знания работающих, требует более высокого уровня образования. Для властей постепенно становится очевидной необходимость массового распространения грамотности. Политическая активизация низкодоходных групп населения, их интеграция в политический процесс также повышают потребность в образовании непривилегированных классов. Однако в Англии, стране, которая тогда была лидером современного экономического роста, адаптация образовательных институтов к изменившимся условиям проходила медленно.
До 1870 года ориентированные на привилегированную элиту школы в Англии принадлежали частным или религиозным организациям. Все они, кроме приходских школ в Шотландии, были платными. Лишь состоятельные люди располагали возможностью дать своим детям образование выше начального. Половина населения Британии формального образования не имела. Это способствовало сохранению архаичной классовой структуры в эпоху быстрых социальных перемен. С течением времени слабость английского массового образования стала одним из факторов, лишившим Великобританию роли лидера современного экономического роста.
Государство в Англии начало регулировать и финансировать образование лишь в 1833 году, когда были выделены первые гранты нескольким протестантским школам. С 1847 года начинается финансирование подготовки учителей. Однако, даже выделяя бюджетные ресурсы, власти долгое время отказываются принимать участие в организации образовательного процесса.
Консерватизм, медленная адаптация к изменившимся условиям и новым потребностям характерны для Англии того времени. Успехи промышленного развития, рост экономической и военной мощи страны убеждают английскую элиту в совершенстве национальных институтов, в отсутствии необходимости изменений. Только в 1870 году был принят Акт об образовании, который хотя бы в принципе предоставил каждому юному британцу возможность учиться. Школьные советы получили право (но не обязанность) обеспечивать начальное образование, используя местные доходы и государственные средства. Посещение школ для детей от 5 до 10 лет стало обязательным (по закону 1880 года) и практически бесплатным (по закону 1891 года). Постепенно сформировалась система обязательного начального образования, финансируемого государством. К 1900 году неграмотным оставалось лишь 3 % населения Великобритании[1261]. Подобная эволюция стала возможной благодаря участию государства в организации финансирования обучения – к тому времени стало очевидным, что образованные работники более продуктивны, распространение массового образования способствует экономическому росту.
В континентальных западноевропейских странах ситуация иная. Вызов уходящей вперед Англии подталкивает их к большей инициативе, к политике, которая способна подстегнуть экономический рост. Поэтому они делают ставку на инновации, направленные на его стимулирование. Поскольку ускоренное развитие в XIX в. очевидно связано с прогрессом знаний, одна из первых идей в этом ряду – активное участие государства в развитии образования[1262].
Швеция была одной из первых стран Европы, которая ввела массовое обязательное и продолжительное начальное образование. С 1842 года все шведские дети должны были получать образование в течение 6 лет[1263]. Первой среди крупных европейских держав формировать систему массового начального образования под эгидой государства начинает Пруссия[1264]. В стране повышается уровень грамотности, растет средняя продолжительность обучения. Другим европейским государствам эта реформа приносит неожиданные и серьезные сюрпризы.
Пруссия вводит, опять-таки первой, всеобщую воинскую обязанность в мирное время при сравнительно коротком по стандартам середины XIX в. сроке службы – 3 года. Широкое распространение грамотности позволяет обеспечить высокий уровень военной подготовки в достаточно короткий срок[1265]. Это дает возможность формировать мощный боеспособный резерв, который призывается в случае войны. После франко-прусской кампании 1870–1871 годов в ходу было суждение: при Седане победил не кто иной, как немецкий учитель[1266].
Континентальные державы не ограничивались развитием начального образования. Многие из них создавали образовательные учреждения, ориентированные на естественнонаучную и техническую подготовку, рассматривая их как инструмент ускорения экономического роста. И это также становится важным направлением в политике индустриального развития. В Англии с ее традицией классического образования такие образовательные учреждения, немногочисленные и не пользующиеся государственной поддержкой, оставались бедными родственниками старых университетов. Данные табл. 13.2 характеризуют разницу масштабов распространения высшего образования в Великобритании и в странах континентальной Западной Европы.
Таблица 13.2. Число студентов на 1000 человек во Франции, Германии и Великобритании в 1930–1980 годах
Примечание. 1980 год для Германии – данные по ФРГ.
Источник: Расчет по: Mitchell B. R. International Historical Statistics. Europe 1750–1993. London: Macmillan Reference LTD, 1998.
Государство осознает, что начальное образование – фундамент боеспособной массовой армии, и поэтому активно участвует в его организации. К началу прошлого столетия в Западной Европе широкое распространение получают системы обязательного начального образования с государственным финансированием. Даже Англия, пусть и со значительным опозданием по сравнению с другими странами с сопоставимым уровнем развития, вынуждена пойти по этому пути. Однако чисто британские традиции сословного общества продолжали сказываться на эволюции системы образования[1267].
За столетие в Великобритании и Франции государственные расходы на образование возрастают с 0,2–0,3 % ВВП (в начале XIX в.) до 1,3–1,5 % (в Великобритании) и 1,6–1,7 % (во Франции)[1268]. На заре промышленной революции доля грамотных среди взрослого населения превышала половину лишь в трех странах – в Германии, Англии и США. К началу Первой мировой войны в этих государствах, а также во Франции она составляла уже около 90 %. Интенсивность образовательного процесса, развитие средней и высшей школы, профессиональной подготовки, увеличение средней длительности обучения – все эти показатели опережали рост грамотности. За век с небольшим (1800–1913 годы) средняя продолжительность обучения повысилась в Италии с 1,1 до 4,8 года, в Японии – с 1,2 до 5,4, во Франции – с 1,6 до 7, в Великобритании – с 2 до 8,1, в США – с 2,1 до 8,3, в Германии – с 2,4 до 8,4 года[1269].
В США, где в XIX в. военное строительство практически не влияло на эволюцию системы образования, развитие последнего было связано с другими обстоятельствами и тенденциями, характерными для Америки XVIII–XIX вв.: это децентрализация управления; роль местной самоорганизации и местных органов власти; более раннее, чем в Европе, появление всеобщего избирательного права; представление о том, что обучение детей престижно, является одним из приоритетов достойной семьи и местного сообщества. Организация школьного образования становится здесь прерогативой и одной из важнейших функций местного самоуправления. Отсюда открытый характер школы, ее общедоступность, отсутствие централизованного бюрократического контроля за программой и содержанием обучения, инициируемые снизу общественные движения, ставящие перед собой цель повышать качество образования и расширять круг обучаемых[1270]. Все это привело к необычайно быстрому развитию среднего образования в Соединенных Штатах.
К началу Первой мировой войны начальное образование в Западной Европе, дававшее минимальные навыки письма, чтения и счета, стало практически всеобщим. Однако среднее образование, которое получали дети в возрасте 11–16 лет, по-прежнему оставалось доступным лишь представителям высших классов. Его задачей была подготовка для поступления в университеты. В Соединенных Штатах в это время среднее образование становится массовым. Наряду с базовыми предметами школьники изучают иностранные языки, получают естественнонаучные и другие полезные в повседневной жизни и работе знания. По уровню развития школьного образования США в это время опережают ведущие европейские государства на 3–4 десятилетия.
К середине XX в. в странах – лидерах современного экономического роста сформировалось общественное согласие по вопросу об обязанности государства создавать систему бесплатного и обязательного начального и среднего образования и по меньшей мере содействовать развитию высшего образования.
В это же время политические элиты убеждаются в возможности и необходимости использовать образование в своих странах не только для подготовки кадров, но и для решения социальных задач, в том числе для уменьшения неравенства в обществе. В самом деле, уровень образовательной подготовки – важнейший фактор, определяющий возможности социального продвижения. Необходимо предоставить всем группам населения, в том числе выходцам из слоев с низкими доходами и социальным статусом, равные возможности получать образование. Однако для социального выравнивания общества этого недостаточно. Низшие, бедные слои все равно остаются в неблагоприятном положении по сравнению со средним классом: доступ к дополнительному образованию для них ограничен – сказываются семейные традиции, влияние низкого уровня образования старшего поколения. Говорить надо не о равенстве возможностей, а о равенстве результатов. Необходимо, чтобы дети из семей с разным статусом получали если не одинаковое, то по меньшей мере близкое по уровню образование. Подобные представления в 1960‑1980‑х годах оказали сильное влияние на развитие образовательных систем во многих развитых странах, их до сих пор разделяет значительная часть мировой образовательной элиты. Поскольку эти убеждения были по сути реакцией общества на пережитки традиций сословного образования, они хорошо вписывались в интеллектуальную атмосферу времени с характерной для тех лет верой в неограниченные возможности государства, его способность решать экономические и социальные проблемы.
Тезис о равенстве конечных результатов обучения как цели образовательной политики в дополнение к общепринятому взгляду на необходимость равного для всех доступа к образованию выдвинул Д. Колеман, один из авторитетных авторов, работавший в эти годы над образовательной проблематикой. Разумеется, речь идет о равных результатах применительно к социальным группам, а не к отдельным личностям. Такой подход требует активных действий государства, направленных на выравнивание уровня и качества образования, которое получают разные слои общества[1271]. Убежденность в том, что важнейшей задачей образования является сокращение разрыва между элитой и массами, остается, например, одной из наиболее распространенных, укорененных идей, определяющих политику лейбористской партии Великобритании.
Сторонники концепции “равенства результатов” стремились сделать учебный процесс максимально универсальным, исключить возможность формирования школ разных типов. Их ключевой аргумент: нестандартные учебные заведения, особенно те из них, которые ориентированы не на подготовку к поступлению в вузы, а только на приобретение учащимися узкопрофессиональных навыков, являются инструментом социальной дискриминации. В Англии именно такая аргументация привела к отказу от созданных после вой ны трех типов средней школы и единообразному для всей страны обучению со стандартизированным набором предметов и программ.
Когда у родителей есть право и возможность выбирать школу, в которой учатся их дети, возникает опасность, что выходцы из более обеспеченных семей попадут в лучшие учебные заведения, где соберутся самые подготовленные ученики. И это приведет к еще большей дифференциации в качестве образования[1272]. Если отбор учеников в школу сопровождается тестированием, выходцы из более обеспеченных семей получают преимущества[1273].
Из логики “равенства результатов” органично вытекает линия на ограничение права родителей выбирать школу или на полный отказ в таком праве: учиться следует по месту жительства. Поскольку образование должно быть общедоступным и гарантировать “равенство результатов”, а уровень подготовки детей из разных семей неодинаков, подобная логика фактически ориентирует (хотя и не провозглашает это открыто) учебный процесс на самых слабых учеников. Последствия для качества образования очевидны.
Продукт эгалитарной идеологии – общая школа для детей из среднего и рабочего классов – вот идеал сторонников стандартного комплексного учебного заведения. Дальше – больше. Если недопустимо принимать учеников в школу, ориентируясь на их способности, то нельзя отказывать в приеме по причине отсутствия каких бы то ни было способностей. Отсюда объективная тенденция к снижению требований к ученикам, поступающим в общую школу и обучающимся в ней.
Начиная с середины XX в. линию на “равенство результатов” разные страны проводили с неодинаковой жесткостью и последовательностью, но ее влияние на организацию мирового образовательного процесса оставалось в то время значительным. При выборе приоритетов – образование или социальное равенство – предпочтение отдавали последнему[1274].
Образование оказывает серьезное влияние на экономическое развитие государства. Но это проявляется не сразу. Англия стала отставать от своих основных конкурентов в формировании широкой системы начального образования во второй половине XIX в., но экономическое лидерство утратила лишь в первой половине следующего столетия. Последствия принятых или непринятых решений в сфере образования проявляются десятилетия спустя[1275]. Успешно сформированная американская система массового среднего образования помогла стране занять спустя несколько десятилетий доминирующее положение в мире XX в. К его середине это стало очевидным. Когда высокоиндустриальному обществу потребовались сотни тысяч работников, не только обладающих элементарными навыками чтения и письма, но и способных стать техниками, механиками, конторскими служащими, машинистками, медицинскими сестрами, американская образовательная система оказалась готовой поставлять такие кадры в массовых масштабах. Разница в качестве образования ярко проявилась в конце Второй мировой войны. Правительство Великобритании предоставило своим ветеранам возможность завершить среднее образование, а в США Закон о правах ветеранов гарантировал им получение высшего образования за счет государства[1276]. Эта гарантия была подкреплена тем, что в большинстве своем молодые американцы – участники войны успели перед мобилизацией окончить среднюю школу.
Когда следующий этап экономического развития – постиндустриальный переход – потребовал массовой подготовки специалистов с высшим образованием, способных работать инженерами, врачами, квалифицированными служащими сферы услуг, в США была образовательная база, способная удовлетворить спрос на работников такого уровня.
Представление о том, что образование позитивно влияет на экономическое развитие страны, было широко распространено уже в XIX в. В середине 1950‑х годов экономические исследования, основанные на обширной статистике, наглядно продемонстрировали связь экономического роста с накоплением человеческого капитала, в том числе с продолжительностью обучения[1277]. С этого времени увеличение расходов на образование, охват им населения и длительность учебы считаются важнейшими инструментами, которые ускоряют экономическое развитие[1278]. Быстрый рост расходов на образование и их доли в ВВП в последующие десятилетия позволяет ограничить негативное воздействие политики социального выравнивания на качество образовательного процесса. Во второй половине прошлого столетия сначала США, а затем и другие высокоразвитые страны вступают в новую стадию развития: доля промышленности в ВВП падает, доля услуг возрастает. В 1956 году американские “белые воротнички” опережают по численности количество “синих”. Быстро растет спрос на специалистов с высшим образованием. Основой рабочей силы в индустриальном обществе были рабочие не очень высокой квалификации, на их обучение стандартным операциям требовалось несколько недель. С переходом к экономике, где доминирует сфера услуг, растет спрос на квалифицированную рабочую силу и управленцев. В 1950‑1970‑е годы в США число должностей, требующих высшего образования, увеличивается вдвое быстрее численности рабочих[1279]. В Америке и Западной Европе среднее образование становится нормой; среди работающих растет доля выпускников университетов. Постиндустриальный мир с характерным для него уменьшением относительной численности тех, кто представляет массовые рабочие профессии, ростом спроса на менеджеров и специалистов, предъявляет высокие требования к уровню образования (табл. 13.3).
Технологические перемены вынуждают работников приобретать новые производственные навыки, учиться на протяжении всей трудовой деятельности. Создание и применение новых знаний становится важнейшей отраслью экономики. Ускоряются темпы их накопления, формируется потребность в непрерывном образовании, постоянном повышении квалификации.
Авторам, которые изучали специфику постиндустриального общества, дальнейшее повышение роли образования в экономике и обществе, увеличение доли расходов на образование в ВВП представлялись естественными и неизбежными процессами. С конца 70‑х годов XX в. события развиваются иначе. В большинстве развитых стран полуторавековой быстрый рост доли государственных расходов на образование в ВВП либо замедляется, либо останавливается. Замедление роста или даже стабилизация доли расходов на образование в ВВП – результат финансового кризиса постиндустриальной эпохи, развитие которого рассматривалось в предыдущих главах (табл. 13.4).
Как было показано, постиндустриальные государства вышли на верхние пределы возможностей мобилизации налоговых доходов, а сформированные десятилетиями раньше расходные обязательства требуют увеличивать долю социальных программ в ВВП. Что касается пенсионных систем и систем финансирования здравоохранения, то для них старение населения автоматически ведет к росту расходных обязательств. Остановить этот процесс можно, лишь проведя тяжелые и непопулярные реформы. В образовании механизм увеличения расходов не столь жесток. Более того, здесь наблюдается противоположная тенденция: доля младших возрастных групп, на которую падает значительная часть образовательных расходов, в численности населения сокращается. Вот почему в подавляющем большинстве стран – лидеров современного экономического роста приоритеты финансовой политики в социальной сфере ориентированы не на систему образования, а на пенсионную систему и систему здравоохранения.
Таблица 13.3. Средняя продолжительность обучения в ведущих развитых странах, число лет
Источник: Maddison А. Monitoring the World Economy 1820–1992. P.: OECD, 1995. P. 37; UN Statistics Division (http://unstats.un.org/unsd); UNESCO Institute for Statistics (http://www.unesco.org).
Таблица 13.4. Доля государственных затрат на образование в ВВП крупных развитых стран, %[1280]
Источник:1 National Center for Education Statistics. Digest of Education Statistics, 2001. Table # 29: Total Expenditures on Educational Institutions Related to Gross Domestic Product, by Level of Institution: 1929–30 to 2000–01. http://www.nces.ed.gov.
2 (Если не указано иного.) OECD Education, Statistics. Education at a Glance 2001 – List of Indicators. Table B2.1a Expenditure on Educational Institutions Relative to GDP. http://www.oecd.org.
3 (Если не указано иного.) Базы данных ООН: http://unstats.un.org.
Компенсировать неэффективность сформированной в 50‑70‑х годах прошлого века системы образования, прежде всего образования школьного, быстро увеличивая направляемые сюда потоки ресурсов, как это делалось в предшествующие десятилетия, оказывается невозможным. Между тем в обществе широко распространены представления о том, что государство располагает безграничными ресурсами и способно заплатить за все, а частные средства, которые направляются на финансирование образования, только мешают решать социальные задачи. Поэтому государство нередко не только не стимулирует негосударственные расходы на образование, но и препятствует их увеличению.
Учебные заведения, финансируемые из частных источников, существуют в большинстве постиндустриальных стран. Делая выбор в пользу такой школы, родители снимают с государства ответственность за финансирование учебы своих детей. Они не имеют права дополнить государственные средства собственными, а могут лишь полностью отказаться от помощи государства. При этом они остаются налогоплательщиками, средства которых идут на образовательные нужды других семей. Такое могут себе позволить лишь самые обеспеченные. Когда из-за нехватки финансовых ресурсов положение государственных школ ухудшается, частные учебные заведения становятся инструментом социальной сегрегации[1281].
Притчей во языцех стало низкое качество обучения в государственных школах Вашингтона[1282]. Большая часть американской политической элиты против того, чтобы дать родителям право выбирать школу для своих детей или ввести систему образовательных ваучеров, предоставляющую им такую возможность. При этом подавляющая часть сенаторов, конгрессменов, высокопоставленных чиновников исполнительной власти учит своих детей в частных учебных заведениях[1283]. В Великобритании, которая на протяжении десятилетий проводила политику социального выравнивания с помощью комплексной школы, всегда сохранялась система платных школ, из которых вышла преобладающая часть политической и экономической элиты[1284].
В системе государственного образования, которая не позволяет родителям выбирать школу для своих детей, действует набор факторов, снижающих эффективность образовательных учреждений. При отсутствии конкурентной борьбы за учеников, бюджетном финансировании, не связанном с результатами учебного процесса, школа не заинтересована прилагать усилия к повышению качества образования, а если делает это, то создает дополнительные проблемы для детей, чья успеваемость хуже, чем у их ровесников, а такие дети чаще всего происходят из не очень обеспеченных семей. Образование – консервативная система. Если в стране традиция ориентирует школьное образование на высокие стандарты знаний, она долгое время сдерживает действие противоположных стимулов – к снижению качества учебного процесса. Долгое время, но не вечно.
Государственная школа – часть государственной машины. На нее, по крайней мере в большинстве развитых стран, распространяются принятые стандарты государственной службы. Один из важных в условиях демократии принципов последней – гарантии государственным служащим сохранения рабочих мест независимо от исхода очередных выборов. Перечень должностей, причисленных к политическим, применительно к которым приход новой политической команды чреват заменой работников, ограничен. Чтобы политические процессы не влияли на комплектование школьных кадров, учителя и другие сотрудники школ наделены правами госслужащих. Уволить их за профессиональную непригодность или слабые результаты работы сложно[1285]. При таком порядке комплектования кадров вышестоящие органы управления образованием не могут доверить школе набирать персонал самостоятельно. Подбор педагогов и их замена относятся к компетенции чиновников, которые непосредственно не участвуют в учебном процессе. Государственное бюджетное финансирование также предполагает жесткий контроль за бюджетом школы, лишает ее самостоятельности в расходовании средств[1286].
Еще одна проблема организации государственного школьного образования – тенденция к его политизации. Многие вопросы, имеющие отношение к учебному процессу и школьной программе, в демократических обществах вызывают идеологические и политические споры. Это касается и содержания учебников. Результаты очередных выборов, смена власти на национальном, субфедеральном или местном уровнях нередко приводят к смене политических ориентиров. А это затрагивает учебники и школьные программы[1287].
Сторонники сохранения сформировавшейся в 1960‑1970‑х годах модели стандартной школы, к которой, как крепостные, привязаны родители и дети, утверждают: неоспоримых доказательств негативного влияния этой модели на качество получаемого образования не существует. А наблюдаемое в большинстве развитых стран ухудшение образования может быть обусловлено другими факторами. Как бы то ни было вопрос о качестве школьного обучения в постиндустриальных обществах в последние десятилетия становится все более острым[1288].
Сталкиваясь с невозможностью выбирать государственную школу без смены места жительства, родители нередко поступают так, как поступали крепостные крестьяне в России до отмены Юрьева дня, – переезжают в другое место. Поскольку уровень учебного заведения во многом зависит от подготовки и усердия учеников, что, в свою очередь, связано с доходами, образованием и социальным статусом семей, то при отсутствии выбора без изменения места жительства высокообразованные и высокостатусные группы населения концентрируются в районах, где есть приличные школы, которые финансируются из более высоких (на душу населения) доходов местных бюджетов, сформированных благодаря налогам, оплачиваемым состоятельными налогоплательщиками. Хорошее финансирование и контингент детей с достаточной подготовкой и мотивацией к учебе – оба этих фактора способствуют повышению качества образования. Круг замыкается. Напротив, низкостатусные группы населения концентрируются в менее престижных районах – с низкими душевыми доходами местных бюджетов, с неудовлетворительным финансированием школ, с учениками, чьи способности, подготовка и учебная мотивация оставляют желать лучшего[1289]. Задуманная для социального выравнивания и сформированная в 50‑70‑х годах прошлого века государственная школа становится инструментом сегрегации. Особенно ярко это проявляется в США с характерной для страны высокой территориальной мобильностью населения[1290].
Проблемы существующей системы школьного образования вызывают оживленные дискуссии в обществе и политические дебаты[1291]. К середине 1970‑х годов в Англии рухнул существовавший долгое время консенсус по вопросу о развитии образовательной системы и целесообразности ее ориентации на социальное выравнивание. Кризис образовательной сферы побудил Дж. Каллагана (в те годы премьер-министра страны) открыть дискуссию о стратегии развития английского образования. К тому времени предприниматели все чаще стали выражать недовольство тем, что приходящие на предприятия молодые работники, выпускники учебных заведений, не обладают необходимой квалификацией.
К. Кокс, А. Диссон и Р. Байсон в своих работах доказывали, что английский эксперимент по введению комплексного образования провалился, привел к падению образовательных стандартов, что дух соревновательности и стремление к высокому качеству образования были принесены в жертву социалистическим представлениям о социальной справедливости[1292]. В подготовленном в это время докладе сторонников образовательной реформы отмечалось: “Необходимо помнить, что снижение качества английского образования было связано с тем, что школы рассматривались в качестве инструмента выравнивания, а не обеспечения образования детей. Достижения, конкуренция, самоуважение – все это было девальвировано и отрицалось. Обучение фактам уступило место изложению мнений. Обучение часто заменялось индоктринацией[1293]”[1294].
Необходимость реформы образования стала очевидной. Речь шла о предоставлении родителям права выбирать учебные заведения для своих детей, о соответствии государственного финансирования школы численности обучающихся, праве школьной администрации отбирать учеников, об использовании тестов, позволяющих родителям и педагогам получать адекватное представление о подготовке детей и качестве обучения, отказе от единой комплексной школы и о сосуществовании учебных заведений разных типов, объединенных общими требованиями к образовательным стандартам, возможности использовать как частное, так и государственное финансирование, наконец, о праве родителей отдавать ребенка в частную школу, используя для оплаты обучения ребенка причитающиеся ему средства из государственных источников[1295].
Каждое из перечисленных направлений реформы обсуждалось в разных вариантах. Предлагалось, например, позволить родителям выбирать для своих детей любую государственную школу, но без права перевода их в частное учебное заведение с сохранением государственного финансирования; выбирать школу только в пределах района; предоставить родителям право выбора, но часть мест в школе распределять по жребию среди жителей округа, где она расположена[1296].
Существуют различные варианты использования образовательных ваучеров – от последовательно либерального подхода М. Фридмана, при котором в максимальной степени увеличивается свобода выбора и возможность конкуренции образовательных учреждений, до существенно более ограниченных, в рамках которых возможность выбора пытаются сочетать с сохранением равенства доступа к образовательным услугам для выходцев из разных социальных групп населения. Основные принципы либерального подхода: свободно устанавливаемые цены, которые могут быть выше стоимости государственного ваучера; отсутствие дифференциации ваучеров по стоимости. Производителем образовательных услуг, на приобретение которых распространяется действие образовательного ваучера, могут быть как государственные, так и негосударственные вузы. Вузы обладают свободой при отборе потенциальных студентов (вправе использовать листы ожидания, вступительные экзамены или иные механизмы отбора)[1297].
Те, кто пытается совместить приоритеты социальной политики с использованием механизма образовательных ваучеров, предполагают, что доходы учебных заведений должны напрямую зависеть от числа обучающихся, которых удалось привлечь, исключают возможность взимания платы, превышающей стоимость ваучера, предлагают вводить компенсации (дополнительные компенсационные ваучеры) для детей из бедных семей, семей, относящихся к этническим меньшинствам. Предполагается также, что в учебных заведениях, где спрос превышает предложение, половина всех мест должна распределяться по специальной форме, установленной и регулируемой государством[1298].
Во многих странах-лидерах все это широко обсуждалось, но так и не вышло за пределы экспериментов[1299]. Лишь реформа 1988 года, проведенная в Великобритании правительством М. Тэтчер, привела к серьезным изменениям в системе образования крупной развитой страны. Но и здесь, в отличие от пенсионной реформы, где правительство в 1980‑х годах добилось глубоких структурных изменений, преобразования были ограниченными. Английские реформаторы осторожно провели в жизнь часть сформулированных выше принципов. Родители школьников получили значительную свободу в выборе государственных школ, а финансирование последних было поставлено в зависимость от числа учащихся. При сохраняющихся серьезных проблемах английской государственной школы в 1990‑х годах качество обучения обнаруживало тенденцию к росту. В других странах подобные изменения были заблокированы.
Оптимальный способ обеспечить диверсификацию школьного образования – разрешить школам выбирать учеников. Но это подорвало бы стремление к равноправию. Поэтому даже в Великобритании специализированные школы, которые должны быть на переднем крае движения к диверсификации, получили разрешение “отдавать приоритет” лишь 10 % учеников на основе их склонности (слово “способности” находится под запретом) к спорту, искусству, языкам и информационным технологиям. Это разрешение не касается большинства школьных предметов[1300].
Политологи давно обратили внимание на специфику английского политического процесса: опирающееся на парламентское большинство правительство обладает необычной для большинства демократических стран свободой маневра; система сдержек и противовесов здесь слаба. Исполнительная власть, убежденная в правильности избранной линии, способна провести необходимые реформы[1301]. В большинстве других демократий конституционные ограничения (разделение исполнительной и законодательной власти в президентских республиках; двухпалатные парламенты с существенными полномочиями верхней палаты; пропорциональные системы голосования, повышающие роль небольших партий в политическом процессе, и т. д.) позволяют даже не контролирующим правительство политическим силам блокировать реформы, которые в той или иной мере затрагивают интересы важных групп избирателей.
В постиндустриальном обществе образование – одна из сфер, в которой занята значительная часть избирателей. У этой группы электората широкие возможности самоорганизации. Ее интересы направлены на сохранение статус-кво. Хотя в успехах образования заинтересовано все общество, политику в этой сфере формируют те, кто непосредственно участвует в образовательном процессе. В США, например, профсоюзы учителей – одна из самых мощных лоббистских структур, поддерживающих демократическую партию. Они способны не только мобилизовать финансовые ресурсы, но и выделить армию активистов для работы в предвыборных кампаниях. Особенно велика роль учительских профсоюзов на выборах в штатах и муниципалитетах, где явка избирателей низкая. Сохранение существующей образовательной системы, которая не позволяет родителям выбирать государственную школу для своих детей, – политический приоритет этого лобби. Разумеется, в публичных дискуссиях о реформе образования ее противники аргументируют свою позицию не корпоративными интересами образовательного сообщества, а доводами о необходимости социального выравнивания, о недопустимости системы, которая приводит к концентрации лучших учеников в лучших школах.
Постиндустриальные общества столкнулись в сфере образования с характерными для этой стадии развития проблемами. Выработанные на более ранних этапах институциональные решения, удовлетворительно работавшие в условиях быстрого роста государственных финансовых ресурсов, несовместимы с новыми реалиями. Проблемы не могут быть решены с помощью дальнейшего увеличения доли государственных образовательных расходов в ВВП; они носят структурный характер и без глубоких реформ могут лишь усугубляться. Вместе с тем политические структуры зрелых демократий с характерной для них низкой политической активностью, развитой системой сдержек и противовесов, хорошо организованными группами интересов, стремящимися сохранить статус-кво, способны блокировать реформы.
Перепись 1897 года показала, что средний процент грамотности населения России составлял 21,1 %, т. е. грамотными являлись 26,5 млн человек из 125,6 млн всего населения[1302]. В 1900 году по показателям неграмотности Россия входила в тройку самых отсталых стран Европы, опережая лишь Румынию и Сербию. По количеству неграмотных среди новобранцев Россия опережала лишь Румынию.
В 1896–1910 годах в России происходит бурный рост числа учебных заведений. Между 1896 и 1910 годами было открыто больше школ, училищ и институтов, чем за весь предшествующий период российской истории[1303]. При этом по идущей от XIX в. традиции российское образование всегда было пронизано элитарными тенденциями и в связи с этим шло скорее по пути английского, чем континентального образовательного процесса. При низком уровне грамотности, впрочем, соответствующем российским показателям душевого ВВП, уровень высшего университетского образования был близок к тому, который характерен для стран – лидеров современного экономического роста[1304].
Образование было одним из приоритетов в рамках социалистической модели индустриализации в отличие от здравоохранения, по доле которого в ВВП социалистические страны существенно уступали странам – лидерам современного экономического роста. Доля образования в ВВП в развитых социалистических странах в конце 1980‑х годов превышала ту, которая была характерна для стран ОЭСР (соответственно 5,9 и 5,4 % ВВП)[1305].
Формально важнейшей целью советской образовательной системы было “расширение охвата населения однородными по составу и качеству услугами”[1306]. Однако реальность существенно отличалась от формально прокламируемых целей образовательной политики. Традиция элитарного образования не была прервана социалистическим экспериментом. Социалистические власти никогда не рассматривали образование в качестве инструмента социального выравнивания. Ярчайший пример этого – существование в 30‑е годы так называемых образцовых школ, где учились дети высшего руководства страны[1307]. Другой пример того, в какой степени руководство СССР считало малозначимым использование образования в качестве такого инструмента, – решение, принятое в 1940 году, о введении платы за образование в старших классах средней школы[1308]. В отличие от стран – лидеров современного экономического роста, в которых в 1950–1960 годах намечается тенденция к переходу к комплексной школе, ликвидируется деление учебных заведений школьного уровня на те, которые ориентированы на подготовку к дальнейшему обучению в университете, и иные, предполагающие более раннюю интеграцию в трудовую деятельность на ролях, не требующих высшего образования, в СССР в 1958 году было принято решение, ограничивающее обязательное образование 8 годами (с 7 до 15 лет). Предполагалось, что большинство учащихся должно получать дополнительное техническое образование, не ориентированное на обучение в университетах, либо в специальных учебных заведениях (ПТУ, техникумы), либо на рабочем месте[1309].
Система специальных школ с углубленным изучением иностранных языков, физики и математики, существовавшая в СССР в течение многих десятилетий, полностью противоречила сформировавшейся в 1970–1980 годы в странах – лидерах современного экономического роста концепции комплексной школы как образовательного учреждения, ориентированного именно на стандартизацию образовательного процесса. Недемократический режим, элита которого могла позволить себе обеспечить высокое качество образования своим детям без формальной платы за него, не нуждался в таком институте, как частные школы. Традиционной проблемой советского, затем российского образования было слабое обучение навыкам владения иностранным языком. Но, собственно, в советской школе такая задача и не ставилась. Такие знания считались привилегией детей политико-экономической элиты.
Проявление элитарных тенденций в современной российской системе образования, унаследованных от советского времени, отсутствие влияния той волны, которая распространилась в развитых странах в 60‑70‑х годах XX в., когда образование стало рассматриваться как инструмент социального выравнивания, – система стипендий в высших учебных заведениях. Эксперты ОЭСР в исследовании, посвященном высшему образованию в России, с недоумением отмечают: “Особый вопрос возникает в связи с выплатой вознаграждений за академические успехи. Разумеется, любое общество стремится к признанию и поощрению лучших студентов. Однако признание необязательно привязано к солидному денежному вознаграждению. Поскольку многие особо успевающие студенты происходят из обеспеченных семей, весьма вероятно, что назначение стипендий исключительно в зависимости от успеваемости обернется субсидированием тех, кто в нем менее всего нуждается. Система назначения стипендий, при которой потребности в материальной помощи учитывались бы наряду с успехами в учебе, была бы оптимальной”[1310]. Эксперты ОЭСР пишут также: “…Существующая в России система высшего образования безжалостна к тем, кто не отвечает ее требованиям. Эксперты рабочей группы выражают опасение, что это не столько следствие верности высоким бескомпромиссным стандартам, сколько знак недостаточного еще осознания того обстоятельства, что благосостояние общества зависит от среднего уровня образования всех людей, а не только избранной элиты”[1311].
Формально прокламируемый принцип равенства доступа к высшему образованию на практике не действовал. Именно переход от школьного образования к высшему, особенно к высококачественному высшему, был ключевым этапом, где главную роль играли статус родителей, их связи и влияние. Но роль качественного образования в обеспечении экономического роста, в первую очередь обороноспособности, заставляла руководство страны осуществлять широкомасштабные образовательные проекты, направленные на мобилизацию в профильные высшие учебные заведения (в первую очередь связанные с оборонным комплексом) способных абитуриентов из низкостатусных социальных групп, не проживающих в столичных городах[1312].
На поздних этапах развития социализма в СССР под влиянием возрастающих финансовых ограничений, кризиса сельского хозяйства, роста расходов бюджета на субсидии радикально меняется ситуация с финансированием образования. Если в первые десятилетия социалистического развития рост расходов на образование, его доли в валовом внутреннем продукте – характерная черта социалистической индустриализации, то с начала 1950‑х годов ситуация меняется. Доля затрат на образование в национальном доходе в СССР между 1951 и 1961 годами заметно снижается[1313].
Результатом краха Советского Союза стало сокращение государственных расходов на образование, более радикальное, чем сокращение государственных расходов на здравоохранение. Их доля в ВВП приблизилась к показателям стран соответствующего уровня развития (табл. 13.5).
Таблица 13.5. Доля государственных расходов на образование в ВВП,%[1314]
Источник:World Development Indicators 2003. World Bank.
Образование – традиционно консервативная система. Известная парадигма педагогического сообщества – учить не так, как тебе объясняли, а так, как тебя учил твой собственный учитель. В связи этим российская образовательная система оказалась достаточно устойчивой к кризисным явлениям, которые были порождены крахом социализма (табл. 13.6–13.8).
Таблица 13.6. Результаты тестирования школьников 7–8‑х классов отдельных стран мира в 1995 году[1315]
Источник: IEA 3rd International Mathematics and Science Study.
Таблица 13.7. Результаты тестирования школьников 11‑х классов отдельных стран мира в 1995 году[1316]
Источник: IEA 3rd International Mathematics and Science Study.
Таблица 13.8. Результаты международных олимпиад для школьников по математике (2003 год)
Источник: International Physics Olympiad 2004 Official Website (http://www.ipho2004.or.kr/home/eng/).
Реакцией на финансовый кризис стало быстрое распространение формальных и неформальных соплатежей населения за образовательные услуги[1317]. Особое развитие это явление получило на стадии перехода от среднего к высшему образованию. При этом если платное образование носит легальный характер, то различные формы оплачиваемого допуска к формально бесплатному, финансируемому государством высшему образованию (целевое репетиторство, использование связей, прямые взятки) оказывают глубокое негативное воздействие на образовательный процесс[1318]. Все это вместе приводит к парадоксальной ситуации, при которой дети из высокостатусных и высокодоходных семей получают образование, финансируемое из государственных источников, бесплатно, дети из семей среднего класса учатся за счет родителей, дети из низкостатусных и низкодоходных семей идут служить в армию (см. гл. 14).
§ 2. Сфера здравоохранения
В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях помощь медиков оплачивалась за счет благотворительности. Государство вмешивалось в регулирование здравоохранения в экстремальных ситуациях, во время крупных эпидемий, организовывало оказание медицинской помощи в армии. Низкий уровень санитарии и гигиены при скученности жителей в городах приводил к высокой смертности городского населения по сравнению с сельским[1319]. Смертность в городах превышала рождаемость, однако, поскольку доля городского населения оставалась небольшой, городские демографические показатели слабо влияли на общенациональные.
Современный экономический рост, урбанизация выдвинули новые требования к санитарным стандартам и охране здоровья[1320]. Широкое распространение тифа и туберкулеза, эпидемии холеры в английских городах раннеиндустриального периода заставили правительство Великобритании отказаться от традиции невмешательства в проблемы, связанные со здоровьем населения. В 1871 году был принят Закон о здравоохранении, определивший обязанности местных органов власти по обеспечению санитарии.
В континентальных странах Западной Европы, где традиция экономического либерализма была не столь сильна, государство активно вмешивалось в проблемы здоровья нации уже на относительно ранних стадиях развития, рассматривало здравоохранение и как средство, позволяющее улучшить положение низших слоев, и как инструмент, дающий возможность повышать качество рабочей силы, темпы экономического роста. С начала – середины XIX в. в большинстве развитых стран возникают различные формы медицинского страхования: общества взаимопомощи, фонды пособий по болезням и нетрудоспособности, которые создают сами рабочие. К концу XIX в. эти институты получают широкое распространение.
Германское законодательство 1883 года ввело систему регулируемого государством обязательного медицинского страхования наемных работников. Оно стало образцом для других европейских государств. О. Бисмарк, считавший политический контроль за рабочим движением важнейшей задачей социальных реформ, заложил в немецкую систему медицинского страхования элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав. Медицинское страхование было при Бисмарке обязательным, государственным; размер страховых взносов не влиял на объем предоставляемых услуг. Эта система была отделена от общего бюджета, охватывала на первых этапах только занятых на крупных и средних предприятиях. Постепенно медицинское страхование распространяется на крестьян и трудящихся, занятых в собственном хозяйстве. Хотя по форме система была страховой, в ней смешаны страховые и налоговые элементы: работники, которые по размеру взносов и объективным показателям рисков должны были получать больший объем предоставляемых услуг, имели те же права, что и трудящиеся, чьи взносы меньше, а страховые риски выше.
Как и в других областях социальной политики, Англия, общепризнанный лидер экономического роста до конца XIX – начала XX в., отставала в формировании систем социальной защиты. Лишь под влиянием англо-бурской войны, выявившей неудовлетворительное здоровье английских солдат, формируется целостная государственная система организации здравоохранения.
Период мировых войн ознаменовался быстрым развитием и расширением систем государственного здравоохранения, повышением его эффективности (табл. 13.9).
Это было связано и с собственно военными потребностями ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет ниже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Граждане получают право пользоваться услугами организованной государством системы здравоохранения, финансируемой либо из общих налоговых поступлений, либо за счет взносов в систему государственного медицинского страхования. Право на получение медицинской помощи определяется медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг либо исключаются, либо носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.
Таблица 13.9. Детская смертность на 1000 рожденных во Франции, Германии и Великобритании в 1913–1970 годах[1321]
Источник: Mitchell B. R. International Historical Statistics. Europe 1750–1993. London: Macmillan Reference LTD, 1998. P. 123–126.
Другое дело – частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Решение о том, кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, – прерогатива страховщиков. Конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что эта система создает механизм для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы труднее.
Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны – это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т. д.[1322]. Достоинство обязательного государственного страхования в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. Еще один аргумент в его пользу: медицинская помощь не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.
Настроения времени, когда убежденность в безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии британского экономиста У. Бевериджа (1942 год), в котором было рекомендовано ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым. В нем доступная медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: “С точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой”[1323]. Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.
В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом мировых войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом XIX в.
На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь играют частные страховые компании. Страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960‑е годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных[1324]. При этом в США 43 млн человек (примерно 16 % населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными[1325]. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения.
В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту. Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах – лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.
Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи были связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором – основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует увеличению значимости человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 13.10).
Таблица 13.10. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %
Источник: OECD Health Data 2003 – Frequently asked data – Table 10: Total Expenditure on Health, % of GDP. http://www.oecd.org.
Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к увеличению доли старших возрастных групп в численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах[1326].
В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляет, не заинтересованы в ограничении расходов. Прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это требует значительных средств. В рамках финансирования по программе “Медикейр” в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30 %[1327].
Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступили с 50‑70‑х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, быстрому росту доли расходов на здравоохранение в ВВП. По странам ОЭСР они увеличиваются с 4 % в 1960 году до примерно 8 % к концу века.
Выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран небесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина[1328]. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах – лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости здравоохранения – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП[1329]. Если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии[1330].
Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам[1331].
Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран – лидеров современного экономического роста[1332]. Конфликт между моральным императивом – сохранить социальную солидарность – и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80‑90‑е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов[1333]. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.[1334].
Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы: население продолжает стареть, роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты “экономики дефицита”, как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг[1335]. По сути дела, это “экономика продавца” – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.
В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в ВВП. В течение последних десятилетий разрыв между средней долей затрат на здравоохранение в ВВП в странах “большой семерки” и в США быстро увеличивается. К 1999 году эта доля в США превосходила показатели, характерные для других высокоразвитых стран, более чем на треть[1336].
Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обусловливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги[1337].
Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам “Медикейр” и “Медикейд”, которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы[1338]. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам “Медикейр” и “Медикейд”[1339].
Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах – лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального мира, задают уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы финансирования медицинской помощи.
Столкнувшись в 1970‑1980‑х годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволяют некоторое время удерживать темпы роста расходов, но затем они вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в 1970-х, в Канаде – в 1980-х, в Германии и Японии – в 1990‑х годах. И это естественно: ограничение расходов на здравоохранение не может устранить сам факт роста технологических возможностей в медицине, оно лишь на время сдерживает его проявление.
В начале 1990‑х годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать лимиты расходов на их финансирование. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20 %[1340].
В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11 % ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого – большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3 % оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать программу сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 млрд евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13 %. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны[1341].
Опросы общественного мнения, проводившиеся на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере[1342]. Это понятно: проблемы здравоохранения имеют структурный характер и без глубоких реформ будут лишь обостряться по мере старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций[1343].
В России организуемое обществом бесплатное для населения здравоохранение возникает в массовых масштабах в 1860‑х годах XIX в. в процессе земской реформы. Однако и в начале XX в. по показателям детской смертности традиционная Россия опережала все европейские государства[1344].
В отличие от системы образования здравоохранение на практике не входило в число приоритетов советского правительства. Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП на протяжении социалистического периода оставалась на уровне, близком к той, которая характерна для несоциалистических стран с аналогичным уровнем развития.
Первому наркому здравоохранения РСФСР Н. Семашко приписывались слова, что врачам много платить не надо, народ их и так прокормит[1345]. Тем не менее опыт формирования советской системы здравоохранения с такими его принципами, как государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, в 1930–1970‑х годах XX в. оказал влияние на формирование стандартов организации систем здравоохранения в мире. В резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 61 от 1970 года именно эти принципы были приняты в качестве образца[1346].
Крах СССР порождает серьезные проблемы в финансировании советской государственной системы здравоохранения, правда, в меньших масштабах, чем системы образования. В условиях развитого индустриального общества, предъявившего высокий спрос на услуги здравоохранения, неизбежным оказывается широкое распространение частных платежей за эти услуги[1347].
С 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идет от германской реформы 80‑х годов XIX в. Однако программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования, не сбалансирована с размером финансовых ресурсов, направляемых государством на здравоохранение. Система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно, в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений[1348].
Результаты анализа деятельности 20 амбулаторно-поликлинических учреждений в Москве, Санкт-Петербурге, Саратове свидетельствуют, что бесплатная медицинская помощь сводится к оказанию минимального набора услуг. Почти в 70 % случаев амбулаторно-поликлиническое лечение больных ограничивается приемом врача-терапевта, реже – узкого специалиста. Лишь 20–30 % всех больных получают дополнительно одно-два назначения диагностических и лечебных процедур, предусмотренных протоколами (федеральными стандартами) при лечении соответствующих заболеваний. Структура услуг, оказываемых застрахованному по добровольному медицинскому страхованию, существенно отличается от услуг, предоставляемых населению бесплатно. Более высока доля затрат на проведение диагностических исследований. Доля больных, обеспечиваемых в системе добровольного медицинского страхования, медицинская помощь которым сводится лишь к приему врача, составляет менее 10 % обратившихся[1349].
В последние годы взносы на добровольное медицинское страхование в России растут динамично. В 1998–2002 годах они увеличились в 2,6 раза – с 6,3 до 16,7 (в ценах 2000 года). Их доля в общих расходах на здравоохранение по-прежнему незначительна. Но результаты социологических исследований показывают, что заинтересованность населения в получении доступа к этой системе оказания медицинских услуг высока.
§ 3. Вопросы реформирования систем образования и здравоохранения в России
В постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здравоохранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления проблем. Напомним главные из них.
• Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в ВВП и структуре занятости. Подобно тому как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП[1350].
• Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; они основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост предоставления этих услуг, возникшем при низкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного мира; ограничивают частное финансирование в этих отраслях.
• Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце 70‑х – начале 80‑х годов прошлого века.
• Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, “рынок продавца”, отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага[1351].
Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, местом этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества и ограниченными возможностями государственного финансирования порождает явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я. Корнаи в его классической работе “Экономика дефицита”[1352]. Обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, не меняется в соответствии с общественными потребностями.
Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко обсуждается в странах-лидерах. Некоторые из них начали реформировать свои образовательные и медицинские системы. Если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, оно обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ населению или отдельным его группам с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений не могут быть общедоступными. При распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны обладать самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления услуг. Задача государства – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их[1353].
Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, носят долгосрочный и устойчивый характер, то в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис в этих сферах будет нарастать. Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение – непростая задача. Здесь занята значительная часть работников пост индустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в условиях “экономики дефицита”. Они отнюдь не заинтересованы в формировании “рынка покупателя”, расширении конкуренции, свободе выбора потребительских услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, позволяющие создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании мира середины XX в.[1354].
Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях.
1. Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение его качества. В сфере высшего образования важнейшим приоритетом сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, повысить роль рыночных механизмов в образовательной сфере. 2. Необходимо трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.
Такие перемены необходимы, чтобы повернуть эту растущую в постиндустриальном мире сферу экономики к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить.
Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам – лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить сложившиеся бюрократические методы их организации становится очевидной, а мощные политические силы заинтересованы в сохранении статус-кво. Для стран догоняющего развития, в том числе и для России, осознание противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса, когда преодолеть его будет уже крайне сложно.
Важнейшее направление реформ образования и здравоохранения в России – это создание механизмов, позволяющих стандартизировать критерии, по которым государство предоставляет финансируемые из бюджета услуги и стимулирует в легальных формах привлечение частных ресурсов для их финансирования.
Важно унифицировать подходы к финансированию услуг, предоставляемых работающим гражданам из средств обязательного медицинского страхования и неработающим – за счет региональных бюджетов. Ситуация, при которой работающие граждане находятся в системе обязательного медицинского страхования, а неработающее население в эту систему не включено, объективно приводит к сочетанию худших черт страхового и бюджетного здравоохранения, дороговизне и отсутствию стимулов к эффективному использованию средств. Унификация системы здравоохранения, переход от финансирования региональными бюджетами лечебных учреждений к оплате медицинских услуг, оказываемых неработающему населению, – необходимая предпосылка повышения эффективности функционирования учреждений системы здравоохранения[1355].
Но и это лишь часть проблемы. Как отмечалось выше, смешение налоговых и страховых элементов систем финансирования услуг здравоохранения в условиях финансового кризиса постиндустриального общества делает их неустойчивыми. Рост спроса на медицинские услуги вступает в объективное противоречие с возможностями увеличения налоговых изъятий в ВВП.
Это предполагает предоставление права работодателю или работнику по соглашению с работодателем выхода из системы государственного медицинского страхования и перехода, подкрепляемого соответствующими налоговыми вычетами[1356] или другими стимулами, в частные системы медико-социального страхования, где может быть выбран пакет услуг, связанный с обеспечением здоровья[1357]. В этом случае, как и в случае с добровольным пенсионным страхованием, налог на заработную плату трансформируется в налоговую льготу, снимаются противоречия между ростом спроса на услуги и масштабами государственной нагрузки на экономику. Налоговая реформа 2000–2001 годов в России позволила сделать некоторые шаги в этом направлении. Были введены налоговые вычеты из подоходного налога на финансирование расходов, связанных со здравоохранением[1358]. Однако принятые меры были весьма ограниченными. Для групп населения, заинтересованных в частном финансировании здравоохранения, установленные пределы вычетов при административных сложностях в их использовании сделали их применение малопривлекательным[1359].
Отказ от количественных ограничений объемов вычетов на финансирование медицинских услуг, замена их ограничениями на долю в налогооблагаемом доходе станут одновременно дополнительными стимулами к легализации заработной платы и повышению объема средств, легально направляемых на финансирование медицинских услуг[1360].
Обсуждение проблематики, связанной с реформой образовательного процесса в России, началось с 90‑х годов XX в. Первыми шагами стали расширение самостоятельности школы в выборе учебных программ, дебюрократизация учебного процесса.
Серьезная проблема современной российской школы – перегруженность учеников[1361]. Разумный, хотя и нелегко реализуемый выход в этой ситуации – ограничение федерального образовательного стандарта, сведение его к действительно необходимому минимуму с предоставлением регионам, муниципалитетам и школам широких возможностей дополнения этого стандарта собственными программами. Это позволит сохранить характерные для российской школы образовательные традиции, обеспечить плюрализм образовательных программ, их вариативность по сложности и объему изучаемого материала.
Широко обсуждаемый вопрос, имеющий отношение к теме реформы образования: переход к системе образовательных ваучеров на уровне средней школы. Для России, где привязка места учебы к месту жительства родителей никогда не была жесткой, политические препятствия на пути такого решения (в том числе и введения финансируемых государством образовательных ваучеров, которые могут использоваться для финансирования обучения в частной школе) слабее, чем в странах – лидерах современного экономического роста.
К концу 1990‑х годов при обсуждении образовательной реформы в России в центре внимания оказался вопрос о проблемах, связанных с переходом из школы в высшие учебные заведения, коррупцией в образовательном процессе, концентрирующейся именно на этом уровне. Между тем высшее образование в России стало нормой и рассматривается большинством населения как необходимое условие жизни в современном обществе. 80 % взрослого населения России, и 89 % молодых людей считают, что высшее образование нужно для успешной карьеры. В 2003 году 83,1 % учащихся средних школ предполагали поступать в вузы[1362].
Основные направления намеченных в настоящее время мер по реформе образования в России – замена ныне действующей системы выпускных экзаменов по окончании средней школы или учебного заведения начального и среднего профессионального образования и вступительных экзаменов в вуз Единым государственным экзаменом (ЕГЭ); сдача Единого государственного экзамена всеми гражданами, окончившими школу или учебное заведение начального и среднего профессионального образования в прошлые годы, при поступлении ими в вуз; введение государственных именных финансовых обязательств (ГИФО). ГИФО – финансовые обязательства государства, выдаваемые гражданам по результатам сдачи ЕГЭ и обеспечивающие полное или частичное финансирование получения ими профессионального среднего и высшего образования. ГИФО дифференцируются по результатам сдачи ЕГЭ: более высоким результатам Единого государственного экзамена соответствует получение более высокой категории ГИФО. Тем, кто сдал ЕГЭ неудовлетворительно, категория ГИФО не присваивается. Учиться в вузе они могут, только полностью оплачивая свое обучение. Происходит переход от дуальной системы – одни ничего не платят за высшее образование, а другие оплачивают его полностью – к системе дифференцированной оплаты за обучение[1363]. Предусматривается также постепенный переход на нормативно-подушевое финансирование среднего образования.
Сроки проведения эксперимента слишком коротки, чтобы можно было однозначно оценить его результаты. Но некоторые проблемы, связанные с ним, уже очевидны. Объем средств, выделяемых по ГИФО (даже по высшей категории – около 500 долл. в год), по сравнению с затратами на платное образование делает прием студентов, финансируемых за счет государства, малопривлекательным, по меньшей мере для престижных вузов.
При этом система финансирования по ГИФО, как и система обязательного медицинского страхования, не является единственной и даже доминирующей в финансовом обеспечении высших учебных заведений государством. Вместе с тем система ЕГЭ объективно подрывает возможности мобилизации финансовых ресурсов руководством вуза, связанные с отбором абитуриентов. Отсюда острое неприятие идеи образовательной реформы лидерами образовательного сообщества в России[1364]. При этом от приводимых ими аргументов нельзя отмахнуться.
Действительно, предполагать, что по ЕГЭ можно отобрать людей, способных учиться в консерватории, Институте стран Азии и Африки, на мехмате МГУ, в Физтехе, ГИТИСе и т. д., трудно. Здесь, как это уже бывало в странах – лидерах современного экономического роста, возникает противоречие в решении двух задач: обеспечение равенства доступа к качественному образованию и собственно качество образования. Разумный компромисс – сочетание принципа стандартизации государственного экзамена, дающего право на финансирование из государственного бюджета высшего образования студента как единственного инструмента, позволяющего радикально сократить коррупцию при переходе из школы в высшее учебное заведение, обеспечить возможность получения высшего образования детям из низкостатусных семей, с повышением финансовой обеспеченности ГИФО[1365] при максимальном ограничении государственного финансирования вузов вне системы ГИФО и предоставлении им права отбора студентов, соответствующих требованиям, предъявляемым вузом. В этом случае система ЕГЭ становится инструментом выявления способных молодых людей, действующим по стандартным правилам, прозрачным и позволяющим определить тех, кто достоин государственной поддержки в получении высшего образования. В рамках такой системы ГИФО становится для вузов единственным инструментом получения государственного финансирования. Студенты, сдавшие ЕГЭ, получают возможность выбора вуза, но высшее учебное заведение сохраняет свое право профессионального отбора[1366].
Такая система, разумеется, не может быть единственной. И сейчас действует специальная система поступления в вуз для победителей российских олимпиад, участников международных олимпиад по предметным дисциплинам, дающая право внеконкурсного поступления в вуз. Но это исключение из правил. Доля участников олимпиад, зачисленных в вузы для получения высшего образования, крайне невелика. Еще одно очевидное и разумное исключение – льготы по поступлению в вуз для контрактников, прослуживших определенное количество лет (см. гл. 14).
Объективные противоречия постиндустриального общества делают важнейшей задачей дополнение государственного финансирования образования частным. Как указывалось, сейчас в системе высшего образования примерно 50 % расходов финансируется из частных источников[1367].
В ходе налоговой реформы 2000–2001 годов в России были введены налоговые вычеты на образовательные цели из подоходного налога. Однако эта система, как и система вычетов по расходам, направленным на оплату услуг здравоохранения, пока не получила широкого распространения (см. сноску 96 к данной главе). Низкие пределы вычетов предопределяют, что экономия средств, направленных на финансирование образования, не может превышать 3250 руб. в год (в настоящее время – 4940). В сочетании с административными сложностями это сделало ее непривлекательной для тех групп населения, которые готовы оплачивать учебу детей. Естественный и логичный шаг в связи с этим – переход от количественного ограничения объемов образовательных вычетов к установлению их как доли в доходе, подлежащем налогообложению. Такая мера одновременно позволяет стимулировать легализацию облагаемых налогом доходов и масштабов легальных платежей, направляемых на финансирование системы образования.