Поначалу я была согласна с мнением доктора Холстеда. Когда я поступила в хирургическую ординатуру, мне тоже хотелось решать проблемы, просто вырезая их. Я считала, что стать врачом, особенно хирургом, – это привилегия и для ее получения нужно не жалеть сил и пройти строгий отбор, гарантирующий, что в касту избранных попадут только лучшие. Будучи молодым ординатором, я осуждала людей, которые жаловались на изнурительный график.
В медицинском колледже нам не говорили, что доктор Холстед в течение всей жизни страдал от кокаиновой и морфиновой зависимости. Он устраивал многодневные наркотические марафоны в хирургических отделениях, а затем переживал психические срывы, в результате которых на несколько дней или недель оказывался заточенным дома. Он часто не мог проводить операции, потому что его руки сильно дрожали от недостатка сна и кокаина. Но доклад Флекснера и подходы Холстеда и Рокфеллера продолжают определять здравоохранение в США, несмотря на то что им более 100 лет.
Поэтому мои рекомендации будут следующими: нам стоит прислушиваться к мнению медицинской системы, если у нас острая проблема, например опасная для жизни инфекция или перелом кости. Но когда речь заходит о хронических заболеваниях, не надо доверять практически всем учреждениям, занимающимся вопросами их лечения. Помните о том, что их цель – это извлечение прибыли, а не ваше здоровье.
Во время моего обучения в университете деканом Стэнфордской медицинской школы был доктор Филип Пиццо, специалист по лечению боли, назначенный в 2011 году руководить группой экспертов Института медицины при поддержке правительства для выработки рекомендаций по лечению хронической боли. Девять из девятнадцати человек, которых он включил в эту группу, имели прямые связи с производителями опиоидов, и доклад был использован для увеличения количества назначений этих смертельно опасных лекарств. В то же время, когда его назначили членом комиссии, доктор Пиццо добился пожертвования школе в размере 3 миллионов долларов от компании Pfizer, одного из крупнейших производителей опиоидов. Комитет рекомендовал смягчить рекомендации по применению опиоидов, что способствовало возникновению кризиса, который мы наблюдаем сегодня.
В период с 2012 по 2019 год гранты Национального института здравоохранения получили не менее 8000 исследователей со значительным финансовым конфликтом интересов[4], в основном с фармацевтическими компаниями. Есть сведения о злоупотреблениях на сумму более 188 миллионов долларов.
Деканы ведущих учебных заведений получают миллионы долларов в виде прямых выплат от фармацевтических компаний.
В начале моей ординатуры был принят Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), и все врачи должны были вникнуть в суть Системы стимулирующих выплат (Merit-Based Incentive Payment System (MIPS)) – новой программы в рамках Программы оценки качества (Quality Payment Program (QPP)), в соответствии с которой врач получает существенные доплаты от страховых компаний, если он соответствует определенным критериям качества медицинской помощи. Можно подумать, что «качество» в медицине означает, что пациенту действительно становится лучше. Но когда я покопалась на сайте MIPS, чтобы найти конкретные показатели качества для каждой специальности, я испытала шок, увидев, что критериями качества в основном является количество выписанных врачом рецептов и проведенных вмешательств. Да, государственная программа стимулирования в меньшей степени ориентирована на реальные результаты лечения пациентов (то есть стал ли пациент здоровее) и в большей – на то, выписывают ли врачи фармацевтические препараты. Например, есть четыре показателя качества при лечении астмы, и ни один из них не касается улучшения состояния больного с астмой; вместо этого врачи отчитываются по таким показателям, как «процент пациентов в возрасте от 5 до 64 лет с диагнозом персистирующей астмы, которым были назначены препараты для длительного контроля». Аналогичные критерии можно найти в протоколах лечения множества заболеваний. Только позже я узнала, что фармкомпании тратят на лоббирование в три раза больше, чем нефтяная промышленность, и что фармкомпании оказывали сильное влияние практически на все законодательные акты и рекомендации в области здравоохранения, которыми мы руководствуемся.
Я часто слышала, что размеры надбавок к зарплатам врачей основаны на относительных единицах стоимости (RVU) – кодах для выставления счетов. Многие больницы стимулируют врачей к увеличению RVU. За выполнение таких операций, как бариатрическая хирургия, врачи получают значительно больше очков RVU, чем за консультирование пациента с ожирением по вопросам здорового питания. Даже в тех больницах, где RVU не привязаны к оплате, администрация почти всегда ожидает от врача, чтобы он повышал показатель RVU. Он же используется для оценки квалификации врача и возможности движения его вверх по карьерной лестнице. RVU – это явный показатель экономической ценности врача для больницы. Повышение RVU – главная задача администраторов больниц и врачей, которые в них работают. И это вполне объяснимо. Вмешательства, измеряемые RVU, – это то, как больницы зарабатывают деньги. Этот стимул заставляет врачей не искать причины болезни пациента, особенно если он поступает с диагнозом, требующим хирургического вмешательства. И это приводит к тому, что врачи рекомендуют операции чаще, чем следовало бы. С самого начала моей ординатуры врачи-преподаватели советовали мне научиться правильно выставлять счета, потому что как хирург «ты ешь, пока убиваешь» – тревожный эвфемизм, означающий, что тебе платят больше, если ты режешь чаще и выставляешь больше счетов.
Всякий раз, когда я спрашивала, почему мы проводим операцию, или предлагала возможное диетическое лечение (для таких людей, как моя пациентка Сара, страдающая мигренью), врачи со стажем отчитывали меня, говоря: «Мы стали хирургами не для того, чтобы давать советы по питанию». Даже если это означает, что терминальные пациенты будут жестоко травмированы и разлучены с семьей в оставшееся у них время, врачи будут стараться выжать из них еще несколько дней жизни в отделении интенсивной терапии.
Выставление счетов требует выполнения и кодирования вмешательств, а не изучения причин, по которым люди заболевают. Такие действия, как выписывание рецепта, проведение операции, магнитно-резонансной томографии, можно измерить, закодировать и потребовать возмещения стоимости, а многофакторный физиологический результат, улучшающий здоровье пациента (избавление от диабета, профилактика рака, снижение воспаления или оксидативного стресса), – нет.
Поскольку доход больниц зависит от используемых кодов для выставления счетов, они заинтересованы в проведении как можно большего количества процедур и визитов пациентов. Если вы попали в больницу со сломанной рукой, больница получит больше денег, когда, помимо лечения руки, выпишет вам наркотическое средство. Чем больше вы делаете, тем больше вам платят, независимо от того, каков результат для пациента.
На стене в клинике висела табличка «К черту рак!» – чтобы мотивировать бедные души, уже напуганные и ослабленные болезнью, захватившей их тело. В Стэнфордском медицинском центре я видела, как влиятельные и богатые пациенты с раком благодарили своих онкологов за помощь в войне с болезнью и уверенно говорили своим семьям между осмотрами, что на их стороне «лучшие врачи в мире». Безусловно, психологическая мотивация пациентов на победу над болезнью имеет свои преимущества и нет ничего плохого в том, чтобы с энтузиазмом относиться к своей команде врачей. Но я не могла не задаться вопросом, где были эти мотивирующие лозунги в те годы, что предшествовали появлению рака, когда у пациентов проявились такие симптомы, как диабет и гипертония. Рак часто можно предотвратить, но желание бороться с ним возникает только после того, как ущерб уже нанесен.
Правда в том, что после постановки диагноза «рак» квалификация врача уже практически не имеет значения. Они пропишут вам то же самое, что и все остальные врачи, проведут те же процедуры химиотерапии с теми же препаратами и сделают ту же операцию примерно по тем же стандартам, основываясь на рекомендациях Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN). Говорить после постановки диагноза рака: «У меня лучшая медицинская команда» – все равно что после аварии хвастаться, что у вас лучший автомобиль.
После смерти моей матери я разговаривала по телефону с одним из ее онкологов. Я говорила с ней как врач с врачом, как женщина с женщиной и показала свое разочарование тем, что она рекомендовала процедуры, которые, как мы обе знали, лишат мою маму семьи в последние дни ее жизни, не увеличив продолжительность ее жизни. Я сочувствовала ей, понимая, что она пришла в медицину, чтобы помогать людям, но она так глубоко погрузилась в систему, что не могла представить себе другого пути.
Хуже всего то, что лидеры медицины, ориентированной на вмешательство, абсолютно молчат о вещах, которые на самом деле делают нас больными: о питании и образе жизни.
Если бы главный хирург, декан Стэнфордской медицинской школы и глава Национального института здравоохранения провели пресс-конференцию на ступенях конгресса и заявили о необходимости срочных национальных усилий по сокращению потребления сахара среди детей, я считаю, что потребление сахара снизилось бы. Люди в Соединенных Штатах обычно прислушиваются к мнению медицинских авторитетов. Курение резко пошло на спад, когда был опубликован доклад главного хирурга о курении, и мы изменили свой рацион в сторону увеличения количества углеводов и сахара (что привело к катастрофическим последствиям), когда в 1990-х годах была опубликована Пищевая пирамида.
Увы, медицинские светила молчат об истинных причинах нашей почти всеобщей эпидемии метаболизма. Они не бьют тревогу по поводу того, что американские подростки ведут малоподвижный образ жизни и питаются так плох