Далее следует язык. Если он накрывает коренные зубы или имеет по бокам вмятины от них, его следует признать слишком большим, и это повышает риск, что он во время сна будет перекрывать горло.
Перейдем к рассмотрению шеи. Толстая шея сдавливает дыхательные пути. Если окружность шеи превышает 43 сантиметра у мужчин и 40 сантиметров у женщин, велик риск обструкции дыхательных путей. Чем больше ваш вес, тем выше вероятность развития затруднений дыхания, храпа и сонного апноэ, хотя индекс массы тела представляет собой лишь один из многих факторов риска. Тяжелоатлеты часто имеют дело с апноэ и хроническими проблемами дыхания, но у них на дыхательные пути давят не жировые отложения на шее, а мышцы. С подобными проблемами могут столкнуться и худые, словно спица, бегуны, и даже младенцы.
Дело в том, что блокировка дыхательных путей начинается не с шеи, небного язычка или языка, а с ротовой полости, размер которой является постоянной величиной. Девяносто процентов всех обструкций дыхательных путей происходит в области языка, мягкого неба и других тканей ротовой полости. Чем меньше рот, тем сильнее язык, язычок и другие ткани могут перекрывать воздушные пути.
Существуют разные способы исправления этого положения. Доктор Майкл Гелб – известный нью-йоркский дантист, который специализируется на лечении храпа, апноэ, тревожных состояний и других проблем, связанных с дыханием. «Я встречаюсь с такими пациентами каждый день», – сказал он мне, когда я впервые посетил его в клинике на Мэдисон-авеню в Нью-Йорке. Многие из пациентов Гелба, по его словам, не вписываются в традиционный образ. Это люди тридцати с небольшим лет, хорошо физически развитые и успешные. У них в целом хорошее здоровье, но в последние пару лет появились жалобы на усталость, проблемы со стулом, головные боли. У них возникает боль в ушах при глотании. Их лечащие врачи ставят им неправильные диагнозы и прописывают антидепрессанты, но лекарства не действуют. Тогда они прибегают к помощи аппарата СИПАП (от англ. СРАР – continuous positive airway pressure), который через маску нагнетает воздух в легкие сквозь заблокированные дыхательные пути за счет постоянного положительного давления.
СИПАП может спасти жизнь тем, кто страдает от апноэ средней или большой тяжести. Эти аппараты помогли миллионам людей наконец спокойно выспаться. Однако Гелб говорит, что постоянно пользоваться ими неудобно. Кроме того, у многих пациентов нет медицинского диагноза апноэ. Обследования показывают, что они хорошо дышат во сне. Тем не менее они жалуются на усталость, забывчивость и ощущение общего недомогания. Похоже, что у них нет апноэ, но, как считает Гелб, они страдают от серьезных проблем с дыханием. «К тому моменту, когда они объявляются у меня, это просто ходячие мертвецы».
Гелб и его коллеги иногда удаляют миндалины и аденоиды. Эти операции особенно эффективны в детском возрасте: у 50 процентов детей с диагнозом СДВГ симптомы исчезли после удаления аденоидов и миндалин. Однако эффект может оказаться временным. Спустя годы после удаления миндалин у детей могут вновь возникнуть трудности с дыханием. Это происходит потому, что ни удаление миндалин и аденоидов, ни пользование аппаратами СИПАП, ни другие процедуры не обеспечивают долгосрочного решения, так как не затрагивают истинную причину проблемы – слишком маленький размер рта.
Гелб предлагает некоторые меры по коррекции положения головы и шеи, а также разные приспособления, придающие нижней челюсти положение, при котором она не мешает потоку воздуха. Это позволяет избежать ночного апноэ, снизить тревожные чувства и устранить хронические респираторные проблемы по мере взросления. Есть также процедуры, расширяющие пространство ротовой полости.
Самые первые приспособления, изобретенные ортодонтами, предназначались не для выравнивания зубов, а для расширения рта и открытия дыхательных путей. В середине XIX века стали в массовом порядке рождаться дети с расщелиной в небе (так называемой волчьей пастью) и очень узким Λ-образным сводом ротовой полости. У них были такие маленькие рты, что возникали проблемы с кормлением, речью и дыханием. Дантист и скульптор Норман Кингсли решил помочь им и изобрел в 1859 году приспособление, сдвигавшее челюсть вперед и высвобождавшее в задней части ротовой полости пространство для прохода воздуха. Оно оказалось достаточно действенным. В 1900-е годы французский хирург Пьер Робен создал новое приспособление.
Робен назвал его «моноблоком». Он состоял из фиксатора, который вставлялся в рот и с помощью винта раздвигал его, вынуждая расти вширь. Уже через несколько недель ротовая полость становилась шире, а дыхание пациентов улучшалось.
Моноблок стал родоначальником множества других приспособлений, расширяющих полость рта, которые стали попутно использоваться и для исправления зубов. Зубы естественным образом вырастут ровными и прямыми, если у них достаточно места для этого. Расширители рта возвращали ротовую полость к естественным размерам, давая возможность зубам расти свободно. Эта практика была стандартной на протяжении двадцати лет, да и впоследствии достаточно долго использовалась в Европе.
Однако процесс расширения полости рта требовал опыта и терпения. Результаты зависели от умения дантиста. Кроме того, расширители были очень неудобны, и носить их было некомфортно. При нарушении прикуса, когда верхние зубы выдаются вперед по отношению к нижним, лишь немногие дантисты пытались каким-то образом сдвинуть вперед нижнюю челюсть. Большинство, напротив, старалось сдвинуть назад верхние зубы, еще сильнее уменьшая полость рта.
К 1940-м годам стандартной практикой в стоматологии стало удаление части зубов и выравнивание оставшихся с помощью выпрямительных устройств, надевавшихся на голову, зубных скобок или других приспособлений. С меньшим количеством зубов было легче управляться, и это позволяло получать более стабильные результаты. В 1950-е годы удаление двух, четырех и даже шести зубов одновременно стало обычным делом для ортодонтов в США.
Но следствием такого подхода стали явные проблемы: удаление зубов делало и без того маленькую ротовую полость еще меньше. Возможно, так было удобнее дантистам, но места для дыхания оставалось совсем мало.
Спустя несколько месяцев или лет после того, как пространство во рту было дополнительно сокращено с помощью брекетов и других приспособлений, некоторые пациенты начинали жаловаться на проблемы с дыханием, храп, апноэ, сенную лихорадку и астму, которых никогда не было прежде. При глотании они замечали щелкающий звук в височно-нижнечелюстном суставе. У некоторых даже изменялась внешность: лица удлинялись, становились более плоскими и менее выразительными.
Да, таких экстремальных случаев было относительно мало. Но общее количество пациентов с проблемами дыхания и жевания продолжало расти, и это отмечал уже в конце 1950-х годов бывший летчик и полупрофессиональный пилот «Формулы-1» из Англии, хирург и дантист доктор Джон Мью.
Мью начал проводить измерения лиц и ртов юных пациентов, подвергавшихся удалению зубов, и сравнивал их с показателями пациентов, в отношении которых проводились процедуры расширения ротовой полости. Сравнению подвергались также братья и сестры, в том числе и однояйцевые близнецы. И раз за разом отмечалось, что дети, у которых были удалены зубы, страдали от затруднений дыхания и деформаций лицевых костей. По мере того, как они подрастали, все части их тела увеличивались в размерах, но рты не менялись. Это несоответствие становилось причиной изменения черт лица: глаза опускались, щеки выпячивались, подбородки отклонялись назад. Чем больше зубов было удалено у пациента и чем дольше они носили брекеты и другие приспособления, тем больше образовывалось препятствий в дыхательных путях. Мью писал, что этот феномен стал, «к сожалению, распространенным и закономерным следствием попыток исправления зубов».
Как ни парадоксально, но средства, созданные для исправления неровных зубов, становились причиной уменьшения ротовой полости и за счет этого ухудшали дыхание.
Мью был не единственным, кто заметил это. Некоторые другие дантисты также пришли к аналогичным выводам и опубликовали ряд статей на эту тему. Мью продолжал собственные исследования, проводя сотни измерений и фотографируя своих пациентов до и после удаления зубов. Он даже проводил биохимические анализы клеточных структур губ. Все результаты однозначно указывали на то, что сочетание удаления части зубов с исправлением оставшихся замедляет рост лицевых костей и препятствует свободному дыханию. Будучи президентом филиала Британской ассоциации дантистов в Южных графствах, он надеялся использовать свое влияние, чтобы подать властям петицию и назначить расследование.
Но никто ничего не предпринял. Всем это было неинтересно. Наоборот, Мью прослыл человеком, вносящим раскол в ряды дантистов. Его высмеивали как шарлатана и мошенника. Против него не раз подавали судебные иски с требованием запретить ему заниматься частной практикой. В конце концов он потерял свою лицензию. Казалось, что, разменяв десятый десяток лет, он повторит судьбу Стафа, Прайса и многих других пульмонавтов: умрет, унеся результаты исследований вместе с собой в могилу.
Однако в последние годы произошло нечто любопытное. Сотни ведущих ортодонтов и стоматологов выступили в защиту взглядов Мью и заявили, что традиционные методы ортодонтии негативно влияют на процессы дыхания у половины пациентов. Настоящее признание пришло в апреле 2018 года, когда издательство Stanford University Press опубликовало монографию на 216 страницах прославленного специалиста по эволюционной биологии Пола Эрлиха и ортодонта Сандры Кан, в которой были изложены сотни фактов, подтверждающих результаты исследований Мью. Теории Мью в одночасье заняли доминирующие позиции в науке.
«Через десять лет никто не будет использовать традиционные методы ортодонтии, – сказал мне Гелб. – Мы оглянемся на то, что наделали, и ужаснемся». Именно это и твердил Мью на протяжении полувека. Бунт в рядах ортодонтов привел к созданию профессиональной организации – Академии орофациальной миофункциональной терапии.