• Иммуномодуляторы и антиоксиданты не относятся к гормональным средствам. При эндометриозе работа иммунной системы нарушена и такие иммуномодуляторы, как пентоксифиллин, способны улучшить ее функцию и повлиять на течение болезни[29]. Проведено много исследований, в которых была показана польза, однако в других исследованиях ее не наблюдалось. То же самое можно сказать и об антиоксидантах. Оксидативный стресс играет важную роль в развитии эндометриоза и может быть связан с формированием его очагов. В некоторых исследованиях антиоксиданты снижали болевые ощущения при эндометриозе. Пока эксперименты продолжаются. На сегодня можно лишь назвать эти препараты многообещающими.
• Статины — средства, которые назначают при повышенном уровне холестерина. По некоторым данным, благодаря выраженному противовоспалительному действию они могут уменьшать очаги эктопического эндометрия.
Одно из важнейших решений при лечении эндометриоза заключается в выборе, какое лечение принесет больше пользы — хирургическое или медикаментозное. Замечу, что универсального ответа на этот вопрос нет. Решение зависит от конкретной ситуации каждой пациентки и от того, на каком жизненном этапе она находится. Тем не менее есть теоретические предпосылки, в которых полезно ориентироваться.
Первым методом всегда должна быть медикаментозная терапия. Если женщина никогда не получала лечения, надо начать с медицинских препаратов. Операцию стоит провести, если прием лекарств не влияет на симптомы или если серьезно страдают мочеточники. Хирургическое вмешательство также назначают женщинам с бесплодием, которые хотели бы забеременеть, — конечно, если операция поможет восстановить фертильность. И разумеется, операция рекомендована, когда нельзя с полной уверенностью исключить злокачественную опухоль. Кроме того, даже после хирургического вмешательства надо продолжать прием лекарств.
«Мне предстоит полная гистерэктомия. Хотя возвращаться в операционную страшно, я знала, что рано или поздно придется это сделать. Надеюсь, моя жизнь улучшится». ПИЛАР
Если стало ясно, что операции не избежать, врач должен следовать определенным алгоритмам, которые направляют его работу. Безусловно, в каждом конкретном случае детали могут варьировать. Вот ключевой принцип: устранять болезнь радикально, но сохранять функцию. Это значит, что важно полностью ликвидировать очаги заболевания, но постараться максимально уберечь физиологию: не удалять органы, сохранить яичники, особенно у молодых бездетных женщин или у тех, кто хочет забеременеть повторно. Желательно, чтобы операция была как можно менее инвазивной. С этой точки зрения лапароскопия предпочтительнее лапаротомии.
Важно также понимать, что не все хирурги готовы оперировать, придерживаясь этого принципа. Нередко имеют значение не только навыки и опыт хирурга, но и участие мультидисциплинарной команды врачей.
4.5.1. ОПЕРАЦИИ НА КИСТАХ ЯИЧНИКОВ
Кисты яичников, так называемые шоколадные, сами по себе обычно не вызывают выраженной боли. Это в целом характерно для изолированных очагов эндометриоза; они могут приводить к бесплодию, но не сопровождаются болью или дискомфортом. Если киста болит, то ей сопутствует глубокий эндометриоз.
Когда кисты двух яичников спаяны между собой (по-английски это называют kissing ovaries, то есть «целующиеся яичники»), получается, что очаг эндометриоза расположен позади матки. Если такое состояние сопровождается болью, можно говорить о глубоком эндометриозе. Если же добавляется боль при проникающем сексе или во время дефекации, диагноз можно ставить почти со стопроцентной уверенностью. Обнаружив кисты, важно исключить или подтвердить глубокий эндометриоз. Если не выявить его очаги, расположенные под брюшиной, то при операции не все источники болезни будут устранены. Часть эктопического эндометрия останется и может прогрессировать, причем быстро и агрессивно. Конечно, иногда такой риск уместен, но следует знать о нем заранее и взвешивать последствия.
Кроме того, нужно понимать, что сама по себе операция по удалению кисты может нарушить функцию яичника. Ткань, покрывающая кисту, — это эктопический эндометрий, который врастает в здоровые ткани яичника. Даже если хирург действует максимально осторожно, при иссечении эндометрия здоровую ткань можно повредить. Риск возрастает, если кисты имеются с обеих сторон (можно повредить оба яичника) или если односторонняя операция проводится женщине, которой ранее оперировали противоположный яичник. Повторная операция на одной и той же стороне тоже сопровождается риском. У некоторых из моих молодых пациенток функция яичников пострадала именно в результате различных хирургических вмешательств.
В связи с этим несколько лет назад начали применять другой метод: очаги эндометриоза не иссекают, а разрушают лазерным лучом, передаваемым по оптоволокну. Мы также используем другие высокоточные виды энергии, которые позволяют сохранить здоровые ткани.
4.5.2. ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Гистерэктомия — это удаление, или экстирпация, матки, радикальный метод лечения эндометриоза. Тем не менее одной гистерэктомии может быть недостаточно. Хотя эктопический эндометрий происходит из эндометрия матки, надо удалить все очаги, где бы они ни располагались. Только это может окончательно избавить женщину от болезни.
«Прошло три года после удаления яичников, но боль и симптомы в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях не исчезли. В поликлинике мне назначали средства, которые уменьшали боль, но другие варианты не рассматривали. Я уже почти отчаялась, когда нашла другую клинику. После консультации и УЗИ мне предложили провести гистерэктомию и убрать узел, который сдавливал сигмовидную кишку. Только с этими докторами я почувствовала спокойствие. Все, что мне объясняли, было сопоставимо с моими симптомами. На следующее утро после операции я перестала чувствовать боль, которая до того охватывала весь левый бок и не давала мне двигаться». ЮНИС
В некоторых случаях данное вмешательство необходимо, особенно когда очаги болезни располагаются внутри матки, как это бывает при аденомиозе. Но надо помнить, что поможет только полная операция, когда удаляются все очаги эктопического эндометрия. Яичники продолжат функционировать, а значит, любые очаги эндометрия, расположенные не там, где надо, будут вызывать боль.
4.5.3. ЭКСТИРПАЦИЯ ЯИЧНИКОВ
Как и гистерэктомия, удаление яичников заслуживает отдельного разговора. Яичники отвечают за секрецию половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Эстрогены, в свою очередь, поддерживают эндометриоз, если он развился. Если же эстрогенов нет, то и болезнь не будет проявляться.
При сильных страданиях женщины решение кажется очевидным — удалить яичники. Но у операции есть определенные нежелательные последствия, и прибегать к ней стоит лишь в исключительных случаях. Дефицит гормонов яичников приведет к ряду проблем. Когда менопауза наступает естественно, остается только ее принять. Однако после экстирпации яичников она наступит резко. Последствия будут намного более неприятными, и потому необходимо взвесить риски заранее.
После операции нехватка гормонов яичников положительно повлияет на очаги эндометриоза и самочувствие может улучшиться. Однако другим органам можно навредить. Особенно страдают кости: они теряют минеральные вещества, снижается их плотность, повышается риск патологических переломов. Отсутствие гормонов, которые синтезировали яичники, приводит и к увеличению массы тела, порой до ожирения. Иногда развивается артериальная гипертензия, растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, в артериях откладываются холестериновые бляшки, из-за чего нарушается кровоснабжение важнейших органов, в том числе головного мозга и сердца.
Таким образом, к удалению яичников стоит прибегать лишь в отдельных случаях глубокого эндометриоза. После операции надо будет принимать гормоны, чтобы компенсировать их дефицит. Если принято решение удалить яичники, необходимо устранить и все очаги эндометриоза, иначе гормоны, которые пьет пациентка, будут их стимулировать. Кроме того, в очагах глубокого эндометриоза могут вырабатываться собственные гормоны, которые поддерживают болезнь.
“Расскажу об одном клиническом случае: пациентка пришла ко мне с выраженной болью, с эндометриозом в тяжелой стадии. Мы приняли решение об экстирпации яичников. Через семь лет она вернулась: болезнь прогрессировала, пострадали почки. Ситуация была очень сложной, и потребовалась новая операция. Несмотря на явные проблемы, все прошло хорошо. Через какое-то время женщина даже забеременела — использовались ЭКО и донорская яйцеклетка. Впоследствии пациентке удалили матку, и сейчас она себя чувствует хорошо, никакие симптомы у нее не проявляются.”
1. Если, кроме бесплодия, никаких жалоб нет, врач не должен проводить диагностическую лапароскопию для подтверждения эндометриоза.
2. Молодым женщинам при подозрении на эндометриоз не должны делать диагностическую лапароскопию, не попытавшись провести лечение гормональными контрацептивами или препаратами прогестагенов.
3. Пациенткам с эндометриозом любого типа и любой степени и связанным с ним бесплодием не должны проводить искусственную инсеминацию (со стимуляцией яичников или без нее).
4. Операцию по удалению эндометриомы не должны проводить, если ее единственная цель — улучшить результаты экстракорпорального оплодотворения.
5. Очаги глубокого эндометриоза не надо удалять, если симптомы отсутствуют или хорошо отвечают на медикаментозное лечение, а пациентка в этот момент не стремится к беременности.
6. Если известно, что у пациентки колоректальный эндометриоз, не вызывающий кишечной непроходимости и других симптомов, или если болезнь отвечает на медикаментозное лечение, врач не должен пытаться применять вторую линию терапии.