Витамания
Осенний (зимний, весенний) авитаминоз. (Спойлер: вряд ли.) – Истинная правда о витаминах. – Жирорастворимые и водорастворимые. – Таблетка или морковка? – Когда добавки пригодятся. – Муки выбора. – Восходящая звезда – витамин D. – Показания и противопоказания. – Все принимайте витамин!
Осенний (зимний, весенний) авитаминоз(Спойлер: вряд ли.)
Честно говоря, мне не хотелось писать отдельную главу о витаминах. Довольно подробно об этой группе питательных веществ я уже рассказывала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”; с тех пор кардинально ничего не изменилось. Кроме того, базовая информация о потреблении витаминов много раз встречается в этой книге.
Я передумала, посмотрев документальный фильм о витаминах австралийского научного журналиста Дерека Мюллера. С 1948 года, когда последним из всех тринадцати витаминов был выделен В12, прошло уже довольно много времени, но до сих пор витамины окружены мистическим ореолом. Фильм Мюллера “Витамания” показывает, насколько плохо люди представляют себе связь между витаминами и едой. Его авторам удалось отыскать редкие сейчас в западном обществе авитаминозы, связанные с неправильным питанием, а также показать на конкретных примерах токсичность витаминов при их передозировке.
Витамины – это органические соединения, жизненно важные для роста, развития, обмена веществ и энергии. Они относятся к микронутриентам, то есть требуются в очень скромных количествах – иногда в таких скромных, что не сразу посчитаешь нули после запятой (рекомендуемая норма суточного потребления биотина – 0,00003 г; витамина В12 – 0,0000024 г). В организме они не вырабатываются совсем либо вырабатываются в недостаточном количестве, поэтому мы должны получать их из внешней среды, проще говоря, из еды.
При недостаточном поступлении какого-то витамина возникает его гиповитаминоз, при полном отсутствии – авитаминоз. Не существует дефицита витаминов “вообще”, который в массовом сознании ассоциируется с усталостью, апатией, простудами и необходимостью приема витаминно-минеральных комплексов. Бывает дефицит конкретных витаминов, причины которого заключаются в ограниченном или однообразном питании, в нарушении всасывания витаминов при некоторых болезнях, а также в повышенном их расходе, например во время беременности. Важно понимать, что дефицит конкретного витамина вызывает характерную клиническую картину заболевания. Для витамина C – это цинга, для витамина В3 – пеллагра. Вы можете найти эти диагнозы в Международной классификации болезней.
В жизни каждого из нас должны присутствовать 13 витаминов. Запомнить просто – это больше чем 10 негритят, но меньше чем 26 бакинских комиссаров. К жирорастворимым витаминам относятся витамин A (ретинол), витамин D (кальциферол), витамин E (токоферол) и витамин K (филлохинон). Водорастворимые витамины – это всем известный витамин C (аскорбиновая кислота) и восемь витаминов группы B: B1 (тиамин), B2 (рибофлавин), B3 (ниацин), B5 (пантотеновая кислота), B6 (пиридоксин), B7 (биотин), B9 (фолиевая кислота), B12 (цианокобаламин). Бинго! Ах нет, не бинго. Некоторые витамины (A, D, E, K, B6) могут принимать разные химические формы; кроме того, существуют вещества-предшественники (провитамины), которые организм может преобразовывать в полноценные витамины. Самый известный – бета-каротин, предшественник витамина А.
Если вам интересно, куда из этого списка пропали, например, витамины B4 и F, то это как раз тот случай, когда сначала эти вещества приняли за витамины, но потом оказалось, что они не отвечают заданным критериям, и их выставили вон. В разнообразной рекламе витамины иногда исчисляются десятками, ведь чем их больше, тем лучше продажи.
В реальности витаминов всего тринадцать. Им не нужна рекламная шумиха, достаточно того, что каждый из них играет ключевую роль в обмене веществ и энергии. Метаболизм – сумма химических реакций, постоянно протекающих в организме. Проблема в том, что, если бы они шли естественным образом, это занимало бы чуть меньше вечности. Ускорение химических превращений обеспечивают специальные белковые ферменты – катализаторы. Они используют витамины, чтобы увеличить скорость реакций и при этом остаться стабильными. Без коферментов, которыми и являются витамины, ферменты примерно так же полезны, как машина без колес.
Все мы читали о том, как проводившие долгие месяцы в плавании моряки заболевали цингой, если в корабельном рационе отсутствовали свежие овощи и фрукты, квашеная капуста. При цинге нарушается синтез белка соединительной ткани – коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность кожи, кровеносных сосудов, связок, сухожилий и хрящей; на матрице коллагена строится костная ткань. Этот белок буквально скрепляет наше тело воедино. Для того чтобы из белка-предшественника, проколлагена, с помощью ферментов мог синтезироваться коллаген, необходим кофермент – витамин C. Если аскорбиновой кислоты в еде недостаточно или нет совсем, то с течением времени развивается авитаминоз – цинга. Из-за неполноценности коллагена, образующегося в условиях дефицита этого витамина, кровоточат десны, выпадают зубы, плохо заживают раны, нарушается рост скелета у детей. Так или иначе страдают все органы и ткани, в которых присутствует коллаген. Авитаминоз обратим. Если дать человеку витамин C, то у него опять будет синтезироваться нормальный коллаген. Подробнее об аскорбиновой кислоте, а также о ее главном пропагандисте Лайнусе Полинге рассказано в моей первой книге.
Истинная правда о витаминах
…заключается в том, что они хорошо продаются. В обществе широко распространено мнение, что только дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов обеспечит человека всеми необходимыми ему нутриентами и тем самым предупредит хронические заболевания, отсрочит старость и продлит жизнь. Главный аргумент в пользу приема витаминных пилюль – в продуктах содержится недостаточно витаминов, чтобы удовлетворить наши повседневные потребности только с помощью еды.
В реальности, как показывает исследование Росстата, о котором я писала в первой главе, даже неоптимальное питание наших соотечественников неплохо обеспечивает их витаминами. Кроме того, разнообразные витаминно-минеральные комплексы настолько отличаются по составу, что потребитель не может быть уверен, получит ли он из них необходимое и достаточное количество нутриентов. Правду говорил доктор Хаус: “Все врут”. В обзоре пятидесяти наиболее популярных в США мультивитаминов “для женщин, мужчин, детей и домашних животных” показано, что реальное содержание витаминов в двенадцати препаратах составляло от 24 % до 157 % от той дозы, которая была указана на этикетке. В других добавках допустимые верхние уровни потребления витаминов и минералов были превышены изначально. Как и в случае с любыми другими лекарствами, слишком высокие дозы витаминов могут быть токсичными. При длительном избыточном потреблении они не только не улучшат здоровье, но могут даже сократить жизненный путь.
По данным систематического обзора рандомизированных исследований, проведенного для Американской рабочей группы по профилактике заболеваний (USPSTF) в 2013 году, витаминно-минеральные добавки не снижают риск онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Включенные в обзор исследования проводились на пожилых людях, у которых не было выявлено пищевых дефицитов. Еще один метаанализ 2013 года подтверждает предыдущие данные; кроме того, в нем делается вывод, что такие добавки не снижают и смертность.
В августе 2019 года был опубликован крупный обзор о влиянии пищевых добавок и некоторых диетических факторов на общую и сердечно-сосудистую смертность. Для анализа отобрали 9 систематических обзоров и 4 новых РКИ с общим числом участников около миллиона человек. В исследовании изучали шестнадцать различных добавок, в том числе поливитамины, комплекс витаминов группы В, антиоксиданты, витамины А, В3, В6, С, Е, D, кальций плюс витамин D, фолиевую кислоту, бета-каротин.
Витамины и антиоксиданты вместе и по отдельности не снижают общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Фолиевая кислота уменьшает риск инсультов, а комбинированные препараты кальция с витамином D, наоборот, его повышают (умеренный уровень доказательности). Авторы делают оговорку, что положительное воздействие фолиевой кислоты было продемонстрировано в исследовании из Китая, где питание участников могло быть дефицитным. В целом эта работа демонстрирует, что в отсутствие медицинских показаний прием витаминных препаратов не такая уж хорошая идея. Однако и от этой благой вести ни один модный сайт, продающий добавки тоннами, не пострадал.
О том, кому дополнительные витамины все-таки нужны, я расскажу дальше. Сначала давайте разберем, какие они бывают и как усваиваются.
Жирорастворимые и водорастворимые
От того, в чем растворяются витамины, зависит способ их всасывания и хранения в организме, формы взаимодействия с клетками, а также устойчивость к внешним воздействиям.
К жирорастворимым витаминам относятся A, E, D и K. Для их усвоения с пищей необходимо, чтобы пищеварительная система могла эффективно расщеплять и всасывать жиры. Важную роль в этом играет желчь, поэтому при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника усвоение жирорастворимых витаминов может быть недостаточным. Эти витамины хранятся в печени и жировой ткани, пока не понадобятся клеткам. Поскольку они способны запасаться, нам не обязательно каждый день получать их с едой. Если человек хорошо питается, депонированных витаминов хватит на несколько месяцев. Но с этим связана и токсичность жирорастворимых витаминов. При длительном или неумеренном поедании витаминных пилюль они накапливаются в жировой ткани и печени и могут вызвать отравление.
Витамины A и E поступают с пищей, содержащей, соответственно, животные жиры и растительные масла. Кроме того, бета-каротин есть в оранжевых овощах и фруктах и в зеленых листовых овощах. Витамин A (ретинол) – первый официально открытый витамин, отсюда и первая буква алфавита в его названии. Ретинол (от лат. retina – “сетчатка”) необходим для сумеречного зрения, он помогает эпителиальным клеткам слизистых оболочек вырабатывать защитную слизь, принимает участие в иммунных реакциях. Так же как и витамин D, ретинол и его производные – это гормоноподобные вещества с широким спектром активности. Они превращают одни вещества в другие и влияют на гены, регулируя производство белка.
Витамин D, хайп вокруг которого за последнюю пятилетку бьет все рекорды, несколько выбивается из общего ряда. Дело в том, что при определенных условиях организм человека способен производить его в достаточном количестве: он синтезируется в коже под действием солнечного света. Витамин E – антиоксидант, защищающий клетки от повреждений, связанных с окислительными реакциями. Витамин K получил свое название от слова “коагуляция” – свертывание крови. В этом заключается его основная биологическая роль в организме, а еще он принимает участие в минерализации костей. Витамин K мы получаем из зеленых листовых овощей, капусты, печенки. Кроме того, его синтезируют кишечные бактерии.
Витамины второй группы – водорастворимые, в отличие от жирорастворимых, поступают прямо в кровоток и свободно путешествуют по всему телу. Они не накапливаются в тканях (кроме витамина B12), или их запасы невелики. Это значит, что мы должны регулярно получать их с едой. Содержание этих витаминов в пище никогда не превышает допустимого уровня, а аптечными препаратами водорастворимых витаминов сложнее отравиться – их избыток просто будет выведен с мочой. Эти витамины легко переходят в воду при кулинарной обработке, а некоторые разрушаются под действием света, тепла и кислорода.
Существует мнение, что витаминные добавки делают нас более энергичными. На самом деле некоторые водорастворимые витамины в качестве коферментов участвуют в химических реакциях, связанных с энергетическим обменом. Витамины группы B – тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотеновая кислота, биотин – помогают высвобождать энергию из углеводов, белков и жиров. Пиридоксин позволяет организму использовать аминокислоты для синтеза белка. Фолиевая кислота и витамин B12 дают клеткам возможность делиться. Это особенно важно для короткоживущих клеток вроде эритроцитов или клеток кишечного эпителия.
Витамины группы B присутствуют как в животной, так и в растительной пище. Хорошими их источниками являются мясо, яйца, цельные злаки, бобовые, зеленые листовые овощи и многие другие продукты. Витамины B2, B3, B5, B6, B7 и B12 достаточно устойчивы при нагревании. Это значит, что при адекватном и разнообразном питании их дефицит крайне маловероятен. Если вы гурман, порадуйтесь, что тиамин и пиридоксин содержатся в сырах с плесенью, а ниацин – в кофейных зернах.
Таблетка или морковка?
Самый примечательный для меня эпизод в “Витамании” – когда австралийский диетолог Ясмин Пробст приносит ведущему поднос с едой, которая должна покрыть его дневную потребность в витаминах. Область научных интересов профессора Пробст – изучение состава пищи и разработка новых методов оценки рационов. Что же размещается на подносе? Большое манго, половина яблока, морковка, горсть орехов, пиала с зеленью, две порции молочных продуктов, две порции крупы и довольно большой кусок рыбы, примерно полторы порции. Сенсация, не правда ли?
Ясмин Пробст и я, автор этой книги, не имеем в виду, что теперь вы должны есть только перечисленные выше восемь продуктов изо дня в день. Это лишь иллюстрация к тем двум идеям, которые я повторяю снова и снова: наша еда достаточно качественная; мы в состоянии получить из нее все необходимые питательные вещества, если в рационе присутствуют продукты из разных пищевых групп. В руководстве ВОЗ “Требования к содержанию витаминов и минеральных веществ в питании”, черным по белому написано, что подавляющее большинство здоровых и адекватно питающихся людей способно удовлетворить свои нужды в витаминах с помощью еды. Предвосхищая ваши вопросы: манго можно заменить апельсином, сладким перцем или чем-то еще.
Прием витаминных добавок создает ложное чувство безопасности, потому что человек не стремится улучшить свое питание и пищевые привычки, надеясь, что и так получает все, что ему необходимо. Некоторые верят, что добавки помогут стать активнее и противостоять стрессу, но это неоправданные надежды. Витаминные пилюли не произведут в организме какое-то таинственное полезное действие, которое автоматически улучшит здоровье. По иронии судьбы, обычно добавки принимают совсем не те, кто действительно страдает от недостатка питательных веществ. Единственный ощутимый эффект от их приема – дорогая моча, с которой выводятся ненужные витамины.
Еще один аргумент в пользу витаминов из пищи, а не из аптечного пузырька заключается в том, что растения и продукты животного происхождения содержат не только витамины, но и огромное количество других питательных веществ, не все из которых на сегодняшний день достаточно изучены. Любой натуральный продукт – это разнообразные химические соединения, которые взаимодействуют как друг с другом, так и с нашим организмом. В частности, в растениях содержатся биологически активные соединения, которые могут влиять на наше здоровье. Их сотни, но пока мы крайне мало о них знаем. Как пишет журналист Майкл Поллан, мы еще не заглянули морковке в душу. Это неудивительно, ведь в ней содержится более ста фитохимических соединений, и разобраться в них – пока задача практически неподъемная.
Увы, никакие витаминно-минеральные комплексы не способны дать все то, что мы получаем с пищей. Еда – нечто большее, чем просто сумма витаминов. Поэтому не тратьте время и деньги, чтобы стать еще здоровее с помощью пищевых добавок. Инвестируйте средства в полноценное и разнообразное питание на основе минимально обработанных промышленными способами продуктов из разных пищевых групп.
Когда добавки пригодятся
Было бы прекрасно нарисовать таблицу, где каждый по нескольким вводным смог бы отыскать, что именно и в каком количестве ему принимать. Боюсь, идея эта совершенно фантастическая: невозможно сделать такие рекомендации персонализированными. Я не даю никаких конкретных советов по приему препаратов в книге еще и потому, что любой совет может быть неправильно истолкован. Не хотелось бы также, чтобы кто-то пострадал от опечатки в дозировке.
Рекомендации экспертных организаций разных стран относительно добавок к пище могут достаточно сильно различаться. Это понятно, если учесть разные паттерны питания, неодинаковую доступность продуктов, наличие или отсутствие их обогащения витаминами и минералами, уровень доходов населения и массу других факторов, которые могут влиять на потребление питательных веществ. Например, давайте посмотрим, какие витамины и минералы рекомендуются здоровым детям раннего возраста. Американская академия педиатрии советует витамин D и железо. Британские рекомендации обращают внимание на витамины А, С и D, и, к сожалению, это указывает на ощутимые дефекты в питании. Хаоса добавляют американские исследования, в которых показано, что дети, принимавшие добавки, получали избыточные количества витаминов А, С, железа, цинка, меди, селена и фолиевой кислоты. Как видите, единого рецепта нет.
В 2018 году двое специалистов Гарвардской школы общественного здравоохранения опубликовали в журнале JAMA обзорную статью для врачей о витаминных и минеральных добавках. Рутинный прием добавок большинству людей не рекомендуется. Однако существуют уязвимые периоды жизни и определенные факторы риска, при которых здоровое питание лучше сочетать с дополнительным приемом некоторых веществ.
Как я уже писала, в странах с дефицитом йода при подготовке к беременности и во время нее женщинам назначают йодид калия. Всем беременным рекомендуется диета, богатая железом. Женщинам с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа следует принимать его препараты. Кроме того, есть четкие свидетельства в пользу приема фолиевой кислоты при подготовке к беременности и в первом ее триместре. Фолиевая кислота – один из немногих нутриентов, которые лучше усваиваются из добавок, а не из продуктов, где она содержится в форме фолата. Ее прием (400–800 мкг в день) позволяет предотвратить серьезные врожденные дефекты мозга и позвоночника плода, называемые дефектами нервной трубки. Также во время беременности рекомендуется прием физиологических доз витамина D и достаточное потребление кальция с пищей. Это общая информация, но выбор конкретных препаратов (или витаминно-минерального комплекса) зависит от нужд и особенностей каждой конкретной женщины.
Американская академия педиатрии для профилактики рахита у детей на грудном и смешанном вскармливании рекомендует вскоре после рождения начать прием витамина D. Также они советуют добавить железо (с четырех месяцев и до введения в рацион богатой железом пищи) для профилактики железодефицитной анемии. В отечественных рекомендациях всем детям первого года жизни, независимо от типа вскармливания, назначается 1000 МЕ витамина D ежедневно. Кроме того, в нашей стране детям нужно получать йод (с грудным молоком, когда йодид калия принимает кормящая мать) или с адаптированной смесью. В более позднем возрасте для этого достаточно йодированной соли. Не для профилактики пищевых дефицитов, а для предотвращения опасных кровотечений новорожденным рекомендуется однократно при рождении вводить витамин К.
Люди старше 50 лет могут нуждаться в добавлении витамина В12, поскольку с возрастом он хуже усваивается из продуктов. Важно и достаточное поступление витамина D с продуктами и добавками (до 70 лет – около 600 МЕ в сутки, старше 70 лет – 800 МЕ в сутки). Кальций лучше всего получать из продуктов питания, поскольку длительное его потребление в форме добавок может повышать риск мочекаменной болезни и сердечно-сосудистых проблем. Однако при лечении остеопороза основная терапия должна сочетаться с назначением препаратов кальция и витамина D.
Добавки с витаминами и минералами обычно нужны людям, которые перенесли бариатрическую операцию (хирургическое лечение ожирения путем шунтирования или резекции желудка, чтобы уменьшить его объем). Конкретные назначения зависят от типа операции и оценки статуса микронутриентов у пациента. Наиболее частые дефициты: жирорастворимые витамины, витамины группы B, железо, кальций, цинк, медь. Заболевания, которые сопровождаются нарушением всасывания (целиакия, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника), всегда сопряжены с недостатком ряда витаминов и минералов и требуют их назначения. Диеты, при которых исключаются несколько пищевых групп (веганская, кетогенная, палео и другие), диеты с ограничением калорийности рациона также могут сопровождаться неоптимальным потреблением ряда питательных веществ и их дефицитами. Недоедание и плохое питание из-за бедности – еще одна причина для назначения витаминов.
Муки выбора
В гарвардском обзоре, о котором я писала выше, содержится множество оговорок по поводу рекомендации добавок. “Врачи должны обращать внимание пациентов на преимущества получения витаминов и минералов из пищи, а не из пищевых добавок. Микронутриенты из пищи, как правило, лучше усваиваются организмом и связаны с меньшим количеством потенциальных побочных эффектов. Питание обеспечивает набор нутриентов в биологически оптимальных соотношениях, в отличие от изолированных соединений в концентрированной форме. Кроме того, польза для здоровья скорее связана с определенными рационами и группами продуктов, а не с отдельными микроэлементами или питательными веществами”.
В США, где ведется подробная статистика, ежегодно фиксируется около 60 тыс. случаев отравления витаминами. Я составила небольшой обзор, где описаны отрицательные эффекты при приеме некоторых витаминов и железа. Для всех этих добавок принцип “чем больше, тем лучше” совершенно не годится.
Витамин А. Курильщики, те, кто курил ранее и бросил, а также люди, подвергавшиеся воздействию асбеста, должны избегать приема витамина А и бета-каротина, потому что при этом у них повышается риск рака легких. Высокие дозы ретинола неблагоприятно влияют на здоровье костей и увеличивают вероятность остеопороза. Передозировка витамина А у беременных (прием более 10 000 МЕ в день) существенно повышает риск врожденных пороков развития плода. Вместе с тем каротиновая желтуха, которая связана с избыточным потреблением бета-каротина с морковью, абрикосами, шпинатом и некоторыми другими фруктами и овощами, – состояние для организма безобидное. Но все-таки даже с морковкой лучше знать меру.
Витамин D. Верхний уровень потребления витамина D для детей старше девяти лет и здоровых взрослых не должен превышать 4000 МЕ в день. Хроническое избыточное потребление может способствовать деминерализации костей, отложению кальция в сосудах и образованию почечных камней.
Витамин E. Не рекомендуется использовать токоферол в дозировке более 400 ME. Витамин E повышает риск рака простаты и сердечной недостаточности, а также смертность от всех причин. Его стоит применять только по назначению врача.
Витамин B6. Прием очень высоких доз пиридоксина вызывает периферическую нейропатию, то есть снижение чувствительности нервных волокон конечностей, дерматоз, фотосенсибилизацию.
Витамин В7. Биотин не обладает токсическим действием, однако на фоне его приема могут искажаться результаты лабораторных исследований, например гормонов щитовидной железы, прогестерона и других.
Железо. В США добавки с железом – основная причина отравлений у детей до шести лет; родители и опекуны должны хранить их в недоступном для детей месте. Рутинный прием добавок железа (более 8 мг в день) при отсутствии его дефицита не рекомендуется, особенно мужчинам любого возраста и женщинам в постменопаузе, у которых потребность в железе обычно удовлетворяется с помощью питания.
Витамины – это лекарственные препараты, поэтому их назначение лучше оставить врачу. Крайне непопулярная мысль в эпоху, когда люди тоннами заказывают это добро в интернете. Существует заблуждение, что импортное происхождение витаминных пилюль автоматически означает их хорошее качество и безопасность. На самом деле в США витамины и витаминно-минеральные комплексы относятся к БАД со всеми вытекающими из этой формы регистрации недостатками. FDA не проверяет их эффективность и безопасность. Они не имеют утвержденной стандартной формулы, поэтому с каждым таким препаратом нужно разбираться отдельно.
Заявления о том, что в продуктах мало питательных веществ, а потому их надо замещать витаминными пилюлями, – опасная ложь. Ведь растения производят витамины для собственных нужд, а вовсе не потому, что мы их едим. Если растению не будет хватать витаминов и минеральных веществ, оно захиреет и погибнет. Значит, в растениях, которыми мы питаемся, витаминов вполне достаточно.
Прежде всего, следует избегать препаратов, в которые до бавлены травы и любые другие дополнительные компоненты вроде карнитина, куркумина и тому подобного. Чем больше действующих веществ собрано в одной пилюле, тем выше риск нежелательных побочных эффектов. Кроме того, необходимо проверить, чтобы дозировки всех входящих в состав комплекса компонентов не превышали рекомендаций для конкретного человека. Дозы, превышающие допустимый верхний уровень потребления, могут быть опасными для здоровья. Стоит обращать внимание и на лекарственные взаимодействия. Огромная проблема витаминов и минералов в таблетках в том, что они мешают друг другу и другим лекарствам. Например, железо затрудняет всасывание цинка, а кальций – магния и железа. Высокие дозы витамина Е нарушают работу витамина К, а это, в свою очередь, повышает риск кровотечения. Проверить, взаимодействуют ли препараты между собой, можно на сайте drugs.com.
Стоит избегать добавок, производители которых заведомо вводят потребителя в заблуждение. Витаминно-минеральные комплексы не улучшают обмен веществ, не защищают от стресса, а витамины натурального происхождения в добавках ничем не отличаются от синтетических. Высокая цена тоже не является гарантией качества.
Хотя производители добавок должны придерживаться стандартов GMP (Good Manufacturing Practice) – надлежащей производственной практики, в реальности надзор за ними далеко не оптимален. Лучший вариант – это рецептурные препараты витаминов и микроэлементов. Если их нет, то следует хотя бы выбирать добавки, протестированные независимой лабораторией (ConsumerLab.com, US Pharmacopeia, NSF International). Так, по крайней мере, потребитель может быть чуть больше уверен в том, что в добавке содержится указанная доза препарата и нет токсинов и тяжелых металлов.
Восходящая звезда – витамин D
Что общего между вашим любимым шерстяным свитером, скандальным эндокринологом Майклом Холиком и летним пикником на свежем воздухе? Не самая остроумная загадка, признаю. Зато ответ простой: их объединяет витамин D. Под действием ультрафиолета в коже из производного холестерина образуется витамин D3 (холекальциферол). Однако чтобы он стал активным, его нужно подвергнуть трансформации. Это происходит в два этапа. Сначала в печени из холекальциферола образуется 25(OH)D – кальцидиол. Именно в этой форме витамин D в основном циркулирует в крови, и его содержание определяют соответствующим анализом. Следующее превращение происходит в почках – там образуется наиболее активный метаболит витамина D, известный как кальцитриол.
Как я уже писала, витамин D обеспечивает всасывание кальция в кишечнике и поддерживает адекватные концентрации кальция и фосфатов в крови. Без достаточного количества витамина D кости становятся хрупкими или деформируются. Он предотвращает рахит у детей и остеомаляцию (размягчение костей) у взрослых. Витамин D выполняет и другие функции в организме, включая модуляцию роста клеток, а также регулирует работу нервно-мышечной и иммунной систем. Такой же витамин D3, как и тот, что синтезируется в коже, можно получить из добавок. Для этого нужны овцы и немного смекалки. Овечья шерсть в большом количестве содержит жировую смазку, основным компонентом которой является ланолин. Из химически чистого ланолина получают то же производное холестерина (7-дегидрохолестерин), на которое воздействуют ультрафиолетовые лучи, попадающие на нашу кожу. Для промышленного получения витамина D3 этот процесс воспроизводят искусственно: 7-дегидрохолестерин облучают ультрафиолетом. Так что доступности и относительной дешевизне витамина D в добавках мы обязаны овцам – этим милым меховым булочкам.
История хайпа вокруг витамина D – это один из тех случаев, когда дефицит достоверных данных, людская предвзятость и желание найти чудодейственную таблетку резко повысили продажи тестов и добавок, но и только. Мы все еще довольно далеки от понимания того, какова роль витамина D за пределами здоровья костей. Консенсуса нет даже в вопросе о том, какой уровень 25(OH)D – кальцидиола – следует считать нормой. Если у одного и того же человека проверить содержание витамина D в крови разными методами в разных лабораториях, то, по данным Управления пищевых добавок Национальных институтов здравоохранения США, полученные данные могут существенно различаться.
В конце 2016 года профессор эпидемиологии Гарвардской медицинской школы Джоэнн Мэнсон с коллегами опубликовали статью о том, каким образом в популяции здоровых людей распределяется потребление витамина D и какие уровни 25(OH)D при этом достигаются. Нормальное распределение представляет собой параболу – кривую Гаусса. Это как с ростом – очень высоких и очень низких людей не так много, и они расположатся на крайних отрезках параболы. Люди среднего роста, а также те группы, которые к ним примыкают, займут основную – центральную – часть параболы.
То же самое и с получением питательных веществ. Экспертные организации на базе популяционных исследований устанавливают нормы их потребления. Рекомендуемый уровень потребления витамина – такое количество, которое удовлетворит суточную потребность в нем у 97,5 % здоровых людей в популяции. Этот показатель, конечно же, имеет возрастную и половую специфичность. Если вспомнить кривую нормального распределения, то рекомендуемый уровень потребления позволяет максимально обеспечить популяцию питательными веществами. Следовательно, у большей части населения индивидуальные нужды в питательных веществах ниже, чем рекомендуемый уровень потребления.
Для витамина D рекомендуемое потребление взрослыми здоровыми людьми – 600 МЕ (пребывание на солнце специально не учитывается). При этом у 97,5 % популяции достигаются значения 25(OH)D в районе 20 нг/мл. Весьма авторитетная некоммерческая и неправительственная организация – американский Институт медицины – прямо заявила, что такого содержания витамина D в крови достаточно для здоровья основной массы населения. И только у 2,5 % здоровых взрослых людей в рамках их индивидуальной нормы уровень 25(OH)D должен превышать 20 нг/мл. Однако если мы посмотрим на цифры в бланках лабораторных анализов, то там будет написано, что 20 нг/мл – это недостаточность. Именно из-за завышенных цифр возникла “пандемия” дефицита витамина D, когда здоровых людей с нормальным питанием и образом жизни отнесли к больным только на том основании, что они не входят в заветные 2,5 %, которым необходим более высокий уровень 25(OH)D в крови.
Ответственность за завышенные нормы витамина D несет конкретный человек – скандально известный эндокринолог Майкл Холик. Под его влиянием американское Эндокринологическое общество выпустило в 2011 году новые рекомендации, где говорилось о тотальном дефиците витамина D, а нормой отныне следовало считать его значения от 30 нг/мл и выше. Эта цифра была перенесена и в отечественные клинические рекомендации.
Благодаря Холику только в США продажи добавок с витамином D выросли к 2017 году почти до миллиарда долларов в год. Количество тестов, проводимых для определения уровня витамина D в крови, за десятилетие увеличилось на 547 %. Например, в 2016 году их было продано на 365 миллионов долларов. Холик не остался внакладе – установлено, что он получал сотни тысяч долларов от производителей добавок с витамином D, тестов для определения его уровня в крови и даже от изготовителей соляриев. Более того, в 2018 году вышла статья о конфликтах финансовых интересов в Эндокринологическом обществе. И тут выяснилось, что Холик такой не один: 74 % авторов клинических руководств для врачей получали деньги от фармацевтических компаний, производителей продуктов и оборудования.
В основном хайп вокруг витамина D опирался на наблюдательные исследования, которые показывали, что у людей с рядом хронических заболеваний наблюдается пониженное содержание витамина D в крови. Однако это вполне может оказаться следствием, а не причиной болезни. Единственный способ узнать, предотвращает ли прием витамина D развитие заболеваний, – рандомизированные контролируемые исследования. Я не случайно вспомнила о гарвардском эпидемиологе, профессоре Джоэнн Мэнсон. Она – одна из двух авторов рекомендаций о витаминных и минеральных добавках, которые я упоминала в этой главе. Кроме того, именно она является ведущим автором исследования VITAL, где наряду с омега-3 жирными кислотами изучали, как именно добавки с витамином D влияют на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и инвазивного рака. Оказалось, что их прием снижает риск заболеть не больше, чем плацебо. В двух других РКИ, опубликованных в 2019 году, выяснилось, что добавки с витамином D не защищают от когнитивных нарушений и не предупреждают сахарный диабет 2 типа. Метаанализ 81 РКИ, где изучалось влияние добавок с витамином D на здоровье костей, показал, что его изолированный прием не снижает рисков падений и переломов и не улучшает минеральную плотность костей. Примечательно, что из 53,5 тысяч участников только 831 имели выраженный дефицит 25(OH)D – менее 10 нг/мл.
Сейчас продолжается еще одно независимое рандомизированное исследование витамина D – D-Health. 25 тысяч человек принимают витамин D или плацебо, чтобы ученые смогли определить, как именно “солнечный” витамин влияет на возникновение и развитие сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний. Работа финансируется грантом австралийского Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям. Совсем скоро мы будем знать больше.
Показания и противопоказания
Кажется, что слово “витамин” существовало всегда, но на самом деле его придумал польский биохимик Казимир Функ. Этот термин дебютировал в 1912 году в статье Функа “Этиология алиментарных заболеваний”. В те времена люди питались скудно и однообразно, поэтому болезни пищевого происхождения были широко распространены. Несколько десятков лет понадобилось, чтобы понять, что в основе авитаминозов лежит отсутствие определенных питательных веществ в еде, выделить эти вещества, изучить их химическую структуру и синтезировать их.
Казимир Функ был одним из тех ученых, которые предположили, что в пище содержатся незаменимые “защитные вещества”. Но главная его заслуга – этот короткий и симпатичный, хотя и не совсем верный термин. “Амин” в слове витамин означает азотсодержащие органические соединения, но они есть далеко не в каждом витамине. Не знаю, стали бы витамины так же популярны, если бы общепринятым оказалось какое-то другое их название – “лечебная субстанция”, “вспомогательный фактор”, “пищевой гормон”, “нутрамин”, “жирорастворимый D” и так далее.
Функу мы обязаны и первой витаминной добавкой. В 1922 году он создал и выпустил на американский рынок “Оскодал”, который содержал витамины A и D, полученные из печени трески. История не донесла до нас, в каких дозировках витамин D принимали сто лет назад. Зато у нас есть современные исследования, которые показывают, что в США за последние 10–15 лет значительно увеличилось число людей, которые принимают витамин D в бóльших дозах, чем это рекомендуется для профилактики гиповитаминоза. Особенное беспокойство вызывает прием высоких доз – от 4000 МЕ и выше. Если в 2005–2006 годах так делали менее 0,1 % участников исследования, то в 2013–2014-м – уже 3,2 %. Идея, что хорошего может быть слишком много, пока не слишком популярна по отношению к витамину D. Результаты трехлетнего РКИ, где три группы здоровых взрослых получали добавки витамина D в дозах 400, 4000 или 10 000 ME, показали, что высокие и очень высокие дозы витамина D по сравнению с профилактическими не укрепляют кости, а скорее наоборот: минеральная плотность костей при приеме высоких доз может снижаться.
Если бы только мы жили в мире, где качественные исследования и научно обоснованные рекомендации определяли, кому и в каких дозировках нужны витамины! В нашей стране вполне комфортно себя чувствуют люди с медицинским образованием, которые направо и налево рекомендуют прием токсичных доз витамина D, чтобы радикально повысить его уровень в крови – до 100–120 нг/мл. Якобы именно мегадозы витамина D обеспечивают профилактику всех существующих болезней и поворачивают вспять старение.
В 2019 году по результатам международной конференции, посвященной обсуждению спорных вопросов вокруг витамина D, было опубликовано согласительное заявление ведущих специалистов со всех континентов. Большинство экспертных организаций сейчас придерживается следующей классификации статуса витамина D у взрослых: нормальное содержание витамина D определяется уровнем 25(ОН)D, превышающим 20 нг/мл; недостаточность витамина D – это концентрация 25(OH)D от 12 до 20 нг/мл; дефицит витамина D определяется как уровень 25(OH)D менее 12 нг/мл. При этом токсичные уровни витамина D определяются значениями 25(OH)D более 100 нг/мл, но беспокойство вызывают уже цифры, превышающие 50 нг/мл, потому что в исследованиях они ассоциируются с неблагоприятными последствиями для здоровья.
Эти данные позволяют совершенно по-другому взглянуть на отечественные исследования последних лет, посвященные изучению статуса витамина D в популяции. У обследованных взрослых в Санкт-Петербурге, Архангельске, Иркутской и Амурской областях, Чувашии нашли нормальные уровни витамина D. Более низкие значения 25(OH)D в некоторых исследованиях отмечаются у беременных женщин, пожилых людей и иногда у детей и подростков.
Может быть, всем и каждому стоит сдать анализ на 25(OH) D, чтобы определить, есть ли проблема? Ответ отрицательный: нет, не стоит. Анализ недешевый, и без медицинских показаний делать его не нужно. Если нет особых проблем, вам в любом случае потребуется профилактическая доза витамина D, и не более того. Обследование рекомендуется только группам риска. Например, это:
• люди, которые не бывают на свежем воздухе или носят закрытую одежду;
• люди старше 70 лет, потому что с возрастом кожный синтез витамина D снижается;
• люди с воспалительными заболеваниями кишечника и другими состояниями, затрудняющими всасывание жиров;
• люди с ИМТ > 30 кг/м2, потому что витамин D задерживается в подкожной жировой клетчатке и становится менее доступным;
• люди с остеопорозом, частыми переломами, неспецифическими костно-мышечными болями.
В таких случаях анализ нужен врачу, чтобы назначить витамин D в правильной дозировке. У некоторых людей может быть нарушено преобразование витамина D в печени и почках. Им понадобятся активные формы витамина D вместо обычных его препаратов.
Все принимайте витамин!
Так на разные лады поют куклы в спектакле Сергея Образцова “Необыкновенный концерт”. Насколько верны идеи торжественной кантаты “Витамин” по отношению к витамину D? Нужно ли всем жителям нашей страны поголовно его принимать?
Это сложный вопрос. По принципу “хуже не будет” врачебные организации обычно рекомендуют профилактические дозы витамина D. Например, в Великобритании детям старше одного года и взрослым советуют ежедневно, круглый год принимать по 400 МЕ витамина D. В России рекомендации выше: до 50 лет доза витамина D составляет 600–800 международных единиц, после 50 лет – 800–1000 МЕ, для беременных и кормящих женщин – 800–1200 МЕ.
Достаточное количество витамина D вполне возможно получить с едой и после пребывания на солнце, но тут есть нюансы, которые нужно учитывать. В нашей стране нет государственной программы обогащения продуктов витамином D, а единственная пищевая группа, содержащая его в достаточном количестве, – жирная морская рыба, о которой я писала в двенадцатой главе. В фильме “Витамания” профессор Маргитт Брустад рассказывает, что в той части Норвегии, которая расположена за полярным кругом, издавна ели множество блюд из трески и ее жирной печени. Такое питание обеспечивало достаточное количество витамина D там, где его сложно было получить другим способом. Но не рыбой единой жив человек. Сейчас появились исследования о том, что в продуктах животного происхождения присутствует не только витамин D3, но и значительно более активный 25(OH)D, содержание которого в пище просто пока не учитывается.
С солнцем неопределенности еще больше. Сложно оценить, сколько времени нужно проводить на свежем воздухе, чтобы получить достаточно ультрафиолета для выработки витамина D, не увеличив при этом риск развития меланомы. Имеет значение фототип (оттенок кожи), время года, облачность и смог в воздухе, использование солнцезащитного крема. Географическая широта не всегда позволяет прогнозировать средние уровни 25(OH)D в популяции, но практически вся Россия расположена в северных широтах, поэтому считается, что с ноября по март мы не можем синтезировать витамин D из-за рассеивания солнечного света в атмосфере. Это подтверждается сезонными колебаниями уровней витамина D, продемонстрированными в одном из отечественных исследований.
Однако в остальные сезоны года людям в среднем достаточно 5–30 минут пребывания на солнце между 10 и 15 часами по крайней мере два раза в неделю с оголенным лицом, руками, ногами или спиной, чтобы получить достаточное количество витамина D. Когда кожа загорает, выработка витамина D снижается – мелатонин работает как солнцезащитный крем. Что категорически не рекомендуется для подъема уровня витамина D – так это посещение соляриев.
Я понимаю, что большинству читателей хочется получить конкретные советы по поводу приема витамина D, но мне кажется, что это лучше обсудить с лечащим врачом. В нашей стране аптечные препараты с витамином D, которые можно применять профилактически, доступны только в форме масляного и водного растворов витамина D3. Если же он продается в капсулах или мармеладных мишках, то это БАД. Как я уже писала, эта форма не считается лекарством и поэтому значительно хуже контролируется.
Заканчивая главу о витаминах, мне бы хотелось повторить свой обычный совет: питайтесь сбалансированно и разнообразно, бывайте на свежем воздухе, откажитесь от вредных привычек и будьте здоровы!