Семилетнему ребенку очень тяжело заниматься не одним, а сразу тремя очень конкурентными индивидуальными занятиями: катанием на коньках, танцами и гимнастикой. За четыре месяца до госпитализации В. Е. мать отказала дочери в просьбе бросить занятие танцами.
Впрочем, утверждение, что балет и элитные виды спорта «ведут» к анорексии, весьма спорно. На первый взгляд, дети, ежедневно занимающиеся физическими упражнениями по нескольку часов, действительно выглядят так, будто они уже больны anorexia athletica, как те, кто маниакально увлечен занятиями спортом. С дисциплинами, которые несовместимы с наличием лишнего веса у занимающихся (балет, гимнастика), связано большее количество нарушений питания по сравнению, например, с командными видами спорта. В одном исследовании более 80 % балерин имели нарушение питания на протяжении всей жизни, в то время как другие исследования показывают, что преимущество здесь менее 10 %{412}.
Недавно произошло переосмысление роли физической активности в нарушениях питания. Когда-то больным анорексией запрещали заниматься физической активностью из-за опасений ухудшения.
Однако обзор медицинских баз данных в 2013 году показал, что занятие спортом под наблюдением, наоборот, способствовало выздоровлению больных анорексией, поскольку придавало сил, давало нагрузку на сердечно-сосудистую систему и уменьшало симптомы депрессии{413}.
Врачам стало понятно, что стремление В. Е. к перфекционизму уходило корнями в прошлое и не было связано с ее занятиями танцами, фигурным катанием и гимнастикой. С самых ранних лет родители считали, что у нее «сложный характер» и что она все время соперничает со своими ровесниками. Казалось, что она боялась выглядеть слабой, и ее очень расстраивали недавние плохие оценки по математике. В больнице она старалась показать, что она примерный пациент, и нуждалась в похвале персонала. Больные анорексией часто признаются, что задолго до их экспериментов с похудением они испытывали чувство тревоги, страх, были социально уязвимыми и одержимыми разными вещами.
Около двух третей людей с анорексией также страдают от тревожного невроза.
У родителей В. Е. не наблюдалось никаких проблем с питанием, однако они оба страдали от приступов депрессии. Ее мама дважды лежала в больнице с послеродовой депрессией, и ее лечили от ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство).
В отсутствии давления из-за фигурного катания и чемпионатов по гимнастике анорексия В. Е. могла еще долго себя не проявить. Помимо восстановления кормления В. Е. лечение предполагало смену увлечений и переход на командные виды спорта и групповые занятия, вроде футбола и участия в скаутском движении, что позволило бы ей «почувствовать себя особенной». Но ее анорексия не была связана со спортом или танцами. Многим людям удается стать выдающимися спортсменами или танцорами, и при этом у них не развивается нарушение питания. Имея в семейном анамнезе депрессию и ОКР, девочка была биологически предрасположена к расстройствам пищевого поведения даже без элитных видов спорта.
Обычно у человека с генетической предрасположенностью анорексия возникает, когда он переживает стресс. Но очень часто толчком к нарушения питания становится переходный возраст. Естественный набор веса, который появляется, когда тело ребенка претерпевает естественные изменения, может провоцировать неудовлетворение взрослеющего ребенка. Анорексия может быть способом для девочек десексуализировать себя и вернуться в спокойный препубертатный период: с уменьшением веса уменьшаются грудь и бедра, а менструация прекращается. Гормоны тоже могут провоцировать анорексию у некоторых подростков. Новые данные из исследований близнецов показывают, что эстрадиол, женский половой гормон, может «активировать» гены, которые предрасполагают некоторых людей к анорексии{414}.
Вслед за снижением возраста полового созревания, в котором у детей развивается нарушение питания, снижается возраст больных. Сьюзан Рингвуд – директор ведущей благотворительной организации Beat, целью которой является решение проблем нарушения питания в Британии. Рингвуд подтверждает, что все большее количество маленьких детей обращается к ним по телефону доверия. «Мы не понимаем, что происходит», – говорит она. Одна из версий заключается в том, что дети раньше вступают в пубертатный период. «За последние пятьдесят лет средний подростковый возраст снизился на пять лет», – отмечает Рингвуд.
Учитывая наши знания о том, что пубертат увеличивает риск развития анорексии, было бы удивительно, если бы не существовало никакой связи между ранним пубертатом и анорексией в раннем возрасте.
Если это так, то некоторые из текущих детских случаев заболевания анорексией, как ни парадоксально, связаны с кризисом ожирения. Причины пубертата непросто обнаружить, но можно утверждать, что в случае с девочками высокий ИМТ связан с ранним появлением менструаций и увеличением молочных желез. «К этому преимущественно ведет вес, – говорит Рингвуд. – Сорок два килограмма, и вот вы подросток»{415}. В 2000 году было обнаружено, что у каждой шестой девочки в Британии появлялись признаки полового созревания уже в восемь лет. Один из четырнадцати мальчиков в восемь лет уже имел пубертатное оволосение, по сравнению со ста пятьюдесятью мальчиками из поколения его отца. «Как известно, биологический разум стадии пубертата начинает развиваться за два года до его физиологического проявления», – говорит Рингвуд.
Возникает эффект домино: от детского ожирения к преждевременному половому созреванию и от преждевременного полового созревания к анорексии в восемь лет.
«Это двойное невезение, – говорит Сьюзан Рингвуд. – У вас начинает формироваться тело взрослого, когда взрослого ума еще и в помине нет». У маленьких детей, попадающих в плен анорексии, болезнь развивается быстрее, чем у подростков. Сравнение детской и подростковой анорексии показало, что дети худеют быстрее и имеют более низкий процент нормального веса к моменту обращения за медицинской помощью. Хуже всего то, что они находятся в том возрасте, когда детям требуется хорошее питание для роста и развития долговременной плотности костной массы.
Единственным положительным моментом во всей этой ситуации, когда анорексия поражает очень маленьких (признаю, что это служит плохим утешением, но все же), считается то, что шансы на быстрое выздоровление у них гораздо выше, чем у более взрослых детей{416}. В некотором роде детский возраст спасает ситуацию. «Если детей с анорексией нужно вылечить, – говорит Сьюзан Рингвуд, – они должны есть через силу». Преимущество быть ребенком заключается в том, что вы привыкли в той или иной мере слушаться родителей. Ребенка не удивляет, когда родители заявляют, что у него нет выбора: нужно есть – и точка. С точки зрения выздоровления, детское послушание – это эффективный инструмент до тех пор, пока его удается контролировать.
Когда у ребенка наблюдается расстройство пищевого поведения, домашние застолья превращаются в несчастное, унылое событие. Ребенок притворяется, а родители ему подыгрывают, в итоге все съедают очень мало.
Или все могут вежливо притворяться, будто бы не замечают, что кто-то съел не больше двух кружочков огурца и половину стаканчика йогурта.
При этом семейный обед дарит ребенку надежду на выздоровление. Если взглянуть сквозь призму анорексии, то пища обладает всемогущим и лечебным эффектом. При правильном подходе ребенок получает одновременно и питательные вещества, и любовь, и возможность освободиться от своего жалкого состояния. Достичь этого уровня непросто для всех участников процесса. Мать девочки, страдающей тяжелой формой анорексии девять лет, описывает свои чувства во время чтения оптимистичных историй, когда «родители просто настояли, чтобы ребенок начал есть, ребенок начал есть – и у входа в дом расцвел куст роз, и все у них наладилось»{417}.
В случае анорексии и близких к ней расстройств питания шансы еще выше, чем при избирательном питании. Люди, выборочно ограничивающие себя в еде, не стремятся активно голодать в отличие от больных анорексией.
Самый ужасный момент этой болезни в том, что невыздоровление часто означает смерть.
Систематический обзор литературы по проблеме анорексии за 2002 год показал, что «положительный исход» наблюдался у половины больных (то есть все симптомы исчезли), «средний исход» составлял около 30 % (сохранились остаточные симптомы), а «плохой исход» – более 20 %. Это означает, что болезнь была хронической. При анорексии плохой исход в некоторых случаях означает смерть{418}.
В больнице Модсли в южном Лондоне в 1980-х врачи обнаружили, что могут достичь более обнадеживающих результатов, чем по статистическим нормам. Для этого они больше сосредоточились на симптомах заболевания: собственно на питании. Терапевты заметили, когда медсестра сидела с пациентами во время еды, то создавалась атмосфера вежливой настойчивости – чтобы было «невозможно… не есть»{419}. Тогда врачи решили, наверное, стоит обучить родителей выполнять ту же роль дома. Эта идея легла в основу современного движения за лечение в семье, которое иногда называют подходом Модсли, несмотря на то что большая часть исследований, на котором он основан, была проведена в США, в Стэндфордском и Чикагском университетах в 1990-е годы. Лечение в семье основано на том, что родители систематически «кормят заново» ребенка с анорексией до тех пор, пока тот не сможет нести ответственность за свое питание. Исследование Даниэла Ле Гранжа и Джеймса Лока, двух ведущих экспертов в области лечения в семье, показало, что у анорексичных пациентов младше восемнадцати лет и с относительно непродолжительным периодом болезни уровень выздоровления может достигать 90 % с полной ремиссией через год и с теми же результатами через пять лет.