В данном случае, как и в первом, проработка переноса явилась via regia* к глубинным уровням тревоги смерти. Историческая точка зрения на перенос (то есть рассмотрение его как перенос аффекта от некоего предшествующего катексиса на нынешний) в актуальности терапевтического процесса имеет лишь ограниченное значение. Важна непосредственная, осуществляемая «здесь-и-сейчас» функция искажения реальности у пациента. Пациент Стерна осознал, что использовал терапевта в качестве заслона от актуального осознания и страха смерти. Постепенно он вступил в конфронтацию со смертью и начал понимать, что не только его перенос, но и его симптомы символизировали инфантильные магические пути отведения смерти (например, пьянство воплощало «символическое экстатическое слияние с матерью как защиту против смерти»).
* Королевской дорогой (лат) – Прим. переводчика.
У каждого из этих пациентов произошло выраженное улучшение, но автор был достаточно осторожен, чтобы отметить: «Решающий поворот в терапевтической картине этих пациентов, возможно, обусловлен тем фактом, что интерпретация на тему страха смерти была дана после целых лет кропотливой аналитической проработки, уже тогда, когда не за горами стало завершение анализа». У каждого невротического индивида существует подпочва в виде тревоги смерти, доступная проработке в экстенсивной терапии процессе, стимулируемом терапевтом путем интерпретации и симптомов пациента, и его переноса как попытки справиться со смертью.
В широком самоисследовании тема смерти не может игнорироваться, поскольку фундаментальная задача зрелого взрослого человека – прийти к согласию с реальностью упадка и ослабления. «Божественная комедия», написанная Данте, когда его возраст приближался к сорока годам, может пониматься на многих аллегорических уровнях, но она несомненно отражает беспокойство автора о его личной смерти. В открывающих поэму строках описывается боязливая встреча с собственной смертностью, часто наступающая в середине жизни.
Земную жизнь пройдя до половины,
Я очутился в сумрачном лесу,
Утратив правый путь во тьме долины.
Каков он был, о, как произнесу,
Тот дикий лес, дремучий и грозящий,
Чей давний ужас в памяти несу!
(Перевод М. Лозинского)
Те, кто пережили значительный эмоциональный срыв и чьи невротические защиты вылились в самоограничение, могут испытать жесточайшие трудности в середине жизни – в период, когда приходится признать реальность старения и надвигающейся смерти. При терапии пациента в возрасте «середины жизни» следует напоминать себе о том, что немалая часть психопатологии вызывается тревогой смерти. В своем эссе, посвященном кризису середины жизни, Жак ясно заявляет об этом:
"Человек, достигший середины жизни и не утвердивший себя успешно в профессиональном и семейном плане, либо утвердивший, но лишь благодаря маниакальной активности и действию отрицания с результирующим эмоциональным обеднением, оказывается плохо подготовлен к требованиям, предъявляемым средним возрастом, и к тому, чтобы получать удовольствие от своей зрелости. В таких случаях кризис середины жизни и встреча с взрослым представлением о жизни как проживаемой в условиях приближения личной смерти с большой вероятностью будут ощущаться как период психологического расстройства и нервного срыва. Иногда срыв может быть предотвращен путем укрепления маниакальных защит, с изгнанием депрессии, мыслей о старении и смерти, но сопровождается накоплением страхов преследования, ожидающих часа, когда уже нельзя будет не осознать неизбежность старения и смерти.
Компульсивные попытки многих мужчин и женщин среднего возраста оставаться молодыми, ипохондрическая озабоченность здоровьем и внешностью, беспорядочные половые связи с целью доказательства своей молодости и потенции, пустота жизни и недостаток подлинного наслаждения ею, нередкие тревоги религиозного характера – все это хорошо знакомые картины. Они представляют собой попытки состязаться со временем".
Тревога смерти как базовый симптом: случай из практики
Нередко встречаются пациенты, у которых тревога смерти играет настолько центральную и явную роль, что доступ к ней не требует никаких промежуточных шагов. Эти пациенты зачастую представляют собой испытание для терапевта: осознав, что тему смерти здесь никак не обойти, он затем делает неприятное открытие, что не располагает концептуальными ориентирами в своей работе.
Такой пациенткой была Сильвия, уже упоминавшаяся в этой главе как член терапевтической группы, в которой участвовал Чарльз, пациент, больной раком на неизлечимой стадии. Сильвия, тридцати шести лет, архитектор, была разведена и проходила терапию с перерывами в течение десяти лет. Она страдала алкоголизмом, хронической подавленностью, тревогой, избыточным весом, одиночеством и предъявляла разнообразные (физиологические жалобы, включая головные боли, крапивницу, боль в спине, проблемы со слухом и астму. Она находилась в тяжелом конфликте со своей тринадцатилетней дочерью и двумя старшими детьми последние из-за ее алкоголизма и непредсказуемого поведения решили жить со своим отцом. Предыдущая терапия (индивидуальная, групповая и семейная) не привела к значительным улучшениям. Полтора года терапии в специализированной алкогольной группе помогли Сильвии обрести некоторый контроль над своим пьянством. В остальных же отношениях она в основном оставалась на стрессовом плато; терапия являлась лишь «сдерживающим мероприятием».
Появление Чарльза в терапевтической группе (которую она к тому времени посещала в течение нескольких месяцев) радикально изменяло ход ее терапии. Сильвия была насильственно конфронтирована с идеей смерти, в результате чего ее терапевтическая ситуация обогатилась некоторыми важными темами.
Первая реакция Сильвии на то, что Чарльз сообщил группе о своем инкурабельном раке, была иррациональной. Выше я описывал ее сильный гнев за его пассивное принятие рака, за то, что он не ищет иных путей помощи, отличных от конвенциальных медицинских. Примерно через две недели после сообщения Чарльза у нее возникла паника. Она купила новую кожаную софу для своего дома, но ее запах странным образом действовал ей на нервы. Кроме того, у Сильвии в доме некоторое время жил гость – художник, и в результате она пришла к убеждению, что испарения масляных красок токсичны. В гот вечер у нее появилась слабая сыпь на лице, и ночью она проснувшись в состоянии тяжелой паники, убежденная, что ее ожидает смерть в результате нарушений дыхания, вызванных аллергической реакцией на софу и испарения красок. Страх все более и более овладевал ею, и в конце концов среди ночи она вызвала скорую помощь. Сильвия вновь начала пить, и через три недели после появления Чарльза была задержана полицией за вождение машины в нетрезвом состоянии. Она утверждала, что это вождение было для нее попыткой самоубийства; ей казалось, что самоубийство – способ достижения некоторой власти над смертью: оно позволяет активно управлять своей судьбой, вместо того чтобы ждать, когда «что-то ужасное поглотит тебя». На протяжении нескольких недель уровень ее тревоги оставался высоким, она чувствовала столь сильный дискомфорт, что подняла вопрос об уходе из терапевтической группы. Одновременно Сильвия пришла к убеждению, что «ее дела в группе плохи» и я пытаюсь от нее избавиться. Из-за постоянных головных болей я направил ее к терапевту для соматического обследования, и она впала в острое депрессивное состояние, интерпретировав мою рекомендацию как сообщение, что отныне я отказываюсь о ней заботиться и отсылаю к другому. Когда в группе появлялись новые участники, она считала, что их привели на замену ей.
Когда исходная тревога несколько смягчилась, Сильвия перестала избегать Чарльза и начала устанавливать с ним контакт, сначала осторожно и неуверенно, затем значительно более открыто. На некоторых групповых встречах Чарльз был подавлен или встревожен, и из всех участников именно Сильвия находила в себе мужество вслух поинтересоваться, не обеспокоен ли Чарльз своим раком или тем, что время уходит. Постепенно она начала больше думать и говорить о своих центральных заботах, старении, страхе заболеть раком, ужасе перед одиночеством. Воспоминания о событиях, связанных со смертью матери, все больше поглощали ее: они всплывали во множестве подробностей и более эмоционально, чем когда-либо за последние пятнадцать лет. Эти темы присутствовали всегда, но до сих пор ни разу явно не прорабатывались в терапии.
Случай Сильвии является великолепным примером того, как взгляд терапевта влияет на содержание материала, предоставляемого пациентом. В частности, Сильвия в течение пятнадцати лет страдала тяжелой бессонницей, по поводу чего ее лечило множество врачей самыми различными путями и с применением огромного количества седативных препаратов. Спустя несколько недель после вступления Чарльза в группу Сильвия вновь описала свою неотступную бессонницу, но поскольку терапевт был настроен на иную волну, на этот раз она рассказала нечто новое: оказывается, уже несколько лет она просыпалась почти каждую ночь между 2 и 4 часами утра в поту, со словами: «Я не хочу умереть, я не хочу умереть». За десять лет терапии (включая два года со мной) она ни разу не сказала этого терапевту!
Когда я пробудил страх смерти, служащий центральным организующим принципом, многие отдельные симптомы и события объединились в целостную картину. Атакам паники, часто служившим причиной для пьяных оргий и обжорства, почти всегда предшествовал факт некоего нападения на ее тело появление признака физического заболевания или разрушения. Наибольшей силы страх смерти неизменно достигал тогда, когда Сильвия была в одиночестве. Скрытое сообщение, адресованное ее тринадцатилетней дочери, состояло в следующем: «Не вырастай, не оставляй меня. Я не могу выносить одиночество. Я нуждаюсь в тебе юной, как сейчас, и находящейся рядом со мной. Если ты не вырастешь, я не состарюсь». Это сообщение серьезно влияло на дочь, обнаруживавшую тяжелое делинквентное поведение.