[35] Уильяма Миллера и Стефана Ролника, вышедшей в 1991 году, хотя к моменту прочтения у нее уже был разработан собственный подход{447}. Идея написать такую книгу зародилась у Миллера и Ролника в 1980-х, как руководство в помощь людям, испытывающим трудности из-за злоупотребления алкоголем. Миллер, занимавшийся лечением алкоголизма и изучением связанных с этим проблем в университете Нью-Мехико, решил собрать данные о том, когда пациенты выздоравливали быстрее. Он удивился, когда обнаружил, что способен предсказать две трети результатов выздоровления через полгода после начала лечения, основываясь на том, насколько внимательно слушал врач пациентов. Те, с кем работали самые «сочувствующие» терапевты, научились самостоятельно справляться со своей зависимостью, между тем как остальные показали только хорошие результаты. В данном контексте сочувствующий разговор – это не способ разговорить человека. Разница так же велика, как между убийством и излечением.
К моменту, когда люди обращаются к диетологу за помощью в похудении, они часто находятся в состоянии самозащиты и отчаяния. Им может казаться, что они перепробовали всё за долгие годы, и уже не осталось ничего, что может помочь.
Некоторые утверждают, что не хотят меняться, по их словам, им нравятся любимые продукты, нет времени заниматься спортом, и вообще, они пришли только потому, что так сказал врач. В таком состоянии совет – последнее, что может помочь. Но как ни удивительно, подход Пирсон состоит в том, что следует действовать по обстоятельствам. Вместо споров и назиданий о вреде неправильного питания (которые вызовут еще большую враждебность) лучше сказать: «Да уж, наверное, сейчас вам тяжело правильно питаться» или «Наверное, у вас мало времени на то, чтобы заниматься спортом?» Ничего страшного в том, если в разговоре будут долгие паузы, так как они свидетельствуют о том, что диетолог дает собеседнику возможность подумать.
Далее по ходу беседы можно спросить о том, насколько важны пациенту перемены. Начиная с этого момента Пирсон обычно чувствует волнение.
Если она замечает, что у пациента в речи проскальзывает даже робкое намерение измениться, то повторяет это вслед за ним.
Такими словами могут быть: «Может, мне нужно похудеть», или «Я бы хотела, чтобы мой диабет был под контролем», или «Я бы хотела, чтобы мои дети питались лучше». Для Пирсон такие фразы на вес золота, так как они выражают намерение, хоть и слабое, попробовать что-то другое. «Мы легко позволяем уходить этому разговору об изменении в сторону, не акцентируя на нем внимания», – говорит она. Но стоит наставнику услышать это и повторить, пациент, может быть, увидит, что перед ним не врач, а человек, который призывает к изменениям. «Я непроизвольно улыбаюсь, когда слышу, как они смягчаются и говорят: «Ну, то есть, я могла бы попробовать…».
Нам всем страшно меняться. Когда мы видим крайне соблазнительную тарелку свежеиспеченного печенья, то мы напоминаем Церлину – персонажа оперы Моцарта «Дон Жуан», которая безуспешно пытается не поддаться искушению в арии «Я хочу и не хочу» (Vorrei e non vorrei). Нам и худеть хочется, и съесть пышный бургер с вкусными начинками. Было бы нечестно притворяться, что если ежедневно съедать меньше, чем привыкли, то вы не почувствуете раздражения. Однако та часть нас, которой не хочется есть гамбургер или тарелку печенья, такая же реальная. По словам Пирсон, когда диетолог слышит первые позывные «разговора о переменах», он не торопит собеседника перейти к теме диеты и занятий спортом, а старается ухватиться за это желание перемен так, чтобы пациент услышал, что ему говорят. Задача диетолога состоит в том, чтобы вместо тысячи убеждений разжечь в человеке желание перемен.
Сначала пациент может сказать: «Я хочу, но не могу». Или «Я знаю, что нужно», это еще означает неуверенность. Если врач сохранит терпение и подождет, то пациент способен самостоятельно выйти из состояния неуверенности.
Димпна Пирсон видит свою задачу в придании сил перейти от фразы «Я хочу» к утверждению «Мне нужно» и, наконец, «Я буду». Для нее это самая влиятельная фраза, так как она указывает на твердое намерение, а не на слабую наклонность.
Пирсон понимает, что этот подход напоминает ложную задушевность. Но, по ее мнению, это просто хорошее, проверенное средство. Действительно, несмотря на то, что пока еще не найдено неоспоримых доказательств пользы мотивационной беседы как лучшего способа пересмотреть отношение к питанию, она дает прекрасные результаты. Четыре подконтрольных рандомизированных исследования обнаружили, что после сессии мотивационных бесед людям было легче придерживаться программы питания (при этом не важно, на что направлена программа), чем после традиционных вмешательств, включающих советы, информацию и когнитивное обучение тому, как изменить свое поведение{448}. Существуют признаки того, что мотивационные беседы помогают людям придерживаться новой пищевой тактики достаточно долго, чтобы сформировать привычку.
В одном исследовании 148 женщин с ожирением целый год проходили интенсивное лечение диетами{449}. Каждая из этих женщин участвовала в восемнадцати групповых сессиях, направленных на обучение и информирование для существенного изменения в том, как они питаются. Половина из них также прошли только три сессии индивидуальной мотивационной беседы с диетологом. Спустя год женщины, выбранные в группу мотивационных бесед случайным образом, потеряли жировую ткань на 2,6 % больше, чем остальные.
Небольшое исследование 2014 года также показало, что мотивационные беседы помогли детям с лишним весом и ожирением снизить ИМТ{450}. Испытания, включающие в себя больше зависимость, чем диету, проводились вперемешку с мотивационными беседами, эффективность которых в одних клиниках оказалась больше, а в других меньше. Миллер и Ролник объяснили это «различиями навыков терапевтов в проведении мотивационной беседы»{451}.
Совершенно ясно одно: старая методика советов здесь не годится. Как было сказано в одной статье о мотивационной беседе: «Если спорить с пациентом, это может привести к защитной реакции, утрате взаимопонимания и в конце концов к слабому результату». Когда вы наблюдаете, как Димпна Пирсон изображает в лицах стандартную беседу с советами, становится понятно (несмотря на самые благие намерения), что эта беседа не даст никакого результата. «В этом общении главное то, как вы относитесь к человеку», – говорит она. Несколько раз я видела, как Димпна разыгрывала по ролям упражнения, чтобы продемонстрировать, как просто уйти на неконструктивный разговор о переменах. Чтобы научить других специалистов тому, как «не надо» делать, она то и дело перебивает собеседника, давая нравоучения, вмешивается с разговорами, невнимательно слушает и говорит с равнодушием. Даже в такой игровой ситуации можно почувствовать, как другой человек начинает закрываться и испытывать раздражение. Унылое зрелище. Мне это напомнило мои безрезультатные попытки поговорить с сыном, когда я убеждаю его в том, что нехорошо разбрасывать носки по полу или выбрасывать еду из обеденного контейнера; эти пререкания не приводят ни к чему, кроме испорченного настроения. Если на человека слишком надавить, он найдет массу оправданий, почему не может и не должен меняться.
То, что никого нельзя заставить измениться, – вроде бы прописная истина.
«Не нужно сталкивать людей в бассейн, – улыбается Пирсон, – если они пока не готовы нырнуть туда с головой». Изменение питания предполагает как потери, так и приобретения. Вода всегда кажется холодной, когда вы пробуете ее большим пальцем стопы. Отказ от вредной еды отсекает какие-то дорогие детские воспоминания. Привыкнуть к новым продуктам иногда означает отказаться от себя прежнего. Восстановление после нарушения питания влечет за собой отключение глубоко укоренившихся механизмов подражания. Если через силу пробовать продукты, которые вы считаете отвратительными, то они так и останутся отвратительными. Лучшее, что посторонний человек может сделать в этой ситуации, – помочь другому преодолеть в себе неуверенность.
Если Димпна Пирсон права после стольких фальстартов и потери курса, после всех неудачных диет и недосмотренных видеоуроков с упражнениями, после всего этого позора и стыда, после своих обещаний, что на этот раз все будет по-другому, а это, разумеется, ложь. Самое трудное – найти в себе стимул вернуться в бассейн, оставаясь там до тех пор, пока не привыкнете.
Большинство кампаний в области здравоохранения, направленных на изменение диет, основано на представлении будто бы стоит лишь убедить нас во вреде для здоровья некоторых продуктов питания и форм поведения, и мы сразу от них откажемся. Однако, как показывают данные, перемены в питании так не происходят. Не важно, кто вы: диетолог, сидящий в кабинете с диабетиком, или правительство, пытающееся найти способ побороть «кризис ожирения». Здесь не подходит принцип убеждения, потому что мы учимся питаться совсем по другим законам.
На социальном уровне лучше не подталкивать людей изменить что-то, чего они не хотят, а убрать то, что препятствует переменам. Барьеры могут быть психологическими, культурными, экономическими и связанными со средой, в которой мы живем. Иногда пищевая пропаганда напоминает один большой барьер, потому что учит нас ежедневно тому, что съедать огромное количество сахара – нормально, а также пудрит мозги образами красивых здоровых людей, которые едят малополезную пищу. Мы рассуждаем о необходимости помогать людям делать правильный выбор еды, но во многих современных продовольственных магазинах, чтобы действительно выбрать что-то полезное, приходится игнорировать девять десятых того, что лежит на полках.