Скандалы, интриги, расследования
Глава 11Ешьте полезный жир!(Но без фанатизма.)
Насыщенные, ненасыщенные, трансжиры. – Жиры в еде и в организме. – Скандальная пальма. – Кокосовое масло: а был ли суперфуд? – Скажите точно, на чем жарить! – Модное течение – кетогенная диета. – Радости кетоза и прочий биохакинг. – Диета, которая перестроит мозг? – И еще (не)много исследований.
Насыщенные, ненасыщенные, трансжиры
Самая большая радость, которая случилась в диетологии за последние два десятилетия, – это либерализация отношения к жирам. Жиры обеспечивают полноту вкуса, в них растворяются вкусовые и ароматические молекулы, позволяя нам наслаждаться едой. Вместе с содержащими жиры продуктами мы получаем жирорастворимые витамины A, E, D и K, а также незаменимые жирные кислоты. А еще жиры помогают почувствовать насыщение. Вот почему я рада, что эпоха обезжиренных продуктов почти закончилась.
Чтобы было понятно, для чего нужны разные жиры и как выбрать лучшие в зависимости от ситуации, я немного расскажу об их строении и классификации. Жиры, поступающие с едой, как и те, что синтезируются в клетках, – это в основном триглицериды. Молекула похожа на букву Е или Змея Горыныча с тремя головами, где к глицерину присоединяются три остатка жирных кислот. И говяжий жир, и оливковое масло относятся к жирам, почему же они так заметно различаются? Все дело в строении жирных кислот, из которых состоят эти продукты.
Жирные кислоты представляют собой цепочки, обычно содержащие от 4 до 22 атомов углерода. Если к углеродному каркасу в некоторых местах не присоединяется водород, то в результате образуется двойная углерод-углеродная связь, которая называется ненасыщенной. Одна такая связь – в мононенасыщенных, две и больше – в полиненасыщенных жирных кислотах. Последние классифицируются по месту нахождения двойной связи, если считать от конца молекулы – от омега-атома. Загадочные термины “омега-3” и “омега-6” просто обозначают, где в молекуле жирной кислоты располагается первая двойная связь. Что касается насыщенных жирных кислот, то они не имеют двойных связей. Их углеродный скелет присоединяет все необходимые атомы водорода, полностью “насыщен” ими.
Если в составе жира много насыщенных жирных кислот с их регулярной, компактной структурой, то такой жир будет твердым в холодильнике и пластичным при комнатной температуре. Насыщенные жиры – это молочный и другие животные жиры; кроме того, это масло какао, кокосовое и пальмовое. Если же в составе жира больше ненасыщенных жирных кислот, которые не способны свои ломаные, угловатые молекулы уложить в компактную структуру, то такой жир просто не может затвердеть и остается жидким при комнатной температуре. Ненасыщенные жирные кислоты преобладают в подсолнечном, арахисовом, кунжутном и других растительных маслах, а также в рыбьем жире. Богаты ими и те продукты, из которых все эти масла получают: оливки, авокадо, орехи и семена.
Насыщенные жиры на протяжении столетий были дорогим продуктом, доступным далеко не всем. Однако в начале двадцатого века придумали способ, как из жидких масел делать твердые жиры. Масла подвергали гидрогенизации, то есть присоединяли к углеродной цепочке водород, насыщая им двойные связи. Маргарины, которые при этом получают, по своим свойствам больше похожи на насыщенные жиры. Они хорошо хранятся, обладают высокой температурой плавления и окислительной стабильностью. В отличие от животных жиров, маргарины оказались дешевы и доступны, что позволило широко их использовать и в домашнем хозяйстве, и в пищевой промышленности.
К сожалению, в ходе процесса гидрогенизации образуются не только насыщенные, но и трансжирные кислоты. В обычных маслах содержатся цис-изомеры жирных кислот, у которых атомы водорода находятся по одну сторону от двойной связи. Соответственно, у транс-изомеров они по разные стороны. Такая структура делает трансжирные кислоты более стабильными, но, как показали исследования последних сорока лет, их потребление неблагоприятно влияет на здоровье сердечно-сосудистой системы.
Рис. 2. Насыщенная, ненасыщенная и трансжирная кислоты
Всё это настолько серьезно, что ВОЗ в 2018 году рекомендовала полностью отказаться от промышленных трансжиров и выпустила руководство с планом действий. Во многих странах производителей обязали указывать количество транс жиров на этикетках продуктов. У нас такой маркировки пока нет. Однако с января 2018 года в России введено более строгое, чем раньше, нормирование трансжиров в масложировой продукции – их не должно быть больше 2 % от общего содержания жира в продукте. Трансжиры можно найти в большинстве переработанных пищевых продуктов, включая маргарины и фритюры, жареную пищу, выпечку, чипсы, сухарики, шоколадные конфеты и шоколад с начинкой. В составе продуктов они обозначаются как “частично гидрогенизированные растительные жиры”, и такой еды я бы советовала избегать.
Кроме того, трансжиры естественным образом содержатся в молочных продуктах и мясе жвачных животных (говядине, баранине). Влияние на организм трансжиров в еде натурального происхождения исследовать труднее, потому что эти продукты имеют более сложный состав. И все же в обзоре международного медицинского ресурса UpToDate, который формирует медицинский консенсус на основе качественных исследований, сказано, что биомаркеры потребления трансжиров из молочных продуктов не связаны с повышением сердечно-сосудистого риска. Если перевести с медицинского на русский – есть можно.
Жиры в еде и в организме
Проблема с информацией о питании в том, что потребитель не особенно понимает, как ее правильно трактовать. Например, бытует мнение, что пальмовое масло откладывается на стенках сосудов, потому что его температура плавления выше, чем температура тела. Если следовать этой странной логике, то все тугоплавкие жиры, в том числе и кокосовое масло с более чем 90 % насыщенных жиров, должны обладать подобными свойствами. На самом деле жиры из пищи просто не могут очутиться в сосудах в своем первозданном виде. Они полностью перевариваются в желудочно-кишечном тракте, и температура плавления на это никак не влияет.
Однако избыточное потребление продуктов с насыщенными жирами, трансжирами и рафинированными углеводами все же влияет на липиды крови. Если вы когда-нибудь сдавали кровь для оценки липидного профиля, то, кроме триглицеридов и общего холестерина, могли видеть в бланке анализа еще и показатели ЛПВП и ЛПНП – липопротеидов высокой и низкой плотности. Липиды не растворяются в воде; чтобы перемещаться по кровеносному руслу, они образуют кластеры с белками (протеинами). Эти структуры так и называются – липопротеиды.
Что касается их плотности, то она определяется соотношением белков и жиров. Липопротеиды низкой плотности содержат 20 % белков и 80 % жиров. Они переносят жиры из печени в ткани (мышечную, жировую), чтобы клетки могли их использовать в качестве источника энергии или отложить про запас. Напротив, в липопротеидах высокой плотности белков и жиров примерно поровну. Они несут липиды в обратном направлении – из клеток в печень, чтобы разобрать и утилизировать их.
Нарушение баланса между ЛПНП и ЛПВП, а также между общим холестерином и ЛПВП, когда первых слишком много, а вторых слишком мало, на медицинском языке называется дислипидемией. Это значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дислипидемия в сочетании с другими неблагоприятными обстоятельствами (курением, нарушением толерантности к глюкозе, высоким давлением, отсутствием физической активности) способствует повреждению сосудов, их воспалению, образованию атеросклеротических бляшек и сужению просвета сосудов. Если сосуд частично закупорен, то это ведет к голоданию тканей – ишемии. Когда атеросклеротическая бляшка разрывается, образуется тромб, поэтому кровоток в сосуде может полностью прекратиться. Если это происходит в сердце, то называется инфарктом, если в мозге – инсультом, но такая сосудистая катастрофа может случиться и в других органах и тканях. (Помните ногу доктора Хауса?)
Тут многим захочется отказаться от жиров вообще, но так делать не следует. Жиры – это и мембраны клеток, и миелиновая оболочка нейронов, и гормоны, и некоторые витамины, да и просто запас необходимых питательных веществ. Модификация питания и дополнительная физическая активность иногда творят чудеса с повышенным уровнем атерогенных (то есть способствующих развитию атеросклероза) липидов, особенно если до этого человек совершенно не задумывался о том, что ест, и лежал на диване. Обычно именно с этих мероприятий и начинается лечение дислипидемии. Для многих пациентов вполне оправданна рекомендация сократить количество насыщенных жиров в рационе и заменить их ненасыщенными. Несколько систематических обзоров и метаанализов показали, что замена насыщенных жиров полиненасыщенными, по-видимому, снижает риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС).
Вместе с тем от здоровых людей уже не требуется, чтобы общее содержание жира в их питании обязательно было меньше 35 %. Сокращение потребления жира ниже этой цифры не оказывает значимого влияния на развитие сахарного диабета, болезней сердца или долгосрочный контроль веса. Вероятно, это связано с тем, что общий диетический жир – это разнообразные жирные кислоты из большого количества пищевых источников, которые по-разному влияют на здоровье. То есть мы, диетологи, должны рекомендовать не “средние по больнице” проценты жира, а конкретные более полезные для здоровья продукты.
“Инициатива по охране здоровья женщин” – это крупнейшее РКИ, в котором участвовало более 48 тысяч женщин в пост менопаузе. На момент начала исследования у подавляющего большинства из них не было сердечно-сосудистых заболеваний. Исследователи хотели понять, поможет ли сокращение жиров в рационе уменьшить частоту инсультов и ИБС. За шесть лет женщины в группе вмешательства снизили общее потребление жиров по сравнению с контрольной группой (28,8 % против 37,8 % калорий из жиров), но количество развившихся сердечно-сосудистых заболеваний в группе вмешательства при этом не было значимо ниже. Исследователи пришли в замешательство от такого результата, вернее, от его отсутствия. Они отмечают, что ненасыщенные жиры были урезаны участницами более значительно, чем насыщенные жиры и трансжиры. Может быть, в этом дело?
Рис. 3. Содержание жирных кислот в разных жирах и маслах
Кроме того, не все насыщенные жирные кислоты (как и их пищевые источники) одинаково влияют на сердечно-сосудистое и метаболическое здоровье. И пока исследователи пытаются оценить эти взаимосвязи, в мире альтернативной диетологии уже придумали, какой жир хороший, а какой – вреднее некуда.
Скандальная пальма
Несколько лет назад в нашей стране разразился страшный пищевой скандал. Оказалось, что пальмовое масло, о котором в телевизоре говорят только плохое, добавляется в смеси для детского питания. Самые ушлые производители адаптированных смесей вместо того, чтобы рассказать потребителю о безопасности продукта, тут же выпустили смеси “без пальмового масла”. Я думаю, что эти страшилки довольно скоро забылись бы, но то ли из обыкновенного невежества, то ли потому, что запуганными людьми легче манипулировать, их поддерживают с высоких трибун.
У новорожденного и грудного ребенка очень высокая потребность в жирах: это связано как с быстрым ростом, так и с развитием мозга. Адаптированные молочные смеси, которыми кормят детей первого года жизни при отсутствии грудного молока, должны быть максимально приближены к нему по составу. Чтобы повторить природу, надо создать продукт, чрезвычайно сложный технологически. Состав жирных кислот грудного молока уникален, и чтобы воспроизвести его, необходимые жирные кислоты извлекают из разнообразных источников. В грудном молоке не только высокий уровень глутамата и простых сахаров, там довольно много и пальмитиновой жирной кислоты.
Я думаю, что проницательный читатель уже догадался, что в природе пальмитиновая кислота в изобилии содержится в пальмовом масле, из которого ее и извлекают. То есть молочная смесь без пальмитиновой кислоты не будет столь же близкой к натуральному продукту и столь же полезной. Качество продуктов детского питания и сырья для них контролируется так строго, что дальше некуда. Я добавила в список литературы нормативные документы, чтобы вы могли в этом убедиться. Все молочные смеси, прошедшие регистрацию и допущенные к продаже на территории Таможенного союза, вы можете покупать совершенно спокойно: они безопасны.
А что относительно безопасности пальмового масла вообще? Если мы откроем СМИ здорового человека, например, британскую газету “Гардиан”, там обязательно найдутся негативные статьи и комментарии о нем. Но основная претензия к производителям пальмового масла заключается в том, что бурное расширение его производства наносит ущерб окружающей среде. Страшилок о здоровье там нет.
Когда стало понятно, что трансжиры из питания придется убирать, маргаринам понадобилась замена. В пальмовом масле примерно 50 % насыщенных жиров (гораздо меньше, чем в сливочном); его консистенция хорошо подходит для выпечки, да и жарить на нем удобно. А самое главное – его выгодно производить, потому что из плодов масличной пальмы получается извлечь в несколько раз больше масла, чем из подсолнечника или рапса, для выращивания которых потребовалось бы столько же места. Успех пальмового масла связан не только с его универсальностью, но и с доступностью.
Почему-то использование пальмового масла как топлива особенно настраивает людей против употребления его в пищу. Однако в качестве биологического топлива применяются и другие растительные масла – соевое, рапсовое, подсолнечное. Просто пальмовое дешевле. Разумеется, технические масла не могут использоваться в питании. Существуют государственные нормативные документы – регламенты Таможенного союза, которые определяют качество и безопасность продуктов, поставляемых в нашу страну. Если масло не отвечает законным требованиям, его просто не допустят к использованию в пищевой промышленности.
Если же посмотреть данные исследований, то окажется, что пальмовое масло не лучше и не хуже для здоровья, чем другие насыщенные жиры. В прекрасном обзоре британского Institute of Food Science and Technology, посвященном жирам, говорится об определенной иронии в ситуации, когда традиционные английские жиры для выпечки – говяжий и свиной – были заменены маргаринами с высоким содержанием трансжиров. На следующем круге трансжиры сменило пальмовое масло. Так вот, забавно то, что в говяжьем и свином жире насыщенных жиров все же меньше, а ненасыщенных больше, чем в пальмовом масле. Если в этой части нужна какая-то мораль, то вот она. Вы можете, если хотите, умеренно использовать в питании пальмовое масло и продукты с ним, обращая внимание на общий профиль их питательной ценности. Это универсальный совет для всех переработанных продуктов. Даже для тех, которые сейчас принято считать панацеей.
Кокосовое масло: а был ли суперфуд?
Как вам уже известно из пятой главы, если продукт регулярно называть полезным для здоровья, то потребители его расхватают, не вникая в детали. Вопрос “что съесть, чтобы похудеть” давно уже занимает человечество. И вот в одном двухмесячном исследовании с девятнадцатью здоровыми добровольцами, разделенными на две группы, было показано, что при потреблении особой смеси триглицеридов из кокосового масла по сравнению с обычными жирами участники потеряли в среднем на 400 г больше веса. Как-то не тянет на революцию в диетологии, учитывая малое число участников, непродолжительное время наблюдения, а также весьма скромные результаты. Однако этого хватило, чтобы продажи кокосового масла как волшебного средства для снижения веса подскочили до небес. Само слово “кокосовый” в названии всего съедобного и несъедобного теперь несет целительную силу. Откройте любой сайт, который начинается на “ай” и заканчивается на “херб”, и убедитесь сами.
Как я уже писала, насыщенные жирные кислоты с разной длиной углеродной цепи могут по-разному влиять на липиды крови и прочие метаболические параметры. Среднецепочечные триглицериды содержат 8 или 10 атомов углерода. Как и в случае с адаптированной молочной смесью, их можно извлечь из кокосового масла или пальмоядрового (оно производится из семян, а не из мякоти плодов масличной пальмы и по содержанию насыщенных жиров близко к кокосовому). Даже если какие-то полезные эффекты в описанном выше исследовании и существуют (для меня с учетом его качества это не очевидно), то они не связаны с кокосовым маслом как таковым. В кокосовом масле всего 16 % триглицеридов со средней длиной цепи, а не 100 %, как в изучаемых смесях. Наполовину кокосовое масло состоит из лауриновой жирной кислоты, остальное – в основном миристиновая и пальмитиновая кислоты (12, 14 и 16 атомов углерода соответственно). Все это насыщенные жирные кислоты с длинной цепью, которые склонны повышать общий холестерин и ЛПНП крови.
Проблема в том, что у нас пока нет хороших исследований, которые показывали бы, как кокосовое масло влияет на здоровье. Данных восьми клинических испытаний продолжительностью 5–8 недель с количеством участников от 9 до 83 для этого явно недостаточно, но даже в них никаких обнадеживающих результатов обнаружено не было. Кокосовое масло повышает общий уровень холестерина, ЛПВП и ЛПНП в большей степени, чем ненасыщенные жиры. На атерогенные фракции липидов крови оно влияет примерно так же, как и другие насыщенные жиры, например, говяжий жир или пальмовое масло.
Любители всего натурального обожают ссылаться на аборигенов Полинезии, которые едят почти исключительно кокосовые орехи и имеют низкий уровень сердечно-сосудистых заболеваний. Однако другие аспекты питания и образа жизни этих людей настолько отличаются от наших, что теория кокосовых орехов в качестве единственного объяснения их благополучия кажется притянутой за уши. Кокосовое масло в современном мире – это в полной мере продукт промышленной переработки. Его могут получать разнообразными способами, что и определяет его свойства и возможную пользу или вред для здоровья. Проблема в том, что невозможно понять по этикетке, как именно получено масло, потому что термины Virgin и Extra Virgin в отношении кокосового масла законодательно не регулируются. Кокосовое масло может быть рафинированным и даже частично гидрогенизированным для более длительного хранения.
“Разъяренный повар” Энтони Уорнер в своей книге пишет, что для него запеканка на кокосовом масле слегка отдает шампунем. Никогда не пробовала, ничего не могу сказать. Учитывая, что существует огромное количество традиционных блюд с кокосовым молоком (я чаще всего готовлю с ним супы и карри), непонятно, зачем покупать рафинированное кокосовое масло и жарить на нем сырники. Официальные диетологические рекомендации для кокосового масла такие же, как и для остальных насыщенных жиров. Его “лучше всего использовать в небольших количествах в качестве периодической альтернативы другим маслам при выпечке и приготовлении пищи в контексте здорового питания”.
Скажите точно, на чем жарить!
Обязательно скажу, мне не жалко. Жарить следует на тех жирах и маслах, которые остаются наиболее стабильными при нагревании до температуры 160–200 °C. Нерафинированные масла с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например льняное, совсем для этого не подходят, потому что они легче всего окисляются. Напротив, растительные масла с высоким содержанием мононенасыщенных жиров (оливковое, сафлоровое, рапсовое, масло авокадо) более устойчивы при нагревании. Как показано в исследовании одного из наиболее признанных в Испании специалистов по питанию Франсиско Санчеса-Муньеса, оливковое масло первого холодного отжима выдерживает более тридцати циклов жарки, оставаясь достаточно стабильным.
При нагреве растительных масел во время жарки происходит образование транс-изомеров жирных кислот. Небольшое их количество проблем не создает, однако при пережаривании и многократном использовании одного и того же масла количество транс-изомеров значительно увеличивается. Домашнее приготовление, при котором масло используется всего один раз, не должно вызывать опасений. Американская Служба безопасности пищевых продуктов (Food Safety and Inspection Service) в числе устойчивых при нагревании растительных масел с высокой точкой дымления называет арахисовое, соевое, масло виноградных косточек, рапсовое, кукурузное, оливковое, подсолнечное. Бóльшую озабоченность по части трансжиров все же вызывает не домашнее приготовление еды, а фритюры из общепита.
Насыщенные жиры также устойчивы при нагревании, и их можно использовать в разумных пределах, ориентируясь на общее количество в рационе продуктов животного происхождения и добавленных жиров. Чтобы достичь компромисса между окислительной стабильностью и пользой для здоровья, были выведены особые сорта некоторых масличных растений, содержащие повышенное количество олеиновой кислоты. Из них получают так называемые высокоолеиновые растительные масла: рапсовое, соевое, подсолнечное. Мононенасыщенная олеиновая жирная кислота более устойчива при нагревании, поэтому высокоолеиновые масла – хороший вариант для жарки.
К сожалению, современные исследования питания не настолько точны, чтобы можно было сказать, сколько жареной пищи – слишком много. У людей, которые едят жареное больше семи раз в неделю, выше вероятность развития сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца. Особенно если у них есть избыточный вес, гипертония и дислипидемия, поэтому они уже находятся в группе риска.
Наиболее обоснованные опасения вызывает жареное мясо в связи с тем, что при таком виде термической обработки образуются гетероциклические амины и полициклические ароматические углеводороды. Эти соединения в крайне высоких дозах оказались канцерогенными для лабораторных животных.
Можно рекомендовать уменьшить время жарки (мясо быстро обжарить, а затем довести до готовности другими способами). Специально для любителей готовить на открытом огне – мясо не должно быть обугленным. Чем длительнее жарка и выше температура жарочной поверхности, тем темнее корка и тем больше потенциально токсичных соединений содержит приготовленный продукт.
Мне кажется, что о жарке сейчас сложилось крайне неблагоприятное мнение, хотя особенных оснований для этого нет. Просто эту технологию, как и любую другую, надо использовать правильно. Когда вы готовите дома, нагревайте масло до нужной температуры. Оно должно быть достаточно разогрето, иначе его впитают жарящиеся продукты. Если масло начинает дымиться или гореть, то вы его перегрели – лучше избавиться от него и начать все заново. После приготовления пищи от избытка жира можно избавиться с помощью бумажных салфеток. Если вы используете не только этот, но и другие способы приготовления, я уверена, что все будет хорошо.
Модное течение – кетогенная диета
“Отовсюду тебя атакуют кетофанаты. Кеторецепты, кетозавтраки, кетообеды, кетоужины. Как, вы еще не на кетозе?! Тогда мы идем к вам! Так хвалят, ну так хвалят, ну такие картинки стройных спортивных девиц чудесные, и вообще всё им лечат, от болезни Альцгеймера до диабета, и, конечно же, ни у кого никаких побочек, только кожа нежнее, а волосы шелковистее, и ты весь такой худой, красивый и здоровый”. Так писала моя подписчица два года назад, и хотя за это время энтузиазм по поводу кетогенных диет поутих, интересно посмотреть на новые исследования, которые оценивают низкоуглеводное питание.
Идея вырезать из еды углеводы родилась не вчера. Пионер исследований питания и по совместительству органический химик Юстус фон Либих в первой половине XVIII века изучал обмен веществ и окислительно-восстановительные реакции. Он высказал предположение, что жиры и углеводы используются телом в качестве топлива, а белки идут исключительно на построение и обновление мышц. Идея об отсутствии у белков энергетической ценности ошибочна, однако именно она породила низкоуглеводные диеты.
Их первооткрывателем кетофанаты по непонятным причинам считают викторианского джентльмена, владельца похоронного бюро Уильяма Бантинга. Достигнув средних лет, он страдал от тучности и многократно советовался со всевозможными медицинскими светилами. Однако в середине XVIII века метаболизм только начинали изучать: Бантингу рекомендовали морской воздух, прогулки, верховую езду, турецкие бани, но это не помогало. Наконец полнотелый гробовщик встретил хирурга Уильяма Харви, который был лучше знаком с научной повесткой своего времени. Он предположил, что причиной ожирения Бантинга стало неограниченное потребление сахаров и крахмала. Основу рациона обеспеченного пациента составляли масло, сахар, молоко, хлеб, мясо, пироги и пиво.
Диета, которую прописал доктор, состояла в основном из дичи, нежирной рыбы, мяса, фруктов, зелени, овощей и большого количества вина. Думаю, что именно последний пункт сделал диету более приятной и устойчивой. Картофель, хлеб, сахар, масло, молоко, свинину, жирную рыбу есть не рекомендовалось. В те времена, как и сегодня, люди готовы были использовать буквально все, чтобы стать стройнее. Мясо с вином смотрятся довольно безобидно по сравнению с уксусом, порошком из рогов и копыт, мышьяком и ленточными червями в качестве средств для снижения веса.
Снизив калорийность рациона и улучшив качество питания, Бантинг закономерным образом похудел и решил поделиться своим богатым опытом в брошюре “Письмо о тучности, адресованное обществу”. Она пользовалась бешеным успехом в Англии, а ее полный текст до сих пор доступен в Сети. От современных гуру автора выгодно отличает скромность – он не пытался распространить свой личный опыт на все человечество, не выставлял себя мессией, не давал медицинских советов, не зарабатывал на патентованных пилюлях собственного изобретения, снижающих вес.
Но вернемся к кетозу. Как я уже писала, основное питание для наших клеток – это глюкоза в составе углеводов. Из нее состоит и гликоген, который запасается в печени и мышцах, чтобы обеспечить стабильный уровень сахара в крови и дать энергию для мышечного сокращения. Но запасов гликогена хватает примерно на сутки, поэтому при голодании или недостаточном поступлении углеводов клетки начинают синтезировать глюкозу из белков и жиров. Кроме того, при окислении жирных кислот образуются кетоновые тела – ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота и ацетон. Они служат альтернативным источником энергии, когда глюкоза недоступна. Это особенно важно для мозга, который иначе не смог бы функционировать. Кетоз – приспособительный механизм, который позволяет выжить во время голодания.
В доказательной медицине кетогенная диета используется при лечении устойчивой к препаратам эпилепсии. Более ста лет назад было показано, что голодание сокращает количество судорожных приступов, поэтому состояние кетоза при голодании имитировали с помощью диеты с высоким содержанием жиров и малым количеством углеводов. В классической кетогенной диете соотношение жира к белкам и углеводам по весу 4:1, что дает 90 % жиров в рационе. Чтобы снизить количество побочных эффектов и улучшить переносимость лечения, были предложены менее жесткие варианты кетогенной диетической терапии. Этот либеральный подход допускает потребление 40–60 г углеводов в сутки.
В нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано, что кетогенная диета действительно снижает количество судорожных приступов у детей с эпилепсией. В международном консенсусе по диетической терапии эпилепсии у детей, который был опубликован в 2018 году, кетогенная диета рекомендуется после безуспешного лечения двумя и более противоэпилептическими препаратами. Диета обычно начинается в стационаре, а затем еще три месяца соблюдается в домашних условиях, чтобы понять, снижается ли количество приступов. Если их становится меньше, то под медицинским наблюдением диету продолжают еще один-два года, но не всю оставшуюся жизнь. Выход из диеты должен быть постепенным.
Кетогенная диета, используемая в медицине, – это очень серьезное мероприятие, которое требует мотивации, организации и приверженности. При ее соблюдении зафиксирован ряд побочных эффектов: остеопороз, гипогликемия, образование камней в почках, нарушения сердечной деятельности, повышенный уровень “плохого” холестерина и другие метаболические отклонения, панкреатит, разнообразные симптомы со стороны ЖКТ. Кетогенная диета не является сбалансированной, поскольку исключает ряд пищевых групп и те питательные вещества, которые они дают. Для профилактики и лечения осложнений, побочных эффектов и дефицитных состояний могут назначаться лекарственные препараты.
Удивительное свойство нашего времени состоит в том, что лечебные ограничительные диеты соблюдают здоровые люди. Видимо, чем сильнее лишения, тем больше ожидаемая польза?
Радости кетоза и прочий биохакинг
40–60 г углеводов в сутки – это совсем немного (примерно столько в двух кусочках ржаного хлеба или в одной среднего размера картошке). Кетогенная диета строится на существенных ограничениях в рационе. Можно есть мясо, рыбу, птицу, яйца, жирные молочные продукты и жиры вообще, орехи, ограниченный набор овощей, немного ягод. Из питания исключаются любые зерновые продукты и крупы, бобовые, корнеплоды и крахмалистые овощи, большинство фруктов. Расплата за кетогенную диету – это резкое снижение в рационе клетчатки, о которой я так много писала в восьмой главе, некоторых витаминов и микронутриентов. Иногда соблюдение подобной диеты – маркер расстройства пищевого поведения.
Люди, которые продвигают радикальные диеты, обычно рапортуют о прекрасном самочувствии и настроении. Отзывы в духе “я попробовал(а) и чувствую себя гораздо лучше” ничего не доказывают, кроме того, что у некоторых хорошо работает внешняя мотивация. При оценке диетотерапии надо ориентироваться даже не на результаты анализов, а на жесткие конечные точки (заболеваемость, смертность), чтобы исключить предвзятость и убедиться в состоятельности методики. Для этого и нужны исследования. Если вам пытаются “продать” диету, которая, по мнению ее адептов, лечит любые болезни, спроси́те себя, почему кто-то так озабочен вашим здоровьем? Возможны ли вообще в жизни панацеи и способы лечения “всего и сразу”? Все известные мне “системы” подобного рода – либо чисто коммерческие проекты (в таких случаях авторами “чудодейственного метода” бывают, к сожалению, и врачи), либо итог заблуждения людей, не имеющих даже базовых представлений о физиологии человека. Иногда подобные “авторские системы” живут очень долго и успешно кормят не только самого “первооткрывателя”, но и его потомков и последователей.
Вернемся все же к кетодиетам. Их сторонники среди прочего обещают быструю и легкую потерю веса. При соблюдении кетогенной диеты краткосрочная потеря веса действительно может быть больше, чем при других подходах. Это вызвано истощением запасов гликогена и связанной с ним воды: таким образом теряется от 2 до 4 % веса, вот почему первые недели самые успешные. Никакого волшебства – потеря веса связана с меньшей калорийностью питания, а также со снижением аппетита. Если есть продукты, богатые жиром и белком, то чувство насыщения длительнее. Кроме того, происходит подавление аппетита, связанное с метаболизмом кетонов. Присутствует и механизм повышения энергетических трат – например, потеря кетонов с мочой.
Если рассматривать кетодиету для лечения ожирения и метаболического синдрома, то в рандомизированном клиническом исследовании годовой продолжительности было показано, что в кетогруппе итоговое снижение веса значимо не отличалось от группы на обычной диете. То же самое касалось и таких метаболических показателей, как ЛПНП и общий холестерин. Гликемический контроль (т. е. достижение целевых показателей углеводного обмена) в группе с кетозом был лучше, но в этой же группе зафиксированы внезапные смерти двух участников.
Исследований кетогенных диет недостаточно, в них отмечается сложность соблюдения предписанных ограничений и высокий уровень отсева добровольцев. Это значит, что долгосрочная эффективность, безопасность и преимущества кетогенных диет пока не известны (привет вам, любители биохакинга на дому!).
Клиническая эпидемиология – это раздел медицины, который изучает закономерности возникновения и распространения заболеваний, а также ищет пути их профилактики. Эпидемиологические исследования помогают понять, какие факторы риска приводят к развитию хронических неинфекционных заболеваний, чтобы предотвратить негативное воздействие этих факторов. Эпидемиолог и медицинский статистик сэр Остин Брэдфорд Хилл предложил набор из девяти критериев, которые позволяют оценить причинно-следственную связь между определенным воздействием и наблюдаемым эффектом. Чтобы проанализировать, как низкое потребление углеводов связано со смертностью, мы можем использовать критерии Хилла и оценить силу или величину эффекта, зависимость наблюдаемого эффекта от дозы воздействия, а также воспроизводимость исследований.
В метаанализе наблюдательных исследований, опубликованном в апреле 2019 года, изучалось, каким образом низкое потребление углеводов в долговременной перспективе влияет на смертность. В оригинальное исследование включили 24 825 участников Национального обследования состояния здоровья и питания США, а средний период наблюдения за ними составлял около шести с половиной лет. Участники с самым низким потреблением углеводов имели самый высокий риск смертности от сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и онкологических заболеваний. Во всех сравниваемых группах количество людей с диабетом было примерно одинаковым; также учли и другие вмешивающиеся факторы.
В дополнение к оригинальному исследованию был проведен метаанализ, который включал почти полмиллиона человек со средним сроком наблюдения шестнадцать лет. И снова низкое потребление углеводов ассоциировалось с повышением общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При этом речь идет о большем потреблении углеводов, чем это предписывает кетогенная диета. Данные этого качественного и скрупулезного обзора поддерживают и другие крупные независимые исследования.
Хочется, чтобы все было быстро и просто, однако отказ от углеводов едва ли решит проблемы со здоровьем. Насколько такой подход подойдет именно вам и получится ли придерживаться его всю оставшуюся жизнь? Встречаются люди, которые смогли соблюдать кетогенную диету, нормализовали вес и в конечном итоге улучшили свои метаболические параметры. Возможен и противоположный сценарий – еще более аномальный липидный профиль и другие осложнения. Диета – это специальное питание для лечения заболеваний; так же как и лекарственные препараты, ее должен назначать врач, а не энтузиасты из интернета.
Диета, которая перестроит мозг?
Увы, этого никто не знает: кетодиеты нуждаются в дальнейшем изучении. Сейчас ведутся исследования кетогенных диет не только при эпилепсии и некоторых ассоциированных с ней наследственных болезнях, но и для лечения других неврологических заболеваний – болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Однако данных за то, что они эффективны, пока недостаточно.
Это интересно потому, что кетогенная диета влияет на синтез некоторых сигнальных молекул в мозге и прочие метаболические параметры. И если неврологи и диетологи в Международном консенсусе по диетической терапии эпилепсии не уверены, как именно трактовать эти изменения, то адепты кетодиет трубят о “метаболических преимуществах”. Прав ведь тот, кто кричит громче, не так ли?
Я писала в девятой главе об исследовании кетогенной диеты Кевином Холлом, в рамках которого не удалось подтвердить углеводно-инсулиновую гипотезу и найти те самые метаболические преимущества. В метаанализе рандомизированных исследований продолжительностью более года, где кетогенную диету сравнивали с диетой с низким содержанием жиров, не нашли статистически значимых различий между группами в показателях гликемического контроля (глюкоза и гликированный гемоглобин).
Не только в нашей стране ту или иную радикальную диету периодически объявляют новейшим идеалом питания и рекламируют как панацею от всех болезней. На медицинском образовательном ресурсе Medscape есть статья, посвященная тому, насколько предвзятым является кетосообщество. Дело даже не в том, что каждому пациенту нужен оптимальный для него план здорового питания, а единого, универсального для всех рациона просто не существует. Приверженцы подобных диет с медицинским образованием рассказывают о теориях заговора, предлагают отказаться от лекарственных препаратов, обещают исцелить своей диетой те заболевания, для которых уже существуют апробированные (и работающие!) методы лечения.
Например, кетогенная диета не признается и не рекомендуется международными клиническими руководствами для лечения расстройств аутистического спектра (РАС). В данном случае она целиком и полностью относится к альтернативной медицине. Качественных исследований, которые показали бы, что кетогенная диета при РАС работает, пока нет. В тех исследованиях, что доступны нам сейчас, ее эффективность вызывает сомнения.
Учитывая возможные побочные эффекты и осложнения, эту диету точно не стоит начинать самостоятельно. В клиническом руководстве Американской академии педиатрии, опубликованном в декабре 2019 года, пишут, что “до трех четвертей детей с РАС имеют проблемы с приемом пищи, включая избирательное питание в зависимости от текстуры, цвета или температуры еды; ритуалы вокруг презентации блюд; навязчивое потребление определенных продуктов”. Именно поэтому нужно много раз подумать, взвесив пользу и риски, прежде чем пытаться кардинально изменить рацион такого ребенка.
Люди обладают свободой воли и могут есть и пить все, что захотят. Нам предлагают много способов оздоровиться, и один из них – стартаперский напиток с готовыми кетонами всего по 99 долларов за бутылку. Только вот получать истинное удовольствие от напитка, пахнущего жидкостью для снятия лака, дано лишь избранным.
И еще (не)много исследований
Не знаю, как бы я написала эту книгу, если бы не любовь к чтению исследований, обзоров и клинических руководств. К счастью (надеюсь, что и для читателей тоже), это доставляет мне удовольствие. Вопрос о том, на что нужно ориентироваться, чтобы выбрать лучшую диету для конкретного человека, до сих пор остается открытым.
В рандомизированном исследовании DIETFITS приняли участие 609 взрослых людей с избыточным весом и ожирением, но без других заболеваний. Добровольцев разделили на две группы – одна начала соблюдать диету с низким содержанием жиров, другой назначили низкоуглеводное питание. Участники имели достаточно высокий уровень образования и могли позволить себе качественные продукты. Цель исследования заключалась в том, чтобы понять, какая диета будет лучшей в зависимости от генотипа и исходных метаболических параметров.
За год, который заняло вмешательство, участники получили более двадцати диетологических консультаций по изменению питания и образа жизни. (Когда меня спрашивают, смогу ли я за пару консультаций решить проблемы с питанием, которые беспокоят пациента бóльшую часть жизни, мне хочется уйти из профессии. Это примерно так же, как требовать у психолога, чтобы через несколько сессий сбылись все желания и мечты.)
Диетологи объясняли участникам исследования, как уменьшить общее количество жиров или углеводов до 20 г в день. Затем участники могли постепенно прибавлять жиры или углеводы в свой рацион по 5–15 г в неделю, пока не достигали того комфортного уровня потребления, которого могли бы придерживаться бесконечно долго. В обеих группах упор был сделан на здоровое питание. Участникам рекомендовалось есть больше овощей и минимизировать продукты глубокой переработки, а также по возможности готовить дома. Добровольцев не просили урезать калории, более того, им рекомендовали питаться так, чтобы не чувствовать себя голодными.
Через год среднее снижение массы тела в группе низкожировой диеты составило 5,3 кг, а в группе низкоуглеводной диеты – 6 кг, то есть различия между группами не были статистически значимыми. В обеих группах наблюдался широкий разброс результатов: от потери 30 кг до прибавки 10 кг массы тела. Через 12 месяцев на обеих диетах у участников улучшились липидный профиль и гликемический контроль, а также снизилось артериальное давление. Исключение составляли только ЛПНП, которые выросли в группе низкоуглеводной диеты.
Главный вывод исследования: генетические факторы и базовая секреция инсулина не повлияли на эффективность того или иного типа диеты. Как это ни печально, диетология практически лишена волшебства и сенсаций. А все потому, что человек слишком сложно устроен.