Есть несколько требований к сдаче анализа крови на содержание тестостерона:
♦ анализ крови необходимо сдавать натощак, поскольку прием пищи может снизить показатели тестостерона
♦ важным является время взятия анализа: как известно, наиболее высокая концентрация тестостерона бывает утром (с 7 до 11 утра), а минимальные значения наблюдаются в ранние ночные часы. У здоровых молодых мужчин уровень тестостерона утром может на 50 % превышать вечерний уровень. С увеличением возраста суточные колебания уровня тестостерона постепенно сглаживаются и после 60 лет составляют всего 13%
♦ измерение уровня свободного тестостерона напрямую в крови НЕ РЕКОМЕНДОВАНО научными сообществами вследствие большой погрешности метода. Следует определять уровень общего тестостерона и ГСПГ (СССГ) – белка – переносчика тестостерона.
Необходимо также учитывать уровень предшествующей физической нагрузки, после которой уровень тестостерона может как снижаться, так и увеличиваться, и это зависит не только от интенсивности и продолжительности физической нагрузки, но и от эмоций, которые она вызывает.
Так, например, Slimani и соавторы показали, что после выигранных и проигранных матчей у футболистов мужского пола концентрация тестостерона имеет разнонаправленную динамику: после поражений она падает, а после побед возрастает. Схожие результаты у футболисток получил и Oliveira и соавторы. При этом данные Безуглова (неопубликованное исследование) свидетельствуют о снижении сывороточной концентрации общего тестостерона у взрослых профессиональных футболистов (n=15, средний возраст 26,4 ± 3,4 года) даже после выигранного матча (товарищеский матч Россия – Исландия, который прошел в 2014 году в испанском городе Марбелья). Так, если на фоне «обычной» тренировочной нагрузки значение общего тестостерона составило 31,1 нмоль/л, то на фоне соревновательного матча тестостерон понижался (10,5, 19,2 и 25,21 нмоль/л) спустя 1, 24 и 48 часов соответственно.
Концентрация тестостерона в крови измеряется в трех единицах: наномоль на литр (нмоль/л), нанограмм на миллилитр (нг/мл) и нанограмм на децилитр (нг/дл). 1 нмоль/л примерно соответствует 0,2884 нг/мл или 28,84 нг/дл. Чтобы перевести нг/мл в нмоль/л, надо умножить уровень тестостерона в нг/мл на 3,467, а в нг/дл на 0,03467.
В таблице представлен рекомендованный пороговый уровень общего и свободного тестостерона, который считается нормальным согласно данным различных научных сообществ.
Таблица. Нижний пороговый уровень общего и свободного тестостерона, согласно рекомендациям различных научных сообществ.
Важно помнить, что подобные референтные значения основываются на уровне «утреннего» тестостерона.
На основе 98 значений были определены уровни тестостерона у футболистов сборной России в период 2013–2019 годов. Уровень общего тестостерона составил 453,9 ± 255,5 нмоль/л, а свободного тестостерона 132 ± 37 пмоль/л. При этом не было никаких значимых различий между уровнем тестостерона в разное время года и не наблюдалось различий между футболистами разного возраста.
Один из авторов провел эксперимент: у него единовременно взяли пять «наборов» венозной крови и сразу отвезли в десять разных лабораторий. В каждую лабораторию отвезли по два «набора» его крови под разными фамилиями. То есть в пять лабораторий уехали 10 «наборов» якобы разных людей. Среди проанализированных параметров был в том числе уровень свободного тестостерона, показатели которого очень сильно отличались и варьировали от 10,5 пмоль/л до 352 пмоль/л. Это лишний раз подтверждает очень высокую погрешность определения данного показателя, что и продиктовало имеющиеся рекомендации о нецелесообразности определения свободного тестостерона в рутинной клинической практике.
У женщин уровень тестостерона гораздо ниже (в 7–15 раз), чем у мужчин, и колеблется в диапазоне 1,0–2,7 нмоль/л (0,2884–0,71 нг/мл или 28,84–71 нг/мл).
Применение тестостерона в клинической медицине
Всего спустя два года после открытия тестостерона в 1937 году были зарегистрированы первые медицинские препараты, его содержащие. В настоящее время в распоряжении врачей во всем мире имеются десятки коммерческих препаратов, содержащих тестостерон, которые используются при лечении широкого спектра медицинских состояний.
Помимо терапии гипогонадизма и других связанных эндокринных патологий препараты тестостерона используют для лечения анемий, остеопороза, иммунных и мышечных заболеваний, а также патологии бронхолегочной системы.
Применение тестостерона при анемии, вызванной почечной недостаточностью, или при апластической анемии, повышает количество гемоглобина, снижает потребность в переливаниях крови и улучшает качество жизни, однако не уменьшает смертность. Однако и в том, и в другом случае тестостерон не является основным предпочитаемым видом лечения, уступая эритропоэтину как препарату выбора в случае почечной анемии и трансплантации костного мозга как терапии выбора в случае апластической анемии.
Одним из клинических применений препаратов тестостерона является лечение истощения (кахексии) при ВИЧ-инфекции и других состояниях, где снижение массы тела является важным неблагоприятным фактором для выживания (например, онкологических заболеваниях или туберкулезе). На данный момент активно исследуется гипотеза о том, что андрогены могут продлить жизнь таких больных за счет увеличения аппетита и/или массы тела.
Однако в последние десятилетия препараты, нормализующие уровень тестостерона, наиболее часто используются для лечения дефицита тестостерона у мужчин и связанных с этим эндокринных состояний.
Лечение дефицита тестостерона
Общепризнанно, что хорошо переносимые и регулярные физические тренировки позитивно влияют на уровень тестостерона, что позволяет рекомендовать их как одно из средств профилактики и лечения дефицита тестостерона.
Шансы развития дефицита тестостерона достоверно выше у людей с ожирением, диабетом и метаболическим синдромом – болезнями, часто связываемыми с малоподвижным образом жизни. С другой стороны, чрезмерные физические нагрузки и, в частности, тренировки на выносливость могут также негативно влиять на уровень тестостерона. Согласно данным одного из крупнейших в мире специалистов по спортивной эндокринологии Энтони Хакни, дефицит тестостерона встречается у 15–25 % спортсменов, занимающихся тренировками на выносливость. Подробнее об этом мы расскажем в главе, посвященной синдрому относительного дефицита энергии в спорте.
На данный момент препараты, нормализующие уровень тестостерона, доступны в виде внутримышечных и подкожных инъекций, гелей, пластырей, которые наносятся/наклеиваются на кожу, пероральных (внутрь через ротовую полость) и буккальных (защечных) форм, а также имплантов, которые размещают подкожно. При этом врач должен понимать фармакокинетику каждого из препаратов для подбора оптимальной терапии. Как уже указывалось выше, перед назначением лечения должен учитываться не только лабораторно определенный уровень тестостерона, но и имеющаяся симптоматика.
Принципиально важным моментом является вопрос с планируемой беременностью. Тестостерон необходим для созревания сперматозоидов, но он должен синтезироваться в собственных яичках, а не вводиться извне. Введение препаратов тестостерона будет подавлять выработку собственного тестостерона и подавлять продукцию сперматозоидов, поэтому вопрос о планировании беременности всегда должен озвучиваться перед назначением лечения. В случае планирования беременности и низком уровне тестостерона назначаются препараты хорионического гонадотропина человека, которые стимулируют собственную продукцию тестостерона, при этом не оказывают никакого негативного влияния на созревание сперматозоидов. Это приводит к нормализации уровня тестостерона и сохранения качества спермы.
В 2021 году вышли новые рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона у мужчин, разработанные международным обществом по изучению старения у мужчин ISSAM (Lunenfeld, Mskhalaya и соавторы), в которых подробно рассмотрены все аспекты дефицита тестостерона у мужчин.
В России препараты тестостерона доступны в виде трансдермальной формы (гель) и внутримышечных форм. Согласно исследованиям, не выявлено преимущества одной из этих форм введения тестостерона над другой, и начинать лечение можно с наиболее удобного для пациента препарата.
Одним из наиболее актуальных вопросов применения препаратов тестостерона в клинической практике является их безопасность с точки зрения частоты развития побочных эффектов и их выраженности.
При применении препаратов тестостерона строго по показаниям, в индивидуально подобранных дозах и с контролем переносимости риск развития побочных эффектов бывает низким.
У многих пациентов, которым предлагают терапию с использованием препаратов этой группы, существует стереотип об их безусловной вредности для здоровья. Вероятно, это связано с многочисленными случаями развития тяжелых побочных эффектов у бодибилдеров и пауэрлифтеров, описанных как в средствах массовой информации, так и в научной литературе. Однако надо помнить, что в указанных группах препараты тестостерона применяются в дозах, многократно (обычно в 5–10 раз, а иной раз и в 100 и более раз) выше рекомендованных при терапии, и подбор препаратов в таких ситуациях часто осуществляется людьми без должного уровня образования, а адекватный мониторинг терапии осуществляется далеко не всегда.
До сих пор лечение с использованием препаратов тестостерона окутано мифами, которые рождаются как из-за низкого уровня образования самих пациентов, так и небольшого опыта применения данного вида терапии врачами.
Разберем самые распространенные из них.
1. Терапия препаратами тестостерона приводит к бесплодию.
Как уже было указано выше, терапия препаратами тестостерона действительно способна ВРЕМЕННО снижать количество сперматозоидов, при этом необратимого воздействия на сперматогенез НЕТ. Вернуть обратно созревание сперматозоидов можно практически всегда, за исключением поражения яичек по другим причинам, не связанным с проводимой терапией. Но при планировании беременности терапия препаратами тестостерона противопоказана.