Психика и медицина
«Кто научил вас этому всему, доктор?» Ответ последовал незамедлительно: «Страдание».
Какая-то непонятная тупая боль в паху погнала меня к врачу. Вроде бы не случилось ничего необычного, пока он не взглянул на результаты анализа мочи. В ней были обнаружены следы крови.
– Я хочу, чтобы вы легли в больницу и прошли кое-какие исследования… деятельности почек, цитологию… – сказал он деловым тоном.
Я не знаю, что он говорил дальше. Мое сознание, казалось, застыло на слове «цитология». Рак.
У меня осталось смутное воспоминание, что он объяснял мне, где и когда я должен пройти диагностические тесты. Простейшие указания, но даже их мне пришлось просить его повторить три или четыре раза. Цитология – мой ум не желал расставаться с этим словом. Оно вызвало у меня такое чувство, будто меня сзади схватили за горло и грабят на пороге собственного дома.
Зачем же я так остро реагировал? Просто мой доктор был дотошен и компетентен и решил проверить все ветви на дереве диагностических заключений. Существовала минимальная вероятность, что у меня рак. Но в тот момент рациональный анализ оказался не у дел. В стране больных безраздельно властвуют эмоции, страх подавляет разум. Хворая, мы бываем так хрупки в эмоциональном отношении, потому что наше ментальное благополучие отчасти основывается на иллюзии неуязвимости. Болезнь – особенно тяжелая – разрушает эту иллюзию, уничтожая изначальную уверенность, что наша личная жизнь надежно защищена и ей ничто не угрожает. Внезапно мы ощущаем себя слабыми, беспомощными и уязвимыми.
Проблема возникает тогда, когда медицинский персонал игнорирует эмоциональную реакцию пациентов, даже относясь со вниманием к их физическому состоянию. Невнимательность к эмоциональной реальности болезни не снимается даже постоянно растущим числом фактов, свидетельствующих: эмоциональное состояние людей играет порой важную роль в течении недуга и в ходе выздоровления. Современному медицинскому обслуживанию слишком часто недостает эмоционального интеллекта.
Пациенту любая встреча с медсестрой или врачом может принести обнадеживающее известие, утешение и ободрение. При непонимании – подтолкнуть его к отчаянию. Достаточно часто медицинские работники перегружены работой или просто равнодушны к страданиям больных. Безусловно, есть и сострадательные медсестры, и врачи, у которых всегда находится время, чтобы подбодрить и должным образом проинформировать пациентов, равно как и оказать квалифицированную медицинскую помощь. Однако сейчас в медицине ощущается явная тенденция ограничиваться чисто профессиональными обязанностями. Они, возможно, заставят медиков или забыть о душах пациентов, или почувствовать себя чересчур занятыми, чтобы возиться с ними слишком усердно. Принимая во внимание суровые реалии системы медицинского обслуживания, которые все в большей степени хронометрируются бухгалтерами, перемен к лучшему ожидать явно не приходится.
Помимо гуманистических соображений, что врачи наряду с лечением должны проявлять еще и заботу, существуют и другие неопровержимые доводы рассматривать психологическую и социальную реальность жизни больных как часть медицинской сферы, а не отдельно от нее. Сегодня при данном положении дел в науке можно сказать, что в медицине достигнут предел эффективности, как в смысле профилактики, так и в смысле лечения. Эту самую эффективность можно повысить, занимаясь эмоциональным состоянием людей, а не только состоянием их здоровья, что, конечно, не распространяется на все истории болезни. Множество случаев повышения эффективности лечения свидетельствует о необходимости предусмотреть статью эмоционального воздействия в медицинском обслуживании пациентов, страдающих серьезными недугами.
Исторически так сложилось, что медицина в современном обществе ограничила свою миссию лечением болезни – расстройства в медицинском смысле, не придавая значения нездоровью, то есть переживанию болезни пациентом. Соглашаясь с этой точкой зрения на проблему, пациенты присоединяются к негласной договоренности: мы не обращаем внимания на эмоциональные реакции на проблемы со здоровьем, отмахиваемся от них, решив, что они не имеют отношения к течению болезни. Такая установка подкрепляется моделью медицины, полностью отвергающей мысль о том, что психика влияет на тело каким бы то ни было путем.
И в другом направлении тоже господствует в равной степени непродуктивная идеология – убеждение, что люди могут сами излечить себя даже от самой тяжелой, характеризующейся злокачественным течением болезни, просто делая себя счастливыми или имея позитивные мысли. Или что они, так или иначе, сами виноваты в том, что заболели. В результате разглагольствований, что-де «все вылечит установка», широко распространились путаница и неправильное понимание того, до какой степени психика может повлиять на заболевание. И что, возможно, еще хуже, – люди иногда стали чувствовать себя виноватыми в своей болезни, словно это признак какого-то нравственного падения или духовной неполноценности.
Истина же находится между крайностями. Я разбираюсь в научных данных с единственной целью – разъяснить противоречия и помочь читателю перейти от абсурда к более ясному пониманию того, какую роль играют наши эмоции – и эмоциональный интеллект – в здравии и болезни.
Психическая деятельность организма: как эмоции влияют на здоровье
Открытие, сделанное на факультете медицины и стоматологии Рочестерского университета в 1974 году, заставило переосмыслить биологическую карту организма: психолог Роберт Адер обнаружил, что иммунная система, как и головной мозг, может учиться. Его вывод вызвал шок. До того в медицине господствовало убеждение, будто только мозг и центральная нервная система способны реагировать на переживание изменением поведенческих реакций. Открытие Адера заставило заняться исследованием того, что оказалось бесчисленными способами коммуникации нервной и иммунной систем, – биологическими проводящими путями, которые не разделяют, а тесно связывают психику, эмоции и тело.
В эксперименте Адера белым крысам давали препарат, искусственно подавляющий количество борющихся с инфекцией Т-лимфоцитов, циркулирующих в крови. Каждый раз они получали препарат с подслащенной сахарином водой. Но Адер обнаружил: если давать крысам одну воду с сахарином без супрессивного препарата, число Т-лимфоцитов у них все равно снижалось до уровня, при котором некоторые особи заболевали и умирали. Их иммунная система научилась подавлять Т-лимфоциты в ответ на поступление в организм подслащенной воды. Согласно научному пониманию того времени, такого просто не могло быть.
Иммунная система является «мозгом тела», как выразился невролог Франсиско Варела из Парижской политехнической школы, характеризуя ощущение телом самого себя – того, что принадлежит ему и что не принадлежит. Иммунокомпетентные клетки движутся в кровотоке по всему телу, контактируя практически со всеми остальными. Поддающиеся распознанию клетки они не трогают; а те, которые распознать не удается, – атакуют. Атака либо защищает нас от вирусов, бактерий и рака, либо – если иммунокомпетентные клетки неправильно идентифицируют некоторые собственные клетки тела – вызывает аутоиммунную болезнь, например, аллергию или волчанку. До того дня, когда Адеру выпал счастливый случай сделать столь потрясающее открытие, все анатомы, врачи и биологи были убеждены: головной мозг (вместе с отделами организма, с которыми он общается посредством центральной нервной системы) и иммунная система представляют собой две отдельные области, каждая из которых не способна влиять на работу другой. Считалось, что нет проводящих путей, соединяющих те мозговые центры, которые контролируют, что ест крыса, с участками костного мозга, вырабатывающими Т-лимфоциты. И так думали на протяжении целого века.
Скромное открытие Адера произвело переворот в науке и заставило по-новому взглянуть на связи между иммунной системой и центральной нервной системой. Изучением этих связей занимается психонейроиммунология – наука, которая сегодня находится на переднем рубеже медицины. Само ее название признает наличие таких связей: «психо», то есть «психика»; «нейро», означающее нейроэндокринную систему (которая включает нервную и гормональную системы), и «иммунология» – наука о защитных свойствах организма, о его иммунной системе.
В ходе исследований установлено, что наиболее массированное действие в головном мозге и иммунной системе оказывают те мессенджеры (так в биологии называются химические переносчики генетической информации), у которых наблюдается наибольшая плотность скопления в невральных зонах, управляющих эмоциями. Одно из самых убедительных доказательств наличия в организме прямого проводящего пути, посредством которого эмоции воздействуют на иммунную систему, представил коллега Адера, Дэвид Фелтен. Отправным пунктом его исследования стал момент, когда он заметил, что эмоции оказывают чрезвычайно сильное влияние на вегетативную нервную систему, которая управляет буквально всем: от количества секретируемого инсулина до уровня кровяного давления. Фелтен, проводивший исследования вместе с женой Сюзанной и несколькими сотрудниками, обнаружил некую «точку встречи», где вегетативная нервная система непосредственно общается с лимфоцитами и макрофагами, клетками иммунной системы.
С помощью электронного микроскопа исследователи установили наличие контактов наподобие синапса[51], где нервные окончания вегетативной системы непосредственно соприкасаются с указанными клетками иммунной системы. Такая точка физического контакта позволяет нервным клеткам ввести в действие нейротрансмиттеры[52] для управления иммунными клетками, ведь они посылают импульсы во всех направлениях. Это открытие стало поистине революционным. Никто даже и не подозревал, что иммунные клетки являются приемниками информации, целенаправленно передаваемой нервными клетками.
Чтобы проверить, насколько важную роль играли нервные окончания в работе иммунной системы, Фелтен продолжил исследования. В экспериментах с животными он удалил отдельные нервы из лимфатических узлов и селезенки, где хранятся или вырабатываются иммунные клетки, а затем ввел в организм животного вирус, чтобы проверить работу его иммунной системы. Результатом стало резкое уменьшение интенсивности иммунной реакции на вирус. На основании полученных данных Фелтен заключил: без нервных окончаний иммунная система просто не способна должным образом реагировать на вторжение вируса или бактерии, следовательно, нервная система не только соединена с иммунной системой, но и необходима для нормальной работы по защите организма.
Еще один главный проводящий путь, связывающий эмоции с иммунной системой, реализуется через посредство влияния гормонов, выделяемых в условиях стресса. Катехоламины, кортизол и пролактин (или лактогенный гормон) и натуральные опиаты – бета-эндорфин и энкефалин – выделяются во время возбуждения вследствие стресса. Каждый из них оказывает сильное воздействие на иммунокомпетентные клетки. Хотя взаимосвязи сложны, основное влияние сводится к тому, что, пока эти гормоны волной прокатываются по организму, функция иммунокомпетентных клеток понижена: стресс подавляет иммунитет, по крайней мере, временно, вероятно, для сохранения энергии, придавая таким образом первостепенное значение более близкой чрезвычайной ситуации, требующей срочного реагирования с точки зрения выживания. Но если стресс действует постоянно и интенсивно, такое подавление может стать долгосрочным.
Микробиологи и другие ученые обнаруживают все больше и больше связей между головным мозгом и сердечно-сосудистой и иммунной системами. Правда, для начала ученым пришлось принять некогда радикальную идею о том, что они вообще существуют.
Отравляющие эмоции: клинические данные
Несмотря на подобные доказательства, многие врачи скептически относятся к тому, что эмоции имеют значение с клинической точки зрения. Одна из причин скептицизма вот в чем. Хотя многочисленные исследования и показали, что стресс и негативные эмоции снижают эффективность действия различных иммунокомпетентных клеток, не всегда бывает ясно, достаточно ли велик диапазон этих изменений, чтобы его можно было диагностировать по медицинским показателям.
Даже в таком случае все большее число врачей признает место эмоций в медицине. Например, д-р Камран Незхат, выдающийся хирург-гинеколог, специалист по лапароскопии[53] из Стэнфордского университета, признается: «Если кто-то из пациенток, назначенных на операцию, говорит мне, что она охвачена паникой и не хочет, чтобы ее оперировали, я отменяю операцию». И объясняет далее: «Каждый хирург знает, что крайне испуганные люди очень плохо переносят хирургическое вмешательство. Они теряют слишком много крови, подхватывают больше инфекций, и у них чаще бывают осложнения. Да и период выздоровления у них протекает тяжелее. Гораздо лучше, если они спокойны».
Причина проста: тревога и паника повышают кровяное давление, и вены, набухшие от крови, сильнее кровоточат, разрезанные ножом хирурга. Обильное кровотечение является одним из самых опасных осложнений при хирургическом вмешательстве и иногда приводит к смерти.
Помимо таких медицинских историй, постоянно увеличивалось количество доказательств клинической важности эмоций. Пожалуй, самые впечатляющие данные, говорящие о значении эмоций с медицинской точки зрения, были получены в ходе общего анализа, объединившего результаты 101 более мелкого исследования в одно более крупное, объектом которого оказались несколько тысяч мужчин и женщин. Исследование подтверждает, что отрицательные эмоции вредны для здоровья – и даже очень. Для людей, испытывающих постоянную тревогу, переживающих длительные периоды печали и пессимизма, беспрестанное напряжение или бесконечную враждебность, отличающихся безжалостным цинизмом или подозрительностью, как выяснилось, удваивается риск заполучить какую-нибудь болезнь, включая астму, артрит, головные боли, пептическую язву и болезни сердца (каждое заболевание представляет основные, общие категории болезней). Столь высокая значимость негатива превращает травмирующие эмоции в такой же фактор риска, как, скажем, курение или высокий уровень холестерина для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Иными словами, в главную угрозу для здоровья.
Такова общая статистическая связь, которая, однако, никоим образом не доказывает, что каждый, у кого подобные переживания приобрели хронический характер, в большей степени подвержен заболеванию. Но фактов, доказывающих, насколько велика роль эмоций в болезни, гораздо больше, чем может предоставить одно это исследование. Более подробное изучение данных в отношении конкретных эмоций, особенно самых сильных, таких как гнев, тревога и депрессия, выявило несколько путей их влияния на здоровье, пусть даже биологические механизмы воздействия эмоций пока еще точно выяснить не удалось.
Когда гнев равносилен самоубийству
Недавно, как рассказал мне один знакомый, сильный удар в бок его машины послужил причиной бесплодных и все более разочаровывающих хождений по инстанциям. После бесконечных бюрократических проволочек с оформлением страховки и путешествиям по разным мастерским кузовного ремонта, отчего внешний вид его машины стал только хуже, у него осталось 800 долларов. Но в этом не было его вины. После всех мытарств ему до такой степени все надоело, что, сев наконец в свою машину, он не ощутил ничего, кроме отвращения. В итоге он продал машину, и даже по истечении многих лет память о пережитом надругательстве заставляла его багроветь от возмущения.
Эти горькие воспоминания были вызваны намеренно, как того требовала программа исследования проявления гнева и его последствий у сердечных больных, проводимого на медицинском факультете Стэнфордского университета. Все пациенты, как и тот озлобленный автомобилист, пережили первый сердечный приступ и стали объектами данного исследования, чтобы медики выяснили наконец, действительно ли гнев оказывает значительное влияние на работу сердца. Результат был ошеломляющим: когда пациенты повторно рассказывали о событиях, когда-то приведших их в ярость, способность сердца перекачивать кровь по телу снижалась на 5 процентов. У некоторых пациентов эта нагнетательная способность уменьшилась на 7 и более процентов, то есть до уровня, который кардиологи рассматривают как признак миокардиальной ишемии, проявляющейся опасным сокращением притока крови к сердцу. Снижение перекачивающей способности не было замечено ни при других мучительных чувствах, ни при физических усилиях; гнев, по-видимому, – единственная эмоция, которая причиняет наибольший вред сердцу. Воскрешая в памяти расстроивший их инцидент, пациенты сообщали, что и наполовину не испытывали той ярости, которая охватила их во время самого происшествия. Это наводит на мысль, что при действительном столкновении, вызвавшем ярость, их сердца испытывали еще большую нагрузку.
Это открытие составляет часть более обширной системы данных, выявляющихся во множестве исследований и указывающих, что гнев способен поражать сердце. Согласно старому представлению, замотанная, напряженная личность типа А не подвергается большой опасности получить болезнь сердца. Однако следует сделать новый вывод: именно враждебность подвергает людей опасности.
Большой объем фактических сведений о враждебности предоставили исследования д-ра Редфорда Уильямса из университета Дьюка. Уильямс, например, обнаружил, что у врачей, набравших наибольшее количество баллов за тест на враждебность еще во время учебы на медицинском факультете, вероятность умереть к пятидесяти годам в семь раз выше, чем у тех, кто получил низкие оценки. Вспыльчивость была более сильным прогнозирующим параметром смерти в молодые годы, чем другие факторы риска (курение, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина в крови). А результаты, полученные его коллегой д-ром Джоном Беарфутом в Университете штата Северная Каролина, свидетельствуют о том, что у пациентов с заболеваниями сердца, проходивших ангиографию[54], при которой в коронарную артерию вводится трубка для оценки патологических изменений, существовала корреляция между баллами, набранными во время теста на враждебность, и объемом и тяжестью поражения коронарной артерии.
Разумеется, никто не говорит, что только гнев приводит к ишемической болезни сердца. Это всего один из нескольких взаимодействующих факторов. Как объяснил мне Питер Кауман, исполняющий обязанности руководителя отделения поведенческой терапии Национального института сердца, легких и крови, «пока мы не можем разобраться, играют ли гнев и враждебность причинную роль в раннем развитии ишемической болезни сердца, или обостряют проблему, когда болезнь сердца уже началась, или и то, и другое одновременно. Но возьмем для примера двадцатилетнего человека, который часто гневается. Каждый эпизод крайнего раздражения – это дополнительный стресс для сердца в результате увеличения частоты сердечных сокращений и повышения кровяного давления. Если он повторяется снова и снова, то может вызвать повреждения: турбулентность крови, протекающей по коронарной артерии при каждом сердечном сокращении, может вызывать микроразрывы сосуда, в которых образуются тромбоциты[55]. Если у вас увеличивается частота сердечных сокращений и повышается давление, потому что вы по привычке раздражаетесь, то через тридцать лет это, возможно, приведет к ускоренному образованию тромбоцитов и, следовательно, к ишемической болезни сердца».
Если уже возникло заболевание сердца, то, как было установлено во время исследования действия гневных воспоминаний у пациентов-сердечников, механизмы, запущенные гневом, воздействуют на саму производительность сердца как насоса. В результате гнев становится смертоносным фактором для тех, у кого уже больное сердце. Приведу пример. На медицинском факультете Стэнфордского университета провели исследование 1012 мужчин и женщин, перенесших первый сердечный приступ. За ними после этого наблюдали долгое время – вплоть до восьми лет. Как показало исследование, у самых агрессивных и изначально враждебно настроенных мужчин наблюдалась самая высокая частота повторных сердечных приступов. Аналогичные результаты были получены на медицинском факультете Йельского университета при исследовании 929 мужчин, переживших инфаркт, за которыми наблюдали до десяти лет. У тех, кого оценивали как людей, которых легко разгневать, вероятность умереть от остановки сердца в три раза выше, чем у более уравновешенных людей. Если у них к тому же был высокий уровень холестерина, то дополнительный риск от гнева становился выше в пять раз.
Исследователи из Йельского университета установили: не только гнев является фактором, увеличивающим риск летального исхода при больном сердце. Такова роль зашкаливающих негативных эмоций любого рода, вызывающих в организме волны гормонов стресса. Однако наиболее сильная взаимосвязь между эмоциями и сердечными заболеваниями, по мнению большинства медиков, определяется гневом. В ходе исследования, проведенного на медицинском факультете Гарвардского университета, было опрошено более полутора тысяч мужчин и женщин, перенесших несколько сердечных приступов. Им предложили описать свое эмоциональное состояние незадолго до приступа. Гнев более чем вдвое увеличивает опасность остановки сердца у тех, кто уже болен, причем опасность сохраняется в течение примерно двух часов после вспышки гнева.
Полученные результаты вовсе не означают, что люди должны стараться подавить гнев, если того требуют обстоятельства. Напротив, имеется множество фактов, доказывающих, что попытки полностью подавить такие чувства в самый разгар их проявления приводят к усилению возбуждения организма, а иногда и к повышению кровяного давления. Более того, как мы узнали из главы 5, стремление сдерживать гнев при каждой его вспышке оборачивается тем, что вы просто будете его подпитывать, заучивая как наиболее подходящую реакцию на любую раздражающую ситуацию. По поводу этого парадокса Уильямс заметил: не важно, выражается гнев открыто или нет. Важно только, чтобы он не принял хроническую форму. Разовые проявления враждебности или неприязни не опасны для здоровья. Проблема возникает, когда враждебность становится чувством, определяющим антагонистический стиль поведения данной личности, который характеризуется постоянной подозрительностью и цинизмом, склонностью делать грубые и язвительные замечания, а также более открыто обнаруживать раздражение и ярость.
Определенную надежду вселяет информация о том, что хронический гнев не является смертным приговором, поскольку враждебность – всего лишь привычка, от которой можно избавиться. Для проведения специального исследования на медицинском факультете Стэнфордского университета разработали программу, в которую включили группу пациентов, переживших сердечный приступ. Цель программы заключалась в том, чтобы помочь им смягчить установки, служившие основой раздражительности. Пациентов учили сдерживать гнев. В результате число повторных сердечных приступов в группе оказалось на 44 процента меньше, чем у тех, кто не пытался избавиться от враждебности. Исследования по программе Уильямса дали те же положительные результаты. Как и в программе Стэнфордского университета, она имела целью познакомить с основными составляющими эмоционального интеллекта, в частности, научить распознавать гнев в самом начале, управлять им, если он так или иначе проявился, и привить навыки эмпатии. Пациентов просили кратко записывать циничные или неприязненные мысли, как только они появятся. Если мысли упорно сохранялись, пациенты старались воспрепятствовать, говоря (или думая): «Стоп!» Им рекомендовали намеренно заменять циничные, подозрительные мысли благоразумными, когда они пытались справиться с теми или иными ситуациями. Например, если лифт все никак не приходит, лучше поискать какие-нибудь смягчающие обстоятельства, а не испытывать гнев против какого-то воображаемого беспечного типа, который якобы виноват в задержке. Что же касается столкновений, оставляющих чувство разочарования, то люди приобретали умение взглянуть на вещи с точки зрения другого человека, они учились эмпатии – бальзаму от гнева.
Как сказал мне Уильямс, «в качестве лекарства от враждебности нужно научить свое сердце больше доверять людям. Все, что требуется, – правильная мотивация. Когда люди понимают, что их враждебность может свести их в могилу, они готовы попробовать что-то изменить».
Стресс: несоразмерная и неуместная тревожность
Я все время испытываю тревогу и напряжение. Все началось в средней школе. Я была круглой отличницей и постоянно беспокоилась об оценках, думала, любят ли меня другие дети и учителя, быстро ли я соображаю на уроках, ну и тому подобное. Родители здорово давили на меня, чтобы я хорошо училась… Мне кажется, я просто уступила нажиму. На втором году обучения в средней школе[56] у меня начались проблемы с желудком. Мне пришлось быть очень осторожной с кофеином и острыми блюдами. Я замечаю, что когда беспокоюсь или испытываю напряжение, желудок начинает бунтовать, а так как я обычно о чем-нибудь беспокоюсь, то меня всегда мутит.
Пожалуй, именно в отношении тревожности – дистресса, вызываемого тяготами жизни, получен самый большой объем научных данных, связывающих эту эмоцию с началом заболевания и ходом выздоровления. Если тревога помогает подготовиться к тому, чтобы справиться с какой-то опасностью (предполагаемая польза в процессе эволюции), то она сослужила нам хорошую службу. Но в современной жизни тревожность чаще всего бывает несоразмерной и неуместной. Дистресс возникает перед лицом обстоятельств, с которыми мы должны мириться или которые подбрасывает нам воображение, а не из-за реальных опасностей, с которыми приходится сталкиваться. Часто повторяющиеся приступы тревоги сигнализируют о высоких уровнях стресса. Женщина, у которой постоянное беспокойство дает начало желудочно-кишечному расстройству, являет собой хрестоматийный пример того, как тревожность и стресс обостряют проблемы со здоровьем.
В опубликованном в 1993 году в Archives of International Medicine обзоре обширных исследований связи между стрессом и болезнью психолог из Йельского университета Брюс Макивенн отметил широкий диапазон результатов. Среди них создание угрозы иммунной функции до такой степени, что она может ускорить возникновение метастаза рака; повышение восприимчивости к вирусным инфекциям; интенсификацию образования тромбоцитов, приводящую к атеросклерозу, и свертывание крови, приводящее к инфаркту миокарда; ускорение начала диабета I типа и течения диабета II типа и запуск или усугубление приступа астмы. К тому же стресс может привести к изъязвлению желудочно-кишечного тракта, вызвать проявление симптомов при неспецифическом язвенном колите и воспалительных заболеваниях кишечника. Головной мозг чувствителен к длительному воздействию непрекращающегося стресса, результаты которого включают поражение гиппокампа, а следовательно, и памяти. В общем, по словам Макивенна, «множатся доказательства того, что в результате ведущих к стрессу переживаний нервная система “изнашивается”».
Наиболее убедительным доказательством влияния дистресса на здоровье явились результаты исследования таких инфекционных заболеваний, как простуда, грипп и герпес. Мы постоянно подвергаемся угрозе нападения со стороны этих вирусов, но наша иммунная система обычно с успехом отбивает все их атаки, за исключением особых состояний, вызванных эмоциональным стрессом, когда все средства защиты часто оказываются неэффективными. В ходе экспериментов, имевших целью проверить надежность иммунной системы, было установлено: стресс и тревога ослабляют иммунитет. Хотя в большинстве случаев не удалось точно определить, имеет ли уровень снижения защитных свойств клиническое значение, то есть не становится ли оно достаточно большим, чтобы открыть доступ в организм болезнетворным микробам. Для получения более точных результатов, раскрывающих взаимосвязь стресса и тревожности с уязвимостью организма к различным заболеваниям, разработана программа на перспективу. К участию в исследовании приглашали вполне здоровых людей, за которыми устанавливалось постоянное наблюдение, и прежде всего мониторинг усиливающегося дистресса, приводившего к ослаблению иммунной системы и началу заболевания.
В одном из наиболее строгих с научной точки зрения исследований Шелдон Коэн, психолог Университета Карнеги-Меллона, совместно с учеными научно-исследовательского подразделения по изучению простудных заболеваний в Шеффилде, Англия, тщательно проанализировал, как долго и какого уровня стресс испытывали люди в течение прожитых лет, а затем систематически подвергал их воздействию возбудителей простудных заболеваний. Наблюдения показали, что далеко не все участники эксперимента подхватили простуду. Крепкая иммунная система способна сопротивляться – и всегда сопротивляется – вирусам простуды. Коэн обнаружил: чем больше стрессов в жизни людей, тем больше вероятность возникновения простудных заболеваний. В группе с незначительным уровнем стресса заболели 27 процентов испытуемых, а в группе пациентов, жизнь которых была полна стрессовыми ситуациями, – 47 процентов. Вот прямое доказательство, что стресс сам по себе ослабляет иммунную систему. (И хотя полученные данные можно отнести к одному из научных результатов, которые подтверждают то, что все постоянно наблюдали или всегда подозревали, их все же стоит рассматривать как открытие, имеющее заметное значение по причине его научной строгости.)
Аналогичным образом была установлена прямая зависимость и в экспериментах с участием супружеских пар. В течение трех месяцев они заполняли контрольные бланки наблюдения, куда ежедневно заносили сведения о ссорах и огорчительных событиях, к примеру, семейных баталиях. Через три-четыре дня после особенно сильных расстройств супруги подхватывали простуду или инфекцию верхних дыхательных путей. Этот промежуток времени в точности соответствует инкубационному периоду многих наиболее распространенных простудных заболеваний, доказывая, что в минуты волнения или расстройства супруги становились наиболее уязвимыми для вирусов.
Та же самая схема «стресс – инфекция» действительна и для вируса герпеса обоих типов – и для того, который вызывает герпетическую лихорадку на губах, и для того, который поражает половые органы. Стоит только заполучить вирус герпеса, как он остается в организме в скрытом состоянии, время от времени давая о себе знать внезапными проявлениями. За активностью вируса герпеса можно проследить по титрам[57] антител к нему в крови. Таким образом реактивация вируса герпеса была обнаружена у студентов-медиков, сдававших экзамены в конце учебного года, у женщин, недавно разлучившихся с мужьями, и у людей, постоянно обремененных заботами о члене семьи с болезнью Альцгеймера.
Ослабление иммунной реакции – не единственный урон, наносимый тревожностью; другое исследование указывает на ее вредное воздействие на сердечнососудистую систему. В то время как постоянная враждебность и часто повторяющиеся вспышки гнева, по-видимому, подвергают мужчин огромному риску заполучить заболевание сердца, самыми смертоносными эмоциями у женщин являются тревожность и страх. В ходе исследования, проведенного на медицинском факультете Стэнфордского университета с участием более чем тысячи мужчин и женщин, перенесших первый сердечный приступ, у тех женщин, которые перенесли и второй сердечный приступ, отмечался высокий уровень пугливости и тревожности. Во многих случаях пугливость принимала форму парализующих фобий: после первого сердечного приступа пациенты переставали водить машину, бросали работу или избегали выходить из дому.
Коварные физические последствия нервно-психического стресса и тревоги – те, что вызываются напряженной работой или напряженной жизнью, например, такой, какой живет мать-одиночка, разрывающаяся между уходом за детьми и работой, – точно определяются на клеточном уровне. Психолог из Питсбургского университета Стивен Манук подверг тридцать добровольцев суровому испытанию с бесконечными тревогами в лабораторных условиях, постоянно контролируя состав крови мужчин и производя анализ вещества, выделяемого тромбоцитами и называемого аденозинтрифосфатом, или АТФ. Оно может вызывать изменения кровеносных сосудов, приводящие к сердечным приступам и приступам стенокардии. Пока добровольцы испытывали сильнейший стресс, у них резко повышались уровни аденозинтрифосфата, а также частота сердечных сокращений и кровяное давление.
Не приходится удивляться, что максимально рискуют здоровьем те, у кого вся работа «на нервах»: необходимость работать в напряженных условиях при слабом или полном отсутствии контроля за тем, как выполняется работа (неприятная ситуация, из-за которой у водителей автобусов часто бывает гипертензия). К примеру, в ходе исследования, охватывавшего 569 пациентов с диагнозом «рак ободочной и прямой кишки» и соответственно подобранную сравнительную группу, выяснилось: у тех, кто сообщил, что в предыдущие десять лет у них произошло серьезное ухудшение здоровья на работе, вероятность развития рака оказалась в пять с половиной раз выше, чем у тех, у кого в жизни не бывало подобного стресса.
Поскольку урон, наносимый здоровью дистрессом, столь заметен, в клинических условиях используются релаксационные методы, противодействующие непосредственно физиологическому проявлению активации стресса. Они действенны для облегчения симптомов широкого спектра хронических болезней, включая сердечно– сосудистые заболевания, отдельные виды диабета, артрит, астму, желудочно-кишечные расстройства и постоянную боль. И это далеко не все. Стресс и эмоциональные расстройства в определенной степени усугубляют любые симптомы. Помочь пациентам уменьшить стресс, успокоиться и справиться со своими взбудораженными чувствами – значит обеспечить им некоторое облегчение.
Издержки депрессии с точки зрения медицины
Ей поставили диагноз: метастатический рак молочной железы. Это было возвратом и разрастанием злокачественной опухоли спустя несколько лет после успешной – как она думала – операции. Врач уже не вел с ней разговоры о лечении и химиотерапии, ибо лучшее, что он мог ей предложить, это считаные месяцы жизни. Вполне понятно, она впала в депрессию, причем настолько глубокую, что всякий раз, приходя к онкологу, не могла удержаться от рыданий. И каждый раз реакция онколога была одинаковой: он требовал, чтобы она немедленно ушла с работы.
Если не говорить об оскорбительной сухости онколога, имеет ли с медицинской точки зрения какое-то значение тот факт, что он не стал возиться с постоянным унынием своей пациентки? К тому времени как болезнь приобрела вирулентный (опасный) характер, вряд ли какая-то эмоция смогла бы оказать сколько-нибудь заметное влияние на ее течение. И хотя депрессия пациентки наверняка отравила ей последние месяцы жизни, пока что еще не получены точные клинические данные, свидетельствующие, что меланхолия способна повлиять на развитие злокачественной опухоли. Однако, не считая раковых заболеваний, результаты некоторых исследований подтверждают: депрессия играет определенную роль в изменении многих медицинских показателей, особенно в отношении ухудшения течения болезни. Появляется все больше доказательств, что врачам, чьи пациенты пребывают в подавленном состоянии, приходится сначала вылечивать их от депрессии.
Одна из сложностей избавления терапевтических больных от депрессии заключается в том, что ее симптомы, включая потерю аппетита и апатию, легко спутать с признаками других болезней, особенно если диагноз ставят врачи, не слишком опытные в психиатрии. Неумение диагностировать депрессию часто еще больше запутывает картину заболевания, поскольку в подобной ситуации, как и в случае с эмоциональной пациенткой, страдавшей раком молочной железы, депрессию не обнаруживают и не лечат, а в результате увеличивается риск летального исхода от серьезной болезни.
Так, из 100 пациентов, которым была сделана пересадка костного мозга, 12 из 13, пребывавших в угнетенном состоянии, умерли в первый же год после трансплантации, а 34 из оставшихся 87 прожили еще два года после операции.
Больные с хронической почечной недостаточностью, проходившие курс лечения диализом, то есть с использованием аппарата «искусственная почка», у которых диагностировали тяжелую степень депрессии, подвергались большему риску умереть в течение двух последующих лет.
Дело в том, что депрессия относится к наиболее серьезным прогностическим факторам летального исхода в сравнении с любым другим медицинским показателем. В данном случае связь между эмоцией и состоянием здоровья приобретает не биологический, а установочный характер: подавленные пациенты гораздо хуже выполняют требования предписанного им курса лечения, к примеру, жульничают в отношении режима питания, что только повышает риск обострения болезни.
Депрессия, по-видимому, обостряет и болезни сердца. В ходе продолжавшегося двенадцать лет наблюдения за 2832 мужчинами и женщинами среднего возраста выяснилось: те, кто испытывал непрекращающееся отчаяние и безнадежность, гораздо чаще умирали от болезней сердца. А среди тех трех процентов испытуемых, страдавших депрессией в тяжелой форме, смертность от заболеваний сердца оказалась в четыре раза выше, чем среди тех, кто не ощущал никакой депрессии.
С медицинской точки зрения депрессия, по-видимому, представляет собой особенно серьезную угрозу для переживших сердечный приступ. Обследование выписанных из Монреальского госпиталя пациентов, которые находились на лечении после первого инфаркта, показало: для пациентов, страдающих депрессией, риск умереть в ближайшие шесть месяцев гораздо выше. Для каждого одного из восьми больных, пребывавших в крайне угнетенном состоянии, показатель смертности был в пять раз выше, чем для остальных с сопоставимым заболеванием, – влияние столь же значительное, как и влияние главных медицинских рисков смерти от заболеваний сердца (дисфункция левого желудочка или наличие предыдущих сердечных приступов). К числу возможных механизмов, объясняющих, почему депрессия так сильно повышает вероятность возникновения еще одного сердечного приступа, принадлежит ее влияние на изменчивость частоты сердечных сокращений, увеличивающее риск возникновения аритмии с летальным исходом.
К тому же было обнаружено, что депрессия осложняет выздоровление после перелома костей тазобедренного сустава. В рамках исследования, охватывавшего пожилых женщин с переломом костей тазобедренного сустава, была проведена психиатрическая экспертиза нескольких тысяч таких пациенток при поступлении в больницу. Те, у кого при госпитализации была депрессия, задерживались в больнице в среднем на восемь дней дольше, чем пациентки с аналогичной травмой, но без малейшей подавленности, и только у трети из них была надежда когда-нибудь вернуть себе способность ходить. Однако женщины, пребывавшие в подавленном состоянии, но получившие психиатрическую помощь в отношении депрессии наряду с остальным медицинским обслуживанием, нуждались в меньшем объеме физиотерапии, чтобы снова начать ходить, и у них бывало меньше случаев повторной госпитализации в течение трех месяцев после их возвращения из больницы домой.
Точно так же и при исследовании пациентов, чье состояние было столь ужасно, что они входили в первые 10 процентов людей, постоянно нуждающихся в медицинской помощи, – зачастую из-за наличия одновременно нескольких заболеваний, таких как болезнь сердца и диабет, – примерно у одного из шести была тяжелая депрессия. Когда пациентов избавили от нее, число дней в году, в течение которых они были нетрудоспособными, снизилось с 79 до 51 у тех, кто страдал тяжелой депрессией, и с 62 до всего лишь 18 дней в году у тех, кого лечили от легкой степени депрессии.
Положительные эмоции полезны для здоровья
Совокупность доказательств вредного влияния на здоровье гнева, тревоги и депрессии не нуждается в подкреплении. Как гнев, так и тревога, принявшие хроническую форму, усиливают восприимчивость человека ко многим болезням. И хотя депрессия не является фактором, провоцирующим начало заболевания, она, несомненно, затрудняет выздоровление и повышает риск смертельного исхода, особенно у слабых больных в тяжелом состоянии.
Однако, если хронический эмоциональный дистресс во многих формах вреден для здоровья, весь спектр противоположных эмоций оказывает тонизирующее и укрепляющее воздействие, но тоже до известной степени. Не следует думать, что положительные эмоции способны вылечивать больных или что один только смех или счастье могут изменить течение серьезной болезни. Преимущества, которые дают положительные эмоции, не поддаются точному определению, но в ходе исследований с участием значительного числа людей их можно выделить из массы комплексных переменных, влияющих на картину заболевания.
Расплата за пессимизм и польза оптимизма
Как в случае с депрессией, за пессимизм тоже приходится расплачиваться здоровьем, тогда как оптимизм способствует его укреплению. Так, в ходе исследования с участием 122 человек, переживших первый сердечный приступ, оценивался уровень их оптимизма или пессимизма. Через восемь лет из 25 самых законченных пессимистов умер 21, а из 25 наиболее жизнерадостных оптимистов умерли только 6. Их мироощущение оказалось более надежным показателем выживания, чем любой медицинский фактор риска, включая степень нарушения сердечной деятельности после первого приступа, артериальную блокаду, уровень холестерина или кровяное давление. В другом исследовании из всех пациентов, перенесших операцию по обходному артериальному шунтированию, оптимисты быстрее поправлялись и имели меньше осложнений во время и после операции, чем пессимисты.
Не меньшей целительной силой обладает и надежда – близкая родственница оптимизма. Поэтому немудрено, что люди, исполненные надежды, не ломаются под напором тяжелых обстоятельств, включая проблемы со здоровьем. Так, в группе больных, пораженных параличом вследствие повреждений позвоночника, те из них, в ком надежда была сильнее, сумели добиться большей подвижности в сравнении с пациентами, которые меньше надеялись на выздоровление. Кстати сказать, надежда играет особенно важную роль в случаях паралича, вызванного повреждением позвоночника. Такого рода трагедии обычно происходят с мужчинами лет двадцати с небольшим в результате автомобильной катастрофы: они остаются инвалидами на всю жизнь. Только от эмоциональных реакций будет зависеть, с каким упорством они станут прилагать усилия, чтобы максимально восстановиться физически и социально.
На вопрос, почему оптимистичный или пессимистичный взгляд на вещи оказывает влияние на здоровье, нельзя ответить однозначно. Согласно одной теории, пессимизм ведет к депрессии, которая, в свою очередь, мешает иммунной системе защищать организм от новообразований и инфекций, хотя пока еще нет достоверных данных, подтверждающих эту зависимость. Не исключено также, что пессимисты к самим себе относятся с пренебрежением, ибо, как показывают некоторые исследования, они больше курят и пьют, но меньше занимаются физическими упражнениями, чем оптимисты, и вообще меньше заботятся о собственном здоровье. А возможно, в один прекрасный день окажется, что психология оптимизма сама по себе каким-то образом помогает организму бороться с болезнью.
С помощью друзей: терапевтическое значение взаимоотношений
Добавьте безмолвие к списку эмоциональных рисков для здоровья – и внесите эмоциональные узы в список защитных факторов. Исследования, выполнявшиеся на протяжении двух десятилетий и охватывавшие более тридцати семи тысяч человек, показывают: социальная изоляция – ощущение, что у тебя нет никого, с кем бы ты мог поделиться сокровенными чувствами или иметь близкий контакт, – удваивает шансы заболеть и умереть. В сообщении в журнале Science за 1987 год сделан вывод, что изоляция сама по себе «имеет такое же значение для коэффициента смертности, как курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение и недостаточная физическая нагрузка». Действительно, курение повышает риск смертности всего лишь в 1,6 раза, тогда как социальная изоляция увеличивает его в 2,0 раза, превращая в более серьезную угрозу для здоровья.
Изоляция тяжелее переносится мужчинами, чем женщинами. У оказавшихся в изоляции мужчин вероятность смерти в два-три раза выше, чем у мужчин с тесными социальными связями; для обособленных женщин риск был в полтора раза выше, чем для женщин, имеющих более широкие социальные связи. Возможно, различие во влиянии изоляции на мужчин и женщин обусловлено тем, что взаимоотношения женщин бывают более близкими в эмоциональном плане, чем у мужчин; всего несколько таких социальных связей могут доставить женщине большее утешение и поддержку, чем такое же небольшое количество дружеских уз – мужчине.
Уединение, разумеется, вовсе не то же самое, что изоляция; многие люди, живущие в одиночестве или встречающиеся с немногочисленными друзьями, вполне довольны и здоровы. Вернее сказать, риск в медицинском понимании составляет субъективное чувство отрезанности от людей и отсутствие кого бы то ни было, к кому можно было бы обратиться. Данное открытие носит зловещий характер в свете растущей изолированности, порожденной времяпрепровождением наедине с телевизором и отступлением от социальных привычек – посещения клубов и визитов в современные городские общественные организации. Дополнительное значение приобретают группы самопомощи, такие как Общество анонимных алкоголиков, как своего рода коллективы.
Понять, какова мощность изоляции как показателя риска смертности – и какова целительная сила тесных уз, – можно по результатам исследования ста пациентов, которым был пересажен костный мозг. Из тех, кто ощущал сильную эмоциональную поддержку со стороны супруга (супруги), семьи или друзей, спустя два года 54 процента остались в живых после трансплантации. Из тех, кто сообщил об очень слабой поддержке, – только 20 процентов. Подобным же образом у пожилых людей, страдающих от сердечных приступов, но имеющих в своей жизни двух и более людей, на эмоциональную поддержку которых они могут рассчитывать, вероятность прожить после приступа больше года более чем в два раза выше, чем у тех, у кого нет такой поддержки.
Пожалуй, самое впечатляющее свидетельство целительной силы эмоциональных уз предоставило шведское исследование, результаты которого были опубликованы в 1993 году. Всем мужчинам 1933 года рождения, живущим в шведском городе Гётеборге, предложили пройти бесплатное медицинское обследование; а через семь лет снова связались с 752 мужчинами, приходившими на обследование. За прошедший период умер 41 человек из них.
Коэффициент смертности для мужчин, которые в самом начале сообщили, что пребывают в состоянии сильного эмоционального стресса, оказался в три раза выше, чем у тех, кто говорил, что живут тихо и спокойно. Эмоциональный дистресс был связан с такими событиями, как серьезные финансовые затруднения, чувство неуверенности в будущем на работе, с тем, что их выжили с рабочего места, им был предъявлен судебный иск или они пережили развод. Если в течение года, предшествовавшего обследованию, с ними случалось не менее трех подобных неприятностей, то уже это обстоятельство было более мощным прогнозирующим параметром смерти в следующие семь лет, чем медицинские показатели (высокое кровяное давление, высокие концентрации триглицеридов в крови или высокие уровни холестерина в сыворотке крови).
Однако среди мужчин, имевших, по их словам, вполне надежную систему близких контактов, то есть жену, близких друзей и т. п., не обнаружено никакой взаимосвязи между высокими уровнями стресса и коэффициентом смертности. Факт, что рядом есть люди, к которым можно обратиться, чтобы поговорить, люди, которые утешат, помогут и дадут совет, защищает от пагубного влияния жизненных невзгод и травм.
Качество взаимоотношений, равно как и количество, похоже, играет немалую роль в ослаблении стресса. Плохие отношения причиняют вред. Семейные ссоры, к примеру, оказывают отрицательное влияние на иммунную систему. Исследование с участием студентов, живших в одной комнате, показало: чем большую неприязнь они испытывают друг к другу, тем в большей степени подвержены гриппу и простудным заболеваниям, тем чаще ходят по врачам. Джон Качоппо, психолог Университета штата Огайо, проводивший данное исследование, как-то в беседе со мной заметил: «Самые важные взаимоотношения в вашей жизни складываются с людьми, которых вы видите изо дня в день, поскольку они, по-видимому, оказывают решающее влияние на ваше здоровье. И чем важнее для вас эти отношения, тем сильнее оказывается влияние».
Целительная сила эмоциональной поддержки
В «Веселых приключениях Робин Гуда»[58] Робин советует своему молодому последователю: «Расскажи-ка нам о своих бедах, да говори свободно. Поток слов всегда облегчает опечаленное сердце; это все равно что спустить воду там, где мельничная плотина переполнена». Крупица народной мудрости дорогого стоит; облегчение встревоженного сердца оказывается хорошим лекарством. Научное подтверждение совета Робина исходит от Джеймса Пеннбейкера, психолога из Южного методистского университета. Он доказал посредством ряда экспериментов, что разговор о том, что тревожит больше всего, окажет благотворное терапевтическое воздействие. Метод Пеннбейкера удивительно прост: он предлагает людям в течение 15–20 минут в день на протяжении примерно пяти дней описывать, к примеру, «самое травмирующее переживание всей жизни» или что-то, упорно беспокоящее в данный момент. По желанию они могут держать эти записи в тайне.
«Исповедальня» дала поразительный конечный результат: улучшение иммунной функции, значительное уменьшение частоты посещений поликлиник в последующие шесть месяцев, уменьшение количества дней неявки на работу и даже улучшение функции энзимов печени. Более того, самые значительные улучшения иммунной функции обнаружились у тех, в чьих записках содержалось больше всего описаний бурных чувств. Специфическая методика оказалась «самым здоровым» способом разрядить напряжение от будоражащих чувств: сначала выражение глубокой печали, сильной тревоги, гнева – смотря по тому, какие бурные чувства вызвала волнующая тема, а затем в течение ближайших нескольких дней продолжение рассказа и обнаружение какого-то смысла в эмоциональной травме или мучении.
Этот процесс, разумеется, похож на тот, что происходит, когда люди выясняют подобные неприятности при психотерапевтическом лечении. И действительно, открытия Пеннбейкера объясняют, почему, как свидетельствуют другие исследования, у терапевтических больных, получавших психотерапевтическую помощь в дополнение к хирургическому или консервативному лечению, дела с лечебной точки зрения зачастую идут лучше, чем у тех, к кому применяли только консервативное лечение.
Вероятно, самая впечатляющая демонстрация клинических возможностей эмоциональной поддержки имела место на медицинском факультете Стэнфордского университета в группах женщин с запущенным раком молочной железы в метастатической стадии. После первоначального лечения, часто включающего хирургическое вмешательство, у этих женщин вновь появлялись и распространялись по организму злокачественные новообразования. Говоря медицинским языком, оставалось всего лишь вопросом времени, когда распространяющийся рак добьет их. Д-ра Дэвида Шпигеля, проводившего исследование, сделанные открытия потрясли не меньше, чем остальных: женщины с запущенным раком молочной железы, приходившие на специальные встречи с другими людьми, жили вдвое дольше, чем женщины, которые справлялись с той же самой болезнью в одиночестве.
За всеми женщинами был предусмотрен стандартный медицинский уход. Единственное отличие состояло в том, что некоторые дополнительно посещали группы, где могли облегчить душу. Они общались с людьми, понимавшими, с чем им приходится справляться, и готовыми выслушать все, что касалось их страхов, боли и раздражения. Часто только там женщины могли открыто проявлять эмоции, потому что другие люди боялись говорить с ними о раке и неизбежной смерти. В итоге женщины, не посещавшие группы, умирали через девятнадцать месяцев, тогда как у женщин, находивших понимание и сочувствие, продолжительность жизни увеличивалась в среднем до тридцати семи месяцев – результат для таких пациенток недостижимый ни с помощью каких-либо лекарственных препаратов, ни другого метода консервативного лечения. Как утверждает д-р Джимми Холланд, главный специалист по применению психиатрии в онкологии в мемориальном госпитале Слоан-Кеттеринг, основном центре лечения онкологических заболеваний в Нью-Йорке, «каждому раковому больному необходима такого рода группа». Полагаю, что если бы это явилось новым средством продления жизни, фармацевтические компании стали бы сражаться за право его производства.
Включение эмоционального интеллекта в медицинское обслуживание
В тот день, когда текущая проверка показала наличие крови у меня в моче, мой доктор направил меня на диагностический тест, где мне ввели радиоактивную краску. Я лежал на столе, пока подвесной рентгеновский аппарат воспроизводил последовательное продвижение краски по моим почкам и мочевому пузырю. Там я был не один: компанию мне составил мой близкий приятель, по профессии врач, приехавший погостить у меня несколько дней, – вот он-то и предложил мне вместе пойти в больницу на обследование. Он сидел рядом, наблюдая, как рентгеновский аппарат с автоматическим приводом поворачивался, меняя угол установки камеры, жужжал и щелкал, потом секундная пауза и снова: поворот, жужжание, щелчок.
Тест занял полтора часа. В самом конце врач-нефролог влетел в комнату, на ходу представился и тут же унесся расшифровывать рентгенограмму. Прошло около получаса, но он так и не вернулся, чтобы сообщить о результатах теста.
Выходя из смотрового кабинета, мы с приятелем нос к носу столкнулись с нефрологом. У меня, взбудораженного и немного испуганного больничной обстановкой, не хватило духу задать вопрос, который все утро свербел у меня в голове, но у моего спутника-врача хватило. «Доктор, – обратился он к нему, – отец моего друга умер от рака мочевого пузыря, и поэтому он жаждет узнать, не обнаружили ли вы какие-нибудь симптомы рака в его рентгенограмме».
«Никаких отклонений от нормы», – отрывисто-резко бросил тот, исчезая за дверью кабинета, где его ждал следующий пациент.
Моя неспособность задать единственный вопрос, беспокоивший меня больше всего, обнаруживалась снова и снова, тысячу раз, каждый день, во всех госпиталях и клиниках – везде. Опрос пациентов в приемных врачей показал, что каждый из них держит в голове в среднем не меньше трех вопросов, которые собирается задать врачу. Но когда пациенты выходили из кабинета, то оказывалось, что ответ был получен в среднем лишь на полтора вопроса. Так высветился один из многих аспектов, в которых сегодняшняя медицина не отвечает эмоциональным потребностям пациентов. Вопросы, оставшиеся без ответа, питают неуверенность, страх, боязнь трагического исхода. Они заставляют пациентов воздерживаться от следования программам лечения, которые им не вполне понятны.
Существует множество способов, с помощью которых медицина может расширить представление о здоровье, включив в него эмоциональные реалии нездоровья. Во-первых, пациентам можно было бы сообщать более полную информацию, необходимую, чтобы они могли принять решения относительно предлагаемого им медицинского обслуживания. В настоящее время некоторые службы предлагают любому обратившемуся к ним компьютерный поиск современной медицинской литературы о том, что беспокоит. Таким образом, пациенты могут стать более равноправными партнерами врачей, принимая решение на основе имеющейся информации. Другой подход – программы, которые за несколько минут обучат пациентов результативно задавать вопросы врачам: если они в ожидании приема у доктора держат в памяти три вопроса, то и выйти из кабинета должны с тремя ответами.
Моменты, когда пациенты оказываются перед лицом необходимости оперативного вмешательства или болезненных анализов, преисполнены мучительного беспокойства – и предоставляют превосходную возможность заняться эмоциональным аспектом. В некоторых больницах уже развернули дооперационный инструктаж пациентов. Он помогает умерить страхи и справиться с дискомфортом.
К примеру, пациентов обучают методам релаксации, отвечают на их вопросы задолго до операции и точно объясняют им за несколько дней до хирургической операции, что они, скорее всего, будут чувствовать во время восстановления сознания. А в результате пациенты оправляются от хирургического вмешательства в среднем на два-три дня быстрее.
После госпитализации человек может испытывать ужасное одиночество и беспомощность. Однако в некоторых больницах уже начали обустраивать палаты таким образом, чтобы члены семьи могли оставаться с больными, готовя им и ухаживая за ними, как делали бы дома, – прогрессивная мера, по иронии судьбы являющаяся обычным делом в странах «третьего мира».
Обучение приемам релаксации помогает пациентам справиться с некоторой долей дистресса, вызываемого симптомами, равно как и с эмоциями, играющими роль спускового механизма для симптомов или обостряющими их. Примером, достойным подражания, служит клиника по ослаблению стресса Джоуна Кабат-Зинна в Медицинском центре Университета штата Массачусетс. Здесь пациентам предлагается десятинедельный курс сосредоточенности и йоги. Акцент делается на осмыслении эмоциональных эпизодов по мере того, как они случаются, и на выработке привычки ежедневно выполнять упражнение, дающее глубокую релаксацию. В больницах подготовили видеозаписи курса, которые пациенты могут просматривать по своим телевизорам. Сложился эмоциональный рацион, гораздо более подходящий для людей, прикованных к постели, чем обычная пища в виде «мыльных опер».
Релаксация и йога легли в основу и новаторской программы лечения болезней сердца, разработанной д-ром Дином Орнишем. Через год после начала реализации программы, включавшей диету с низким содержанием жиров, у пациентов с заболеваниями сердца, степень тяжести которых требовала проведения коронарного шунтирования, процесс образования закупоривающих артерию бляшек, как ни странно, пошел в обратном направлении. Орниш рассказывал мне, что обучение приемам релаксации составляет одну из важнейших частей программы. Как и у Кабат-Зинна, здесь используется то, что д-р Герберт Бенсон называет «релаксационной реакцией» – психологическая противоположность активации стресса, способствующая решению очень широкого спектра медицинских проблем.
Таким образом, пациенты получают дополнительную медицинскую помощь со стороны чуткого врача или медсестры, которые настроены на больных и умеют слушать и быть услышанными. Это благоприятствует лечению. Во главу угла поставлены взаимоотношения врача и пациента, сами по себе признанные фактором особой важности. Устанавливать такие отношения было бы намного легче, если бы медицинское образование включало и некоторые основные методы пользования эмоциональным интеллектом, особенно такие, как самоосознание и умение слушать и сопереживать.
На пути к заботливой медицине
Чтобы медицине в целом удалось расширить кругозор и осознать значимость эмоций, ей следует принять к сведению два основных положения, получивших статус научных открытий последних лет.
1. Обучение людей лучше справляться с чувствами, свидетельствующими о потере душевного равновесия – гневом, тревогой, депрессией, пессимизмом и одиночеством, – есть форма профилактики болезни. Результаты исследований показывают, что токсичность негативных эмоций, приобретших хронический характер, сравнима с отравляющим воздействием никотина у курильщиков. Помогая людям быстрее избавиться от подобных эмоций, можно было бы добиться терапевтического эффекта, сопоставимого с тем, который достигается, когда заядлого курильщика заставляют бросить курить. Проведение в жизнь плана, могущего оказать значительное влияние в сфере здравоохранения, следует начинать с обучения основным навыкам пользования эмоциональным интеллектом еще в детском возрасте с тем, чтобы они стали пожизненной привычкой. Другая весьма результативная профилактическая стратегия – обучать управлению эмоциями людей, достигших пенсионного возраста: хорошее эмоциональное состояние составляет один из факторов, определяющих, будет пожилой человек быстро угасать или продолжит вести полноценную жизнь. Третью целевую группу можно отнести к так называемой группе риска, в которую входят наиболее бедные граждане, работающие матери-одиночки, жители районов с высоким уровнем преступности и т. п., то есть постоянно живущие в чрезвычайно напряженной обстановке. Они могли бы чувствовать себя гораздо лучше, если бы научились исключать долю эмоций из стрессовых ситуаций.
2. Многие пациенты могут получить заметную пользу, если к их психологическим потребностям наряду с потребностью в чисто медицинском обслуживании будут относиться с вниманием. То, что врач или медсестра приносят поддержку и утешение, – уже шаг к более человечному обслуживанию. Но можно сделать еще больше. Эмоциональная забота – возможность, которую сегодня слишком часто упускают во врачебной деятельности. Это слабое место медицины. Несмотря на накапливание данных относительно терапевтической полезности внимательного отношения к эмоциональным потребностям, а также свидетельств, подтверждающих наличие связей между эмоциональным центром в головном мозге и иммунной системой, многие врачи по-прежнему скептически относятся к тому, что эмоции их пациентов что-то значат с клинической точки зрения. Они отмахиваются от этих данных, как пустых и анекдотических «досадных мелочей» или, что еще хуже, как от проявлений усиленной саморекламы.
Хотя все больше и больше пациентов жаждут более человечной медицины, она начинает исчезать. Разумеется, еще остались преданные своему делу медсестры и врачи, окружающие пациентов чуткостью и заботой. Но из-за меняющейся культуры самой медицины, которая все больше откликается на требования бизнеса, найти такое обслуживание становится все труднее.
С другой стороны, человечная медицина может принести коммерческую выгоду: избавляя пациентов от эмоционального дистресса, как свидетельствуют полученные ранее данные, можно сэкономить деньги – особенно с точки зрения предотвращения или задержки начала болезни или быстрейшего выздоровления пациентов. В ходе исследования пожилых пациентов с переломом костей тазобедренного сустава в Медицинской школе Нью-Йорка и в Северо-Западном университете пациенты, которых лечили от депрессии в дополнение к оказанию обычной ортопедической помощи, выписывались из больницы в среднем на два дня раньше. Суммарная экономия затрат на медицинское обслуживание примерно сотни пациентов составила 97 361 доллар.
При таком уходе пациенты получают больше удовлетворения от общения с врачами и от лечения. После появления рынка медицинских услуг, где пациентам предоставлена возможность выбирать между конкурирующими программами здравоохранения, степень удовлетворенности пациента станет немаловажным фактором для того, чтобы принять очень личное решение. Неприятные переживания, возможно, заставят больного обратиться за помощью в другое медицинское учреждение, а приятные, наоборот, превратят больного в верного поклонника.
И наконец, подобного подхода может потребовать даже элементарная медицинская этика. Так, в редакционной статье Journal of the American Medical Association сообщается, что депрессия в пять раз увеличивает вероятность летального исхода после перенесенного сердечного приступа. В комментариях к сообщению говорится: «Очевидность того, что психологические факторы вроде депрессии и социальной изоляции выделяют пациентов с ишемической болезнью сердца в группу наибольшего риска, означает, что отсутствие попыток заняться проблемой выглядит неэтично».
Основное значение изысканий в сфере эмоций и здоровья состоит в том, что медицинское обслуживание, в рамках которого не учитываются переживания людей, борющихся с хроническими или тяжелыми недугами, сегодня уже нельзя считать адекватным. Пришло время, когда медицине следует более эффективно использовать зависимость между эмоциями и здоровьем. То, что пока составляет исключение, может – и должно – стать нормой. Всем нам должна быть доступна более чуткая и заботливая медицина или, по крайней мере, более человечная. Кстати сказать, для кого-то это ускорило бы выздоровление. Судя по высказыванию одного из пациентов в открытом письме своему хирургу, «сочувствие – не просто умение работать руками, а добрая медицина».