Когда нет права на ошибкуВзаимодействие и рабочий регламент
У нас нет права на ошибку!
Представьте, что дождливым днем вы идете по скользким улицам маленького городка, в котором никогда еще не бывали. Вы прилетели сюда на деловую встречу, но ее в последний момент отменили. Не повезло. И теперь придется торчать тут в ожидании обратного рейса. С портфелем в обнимку вы прячетесь от усиливающегося дождя под колоннадой старого здания. Через некоторое время вы замечаете, что мимо поодиночке и небольшими группами проходят люди и скрываются внутри здания. Выясняется, что это здание суда, и вот-вот начнется заседание. Делать вам все равно нечего, и вы решаете посмотреть процесс – все равно нужно же где-то переждать дождь. По крайней мере, будет, что рассказать коллегам.
Вы садитесь на задний ряд, и заседание начинается. Подсудимого обвиняют в ограблении и убийстве хозяина дома. Жертва умерла вскоре после прибытия полиции и врачей. Мрачная история в мрачном городишке… но хоть какое-то развлечение, да к тому же сухо и тепло, холодный дождь продолжает стучать в окна зала заседаний.
И тут начинаются сюрпризы. Вместо того чтобы долго зачитывать предполагаемые пункты обвинения, как это происходит в бесчисленных сериалах, прокурор достает ноутбук, подключает его к стоящему в зале суда проектору и запускает весьма профессионально сделанную презентацию. На слайдах хронология событий той ночи, когда произошло убийство. Из нее становится ясно, что алиби у подзащитного нет – у него было достаточно времени, чтобы добраться до места преступления оттуда, где его последний раз видели свидетели. Прокурор спокойно продолжает показывать слайды, удерживая внимание собравшихся. Он демонстрирует улику за уликой: фотографии места преступления, орудие убийства, результаты криминалистической экспертизы, отпечатки пальцев обвиняемого и даже нанесенный на карту маршрут, которым убийца скрылся. На финальном слайде коротко и емко перечислены основные положения и выводы. Прокурор делает заключительное заявление: подсудимого следует признать виновным и приговорить как минимум к двадцати годам заключения.
Сидя на заднем ряду зала суда, вы давным-давно забыли о том, как здесь оказались, настолько эта мрачная история вас захватила. Да и навыки презентации обвинителя весьма впечатляют – оказывается, судебная система работает куда более профессионально, чем можно было подумать. Естественно, вы ждете, когда такой же высокий класс покажет адвокат обвиняемого, пытаясь доказать, что тот невиновен или, по крайней мере, что может существовать обоснованное сомнение в его виновности.
Но ничего подобного не происходит! Сначала вы замечаете, что в зале нет присяжных – дело рассматривает только судья. Это уже весьма странно… Затем, вместо того чтобы дать слово защите обвиняемого, судья вступает в дискуссию с прокурором, указывая на нестыковки в его презентации, просит вернуться к третьему слайду и пояснить, как именно он трактует указанные там данные. Прокурор отматывает презентацию назад и поясняет. Уверен ли он, что экспертиза орудия убийства была проведена надлежащим образом? Прокурор в этом абсолютно уверен. Еще несколько вопросов, и судья благодарит прокурора за разъяснения. После чего без лишних слов оглашает приговор и отправляет обвиняемого на двадцать лет за решетку.
Зал суда и собрание акционеров
Вздрогнув, вы просыпаетесь. Из иллюминатора самолета, который давно уже унес вас из маленького унылого городка, видны только серые дождевые облака внизу. Потягиваясь, вы удивляетесь замысловатому кошмару, который вам только что приснился. Конечно, таких судебных процессов не бывает и быть не может! Даже самые жестокие диктаторы, прежде чем отправить своих политических оппонентов за решетку, проводят показательные процессы, чтобы сохранить иллюзию соблюдения всех правовых процедур. Видимость честного суда так важна для нашего коллективного сознания, что даже террористические организации устраивают инсценировки судебных процессов, прежде чем казнить своих заложников.
Так почему же нас не шокирует тот факт, что эта сцена из воображаемого зала суда до мелочей похожа на то, что происходит в залах заседаний больших корпораций во время обсуждения инвестиций, планов реструктуризации или запуска нового продукта?
Генеральный директор и его команда проводят «слушания по делу», а после этого директор должен принять окончательное решение. Менеджер, который проект предложил, открыто «защищает» его запуск. Собравшиеся могут, но не обязаны, задавать ему вопросы или высказывать свое мнение – в свободной форме, без заранее определенной процедуры и регламента. После того как вся информация представлена, генеральному директору приходится играть две роли одновременно: адвоката противоположной стороны, который выступает против предложения, и судьи, принимающего окончательное решение по делу.
Конечно, можно возразить, что бизнес-решения радикально отличаются от юридических. Во-первых, такие решения должны приниматься оперативно, в то время как судебная система действует медленно (иногда даже слишком) и обстоятельно. Да и последствия корпоративных решений далеко не всегда столь же судьбоносны. Кроме того, мы предполагаем, что руководители компетентны и должным образом мотивированы, и потому доверяем им принятие решений.
Однако эти различия вряд ли оправдывают такое поразительное расхождение в методах. Так же как «общество», во благо которого вершится правосудие, требует беспристрастного разбирательства, акционеры вправе требовать ответственного подхода к принятию бизнес-решений, затрагивающих их интересы. И скорость здесь роли не играет: и в суде, и в корпорации степень срочности может быть разной; если суд и затягивается, то не из-за времени, потребовавшегося на выступление обеих сторон. Разница в «высоте ставок» тоже не имеет принципиального значения: даже если правонарушение незначительно, мы ожидаем разбирательства по всей форме, да и некоторые корпоративные решения могут влиять на судьбы многих людей. И наконец, наша уверенность в профессионализме руководителя не должна влиять на подход к принятию решений: то, что в суде слушают и сторону обвинения, и сторону защиты, вовсе не означает, что мы сомневаемся в профессионализме или беспристрастности судьи.
Чтобы понять, почему подходы к принятию решений в юриспруденции и бизнесе так сильно различаются, давайте вспомним, как развивались эти сферы. По легенде, король Франции Людовик IX (позже канонизированный католической церковью и ставший Людовиком Святым) имел привычку вершить правосудие, сидя под дубом. Решения он принимал примерно так же, как судья в нашем кошмаре, разве что презентаций тогда не было: просители излагали свое дело, а мудрый и всеведущий король, задав необходимые дополнительные вопросы, выносил вердикт. И если современная судебная система не похожа на суд Людовика Святого, это потому, что очевидные ограничения средневековой модели принятия решений стали неприемлемы. Любому понятно, что судья, даже если это король или лорд, подвержен влиянию эмоций и предрассудков или искажений, он может быть так или иначе связан с одной из сторон, а на восприятие дела можно повлиять путем обмана в подаче фактов и так далее. Вне зависимости от личных качеств судья – прежде всего человек, и на его решения могут влиять множество факторов, приводя к несправедливости. Полностью риск судебной ошибки исключить нельзя в принципе, однако современные судебные системы выработали механизмы для его минимизации. «Надлежащие правовые процедуры» служат гарантией от произвола и человеческих ошибок.
Принятие решений в бизнес-среде не имеет подобной истории развития, кроме отдельных моментов, таких, например, как разработка правил для исключения конфликта интересов. В отличие от граждан, которые всегда пристально следили за развитием судебных практик, акционеры и руководители компаний, очевидно, не осознают важность контроля механизмов принятия решений. По сути, именно поэтому генеральный директор современной корпорации принимает решения примерно так же, как Людовик IX, сидящий под дубом.
Это ни в коем случае не умаляет профессионализм и уж тем более честность современных руководителей (впрочем, решения Людовика IX тоже никто не ставил под сомнение!). И конечно, некоторые люди могут рассуждать более беспристрастно и объективно, чем другие. Например, кое-кто из дальновидных руководителей успешно борется с искажениями распознавания шаблонов. Другие достаточно скромны и осторожны, чтобы не поддаться искажениям действия. Третьи настолько решительны, что преодолевают влияние искажений инерции. Четвертые готовы формулировать и выслушивать альтернативные точки зрения и неподвластны групповому мышлению. Хочется надеяться, что есть и те, кто в силах преодолеть искажения личной заинтересованности.
Но в целом получается масштабный список добродетелей. Конечно, искажения не заставляют всех руководителей ошибаться в каждом решении. Но верно и обратное: не стоит ожидать, что все руководители будут противостоять всем искажениям в процессе принятия всех решений. И в суде, и на собрании акционеров принимающему решение человеку недостаточно быть просто добродетельным. Он должен еще и уметь взаимодействовать с другими – решения нельзя принимать в одиночку. Ключ к справедливому решению не в личных качествах решающего, а в правильно выстроенном процессе принятия решения. Взаимодействие и регламент – вот главные принципы принятия верных решений.
Когда нет права на ошибку
Удивительно, но именно взаимодействие и выстроенные регламенты часто проявляются в случае успешного преодоления ситуаций, в которых цена ошибочного решения неприемлема. Когда мы, как астронавты на «Аполлоне‑13», знаем, что у нас нет права на ошибку, мы, конечно, рассчитываем на личный талант каждого из участников, но еще опираемся на командную работу и тщательно разработанные регламенты.
Французский астронавт Жан-Франсуа Клервуа, участник трех полетов на челноках «Атлантис» и «Дискавери», прекрасно понимает значение фразы «нет права на ошибку». Полеты в космос всегда были сопряжены с высоким риском. «Каждый отправляющийся на орбиту астронавт знает, – говорит Клервуа, – что по историческим данным, шансы не вернуться на Землю находятся где-то между одним из двухсот и одним из ста». С момента первого полета в космос погибли четырнадцать астронавтов на американских кораблях и четверо русских космонавтов.
Однако ни одна из этих катастроф не случилась, когда космические корабли находились уже на орбите. Только один случай, стоивший жизни трем русским космонавтам, произошел в космосе, когда в 1971 году корабль «Союз‑11» готовился к торможению для входа в атмосферу. Все остальные случились по независящим от команды обстоятельствам во время взлета или посадки.
При этом нельзя сказать, что в космосе ни разу не случалось экстренных ситуаций. Астронавты бессчетное количество раз попадали в угрожавшие жизни ситуации, но успешно справлялись, включая и инцидент во время миссии «Аполлона‑13». В космические корабли попадали молнии, происходили сбои расстыковки модулей, случались утечки токсичных газов, пожары, столкновения и отказы двигателей. Как же так случилось, что ни одно из этих критических происшествий в чрезвычайно враждебной среде не привело к жертвам?
Во-первых, оборудование космических кораблей и станций разрабатывается так, чтобы минимизировать все возможные риски. Жан-Франсуа Клервуа отмечает: «С момента проектирования оборудования происходит анализ всех потенциальных и опасных сбоев, которые могут привести к тяжелым последствиям, и вырабатываются меры по их предотвращению». Во-вторых, обучение и тренировка астронавтов и космонавтов готовит их к принятию правильных решений в самых сложных и непредсказуемых ситуациях: «Семьдесят процентов подготовки проходит в реалистичных симуляторах и направлено на отработку действий в штатных и всевозможных нештатных ситуациях, для моделирования которых инструкторы придумывают сложные комбинации отказов оборудования».
Но главное, космические полеты подчиняются жесткому регламенту. «Для каждого типа чрезвычайной ситуации – пожар, утечка кислорода, появления токсичных примесей в воздухе – и даже для менее серьезных сбоев существуют специальные пошаговые инструкции и чек-листы, которым мы обязаны четко следовать. В каждый полет на шаттле мы брали с собой несколько томов таких инструкций на каждый случай. В космосе нет места для импровизации».
Конечно, астронавтами становятся лучшие из лучших. Они проходят длительную тренировку, в процессе которой, по словам Клервуа, «досконально изучают устройство космического корабля, не оставляя ни одного белого пятна». И тем не менее, когда происходит нештатная ситуация, они в первую очередь полагаются на заранее составленную готовую инструкцию. Неплохой урок скромности для тех, кто верит, что мы можем доверять инстинктам и интуиции.
Это и есть механизмы и выстроенные регламенты принятия решений. А как насчет взаимодействия? Жан-Франсуа Клервуа объясняет, что, несмотря на всю подготовку и профессионализм коллег, любой член экипаж может задать вопрос или выразить сомнения, не боясь негативной реакции. Каждый астронавт должен сообщить о любой ошибке или сомнении. Никакого «геройства», распространенного среди испытателей сверхзвуковых самолетов и первых астронавтов, когда ошибки считались постыдными и скрывались, давно уже не допускается. Наоборот, открытое обсуждение активно поощряется. После любого нештатного события, астронавтов опрашивают обо всех обстоятельствах произошедшего и на основе этой информации обновляют инструкции. Когда астронавты принимают верные решения, которые помогают сохранить жизни, это происходит благодаря их подготовке и действию по заранее составленному плану, а не импровизации, благодаря групповому взаимодействию, а не индивидуальной одаренности.
Катастрофы, которых можно было бы избежать, известны в истории гражданской авиации. Одна из них полностью изменила отрасль. В 1978 году экипаж рейса 173 авиакомпании United Airlines готовился к заходу на посадку в аэропорту Портленда, штат Орегон, когда обнаружилась неполадка с шасси. Капитан начал кружить над аэропортом и искать причину проблемы. Через тридцать минут самолет упал в нескольких милях от посадочной полосы, погибли восемь пассажиров и два члена экипажа.
В это трудно поверить, но катастрофа произошла потому, что в баках банально кончилось топливо. Капитан настолько сосредоточился на проблеме шасси, что перестал обращать внимание на датчик топлива. Записи с голосового самописца показали, что он не отреагировал на многократные предупреждения второго пилота и бортинженера о том, что топливо на исходе. А второй пилот и бортинженер не смогли сформулировать эти предупреждения достаточно ясно и доходчиво, как того требовала ситуация. Это определяющая характеристика такого рода человеческой ошибки, когда «за штурвалом» (в прямом или переносном смысле) находится руководитель, а не подчиненный. Он всегда уверен в себе, а команда относится к нему слишком уважительно, чтобы оспаривать его решения. В результате капитан ведет самолет прямо к катастрофе.
Крушение рейса 173 привело к тому, что эту проблему заметили. В конце 1970-х Национальный совет по безопасности на транспорте и Национальное аэрокосмическое агентство США совместно разработали методику CRM[42]– «управление возможностями экипажа». Она предназначена для улучшения коммуникации между членами экипажа и предоставляет механизмы для совместного решения неожиданных проблем. Как же CRM снижает частоту человеческих ошибок? Ответ прост: опираясь на взаимодействие и регламенты принятия решений. Позже аналогичные методики появились в работе пожарных, авиадиспетчеров и врачей.
Однако CRM – только один из механизмов, применяемых в гражданской авиации. Одним из основных компонентов является контрольный список, или чек-лист. Чтобы представить, насколько мы привыкли полагаться на эти пошаговые инструкции, представьте, что вы поднялись на борт самолета и заняли свое место. Включается громкая связь, и вы слышите голос капитана: «Дамы и господа, добрый день, говорит командир корабля. От имени экипажа и авиакомпании приветствую вас на борту самолета. Мы немного задержались, но я хочу доставить вас в пункт назначения вовремя. Поэтому я решил не тратить время на предполетный чек-лист. Не волнуйтесь, я знаю этот самолет как свои пять пальцев. Пристегните ремни». Скорее всего, вас такой подход не порадует.
Этот маленький мысленный эксперимент иллюстрирует важный момент: когда качество решений непосредственно влияет на нашу жизнь, мы отлично понимаем ценность взаимодействия и продуманных регламентов принятия этих решений, а также необходимость инструментов, которые их обеспечивают. И только когда мы представляем себя на месте принимающего решения человека, эта ценность от нас ускользает, превращаясь в унылое давление глупых правил и стандартов.
Атул Гаванде настойчиво указывает на важность этого момента в своей замечательной книге «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям»[43]. Он знает об этом не понаслышке, поскольку руководил разработкой единой инструкции по технике безопасности хирургов для Всемирной организации здравоохранения. В операционной чек-листы играют ту же роль, что и в кабине пилотов самолета: определяют процесс принятия решений и требуют определенного уровня взаимодействия. Например, по чек-листу команда операционной обязана точно установить личность пациента, подтвердить, что проводится именно та операция, которая запланирована, а каждый сотрудник должен назвать свое имя и должность. Звучит примитивно, однако эти банальные процедуры позволили снизить вероятность осложнений на треть, а послеоперационную смертность на 50 процентов. По словам Гаванде, если бы удалось создать лекарство такой же эффективности, оно моментально завоевало бы рынок.
Но внедрить инструкции и чек-листы не так просто. Даже после множества исследований и экспериментов, которые подтвердили их эффективность, 20 процентов хирургов отказываются их применять, считая пустой тратой времени. Гаванде объясняет, что некоторые опытные хирурги полагают ниже своего достоинства следовать придуманной кем-то стандартизированной пошаговой инструкции. Однако, когда Гаванде спросил тех же самых хирургов: а если бы вы были пациентом, которого готовят к операции, вы тоже сказали бы, что чек-листы не нужны? – 93 процента ответили, что настаивали бы на четком выполнении стандартной пошаговой инструкции. Очевидно, что, с точки зрения пациента, хирург права на ошибку не имеет.
Контроль качества в процессе принятия решений
Суды, полеты в космос, гражданская авиация, хирургия – во всех этих областях взаимодействие и регламентация принятия решений оказали очевидное положительное влияние. Но можно ли применить те же инструменты в «обычных» сферах – корпорациях, университетах, государственных учреждениях?
К счастью, некоторые элементы «взаимодействия и регламентации» в этих областях уже используются. Наиболее распространенным примером может быть контроль качества на производстве, целью которого является систематическое улучшение качества продукции и уменьшение отходов. К этой же области относятся техники типа «Пяти почему», применяемой на заводах Toyota – подразумевается, что, задав вопрос «почему» пять раз вместо одного, вы сможете составить глубокое представление о сути и причине проблемы. Взаимодействие также является основным элементом многих методик глобального контроля качества, которые подразумевают участие всех сотрудников, рабочих и менеджеров в процессе обнаружения проблем и поиска путей их решения.
Существуют и другие примеры. Нет ничего революционного в идее создания рабочей команды для решения проблемы или создания регламента работы коллектива. Удивительно, однако, что желание и готовность организаций использовать взаимодействие и регламенты обратно пропорциональны важности решений, для принятия которых они применяются. Процессы закупки канцелярских принадлежностей регламентированы практически повсеместно, однако очень редко где формализован и регламентирован процесс одобрения крупных инвестиций или приобретения новых бизнесов.
Иными словами, большинство компаний тщательно следят за производством и применяют четкие регламенты для контроля качества продукции, но для контроля качества принимаемых решений такие стандарты – редкость. Любая организация вне зависимости от отрасли, в которой она работает, – является фабрикой по производству решений, однако стандарты качества на ней куда ниже, чем на реальном заводе.
В теории корпоративное управление играет важную роль в обеспечении качества принимаемых решений. Когда совет директоров или наблюдательный совет одобряет определенные категории решений (например, инвестиции крупных сумм), это одобрение должно происходить в соответствии с регламентом. А поскольку совет – орган коллегиальный, то и взаимодействие в той или иной степени должно присутствовать. Тем не менее, даже если заседания происходят в атмосфере эффективного взаимодействия (а в реальности такое случается нечасто), одного хорошего управления мало. Если вернуться к аналогии с фабрикой, корпоративное управление – это контроль качества, этап, на котором проверяется, что «продукт» – решение, которое проходит проверку, – соответствует определенным стандартам. Однако отдел контроля качества не создает продукт, за это отвечает производство. Точно так же и эффективные органы корпоративного управления могут поощрять руководителей налаживать «эффективное производство» решений. Но только этого недостаточно для повышения качества принятия решений.
В ситуациях, когда «нет права на ошибку», существование контролирующих органов вовсе не основная причина наличия качественных систем принятия решений. Судьи следуют надлежащим правовым процедурам не из страха, что их не назначат на новый срок. Астронавты в штатных и непредвиденных ситуациях действуют по чек-листу не потому, что за ними следят из Хьюстона. В обоих случаях причина и главная цель такого поведения – желание принять наилучшее решение, а также искренняя убежденность, что продуманный регламент и взаимодействие – лучший способ достижения этой цели.
Эти рассуждения приводят нас к интересному вопросу. Осознаем ли мы ценность «взаимодействия и регламента», когда дело касается стратегических решений? Можем ли мы быть уверены, что их применение принесет результат лучше, чем любой другой подход? На этот вопрос мы попробуем найти ответ в следующей главе.
• Мы считаем надлежащую правовую процедуру необходимой, потому что знаем, что личных достоинств судьи недостаточно, чтобы избежать ошибок. Однако в организациях к процессу принятия решений такие же жесткие требования не применяются: неужели менеджеры меньше озабочены качеством своих решений, чем граждане качеством работы судов?
• Обычно метод «взаимодействие и регламент» применяется в случаях и областях, где нет права на ошибку…
♦ Астронавтов обучают следовать пошаговой инструкции, а не полагаться на интуицию.
♦ Пилотов гражданской авиации поощряют прибегать к помощи других членов экипажа и следовать регламенту.
♦ Использование чек-листов значительно снижает вероятность послеоперационных осложнений в хирургии.
• … или там, где решения не имеют особой важности…
♦ Закупка канцелярских принадлежностей обычно тщательно регламентирована, а приобретение компаний – практически никогда.
• … но не там, где нужно принимать стратегические решения.
♦ Качественного корпоративного управления недостаточно.
♦ Почему на «фабрике принятия решений» контроль качества поставлен куда хуже, чем на реальном заводе?