Заметки на полях
Как-то, будучи студентом 3-го курса, я подрабатывал медбратом в городской больнице. Зима, сезон гриппа, больница завалена больными с пневмонией и другими осложнениями. И врачи всем поголовно назначали пенициллин. И я все дежурства только тем и занимался, что колол всему отделению пенициллин каждые 6 часов. Набегаешься, все уже на одно лицо, а ночью вообще видишь больных только с той стороны, куда уколы делаешь! «Околовшись» в очередной заход, стал заполнять в истории болезни температурные листы. Только тут увидел, что на истории болезни последнего больного (я потому его и запомнил) красным фломастером написано: «аллергия на пенициллин»! А я автоматически вколол ему, как и всем, пенициллин, не обратив внимания на назначения (как я сейчас понимаю — преступная халатность!). Я в шоке помедлил несколько секунд и на ватных ногах пошел в палату, представляя как больной там задыхается! Зашел, а он крепко спит, благодушно посапывая! Видимо, это и был тот самый случай исчезновения аллергической реакции с годами!
Какие серьёзные побочные явления могут вызывать антибиотики?
Самое серьёзное побочное действие применения антибиотиков — это развитие резистентности (нечувствительности) к ним — ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос — дисбактериоз, который всех волнует «не по детски», мы уже говорили.
У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более серьезными проблемами — от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики, и в частности на пенициллин. Причем, если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял — хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьёзных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина).
При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия — например, макролиды — «Сумамед», «Клацид» или цефалоспорины — «Цефазол», «Роцефин». Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать.
Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, так же цефалоспорины могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможна сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда — Метицилина — может встретиться классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как «Гентамицин» — там осложнения вообще могут кончится плохо! Советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять — дозы каких антибиотиков должны коррегироваться при почечной недостаточности! Популярный в наших больницах цефтриаксон — «Роцефин» может способствовать образованию камней желчного пузыря и камней почек. Кстати, «Роцефин» любят не только в наших госпиталях — в Америке врачи его даже прозвали «витамин Р» — в то время витамины там еще широко применялись.
Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обуславливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения.
Другая группа популярных антибиотиков — макролиды («Эритромицин», «Клацид», «Азитромицин-сумамед») может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь «сердечников»! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!
Фторхинолоны: «Ципро», «Таваник», «Авелокс» и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18-ти лет: возможно повреждение суставов.
Со стороны нервной системы нежелательные симптомы — судороги, головная боль, бессонница — встречаются редко, а вот периферическая нейропатия (онемение реки или ноги, ощущение мурашек и прочее) наоборот — встречается довольно часто. В 2013 американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!
Так же были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из за токсического действия на сердце и печень.
Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось — тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко, вообще тетрациклины довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин-Тигециклин — «Тигацил» оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают.
Интересно — об этом знают у нас в стране? Он у нас вполне доступен…
Усилием воли я прекращаю описание возможных побочных эффектов антибиотикотерапии, иначе объем этой книги выйдет за разумные рамки! И так, наверное, понятно, почему их применение возможно только под контролем ответственного врача!
Глава 7Истории пациентов и врачей
1. Живые интерны не опаздывают
2. «Не та!»
3. Непрошеный спаситель
4. Не выпендривайся
5. О правоте Дюма
6. Не шутите с полицией Нью-Йорка!
7. Доктор Поль Уайт
8. Русский характер
9. «Стук» по-американски или все они — ябеды!
10. Доктор Лайон
11. Правильное воспитание
12. Мона Лиза
13. «Меня будить?!!»
14. Другой мир — другие правила
15. Французская кухня
16. За ваши деньги — любые причуды!
17. Молчанье — золото?
18. Учитель и её ученик
19. Огнестрельный аппендицит
20. Врачебная ошибка
21. «Горячие» норвежские специалисты
22. Технологии каменного века
23. Родственные души
24. Случай на охоте
25. Обучение медицине по-французски
26. Цена ошибки по-американски
27. Почему я ушел из «кремлевки»
28. Осколок империи
29. Дедушка и граната
31. Провал
32. Неполиткорректность
7.1. Живые интерны не опаздывают
В американском госпитале врачу опоздать на работу совершенно немыслимо! Это просто невозможно по определению — никакие «заболел», «проспал» никому в голову не придут. В американской резидентуре, как на Российском флоте: интерны, как и матросы, больными не бывают — только живыми или мертвыми!
Обычно приезжаешь к 6 утра, в 7 ты уже должен представить новых больных заведующему. Поэтому выезжать надо в 5 утра. В Европе, если ты выехал в 5 утра, на улицах никого, и полицейские машины тебя внимательно рассматривают: что ты, собственно, здесь делаешь? В США в это время на трассах уже полно машин, люди на ходу пьют кофе из огромных кружек, у многих к панели приделаны столики и на них — бутерброды. В госпитале на многоярусной стоянке в 05:50 места есть только на верхних этажах — на удобных первых уже всё занято!
Как-то в несчастливое для меня утро я ехал на работу и уже на подъезде к госпиталю в меня врезался огромный «Каддилак» с черным человеком за рулем! Он вошел в мой «Форд», не тормозя, и вся левая сторона — водительская дверь вместе с рулем и водительским креслом — была вмята до середины автомобиля. Парадоксально, но меня спасло то, что я в преддверии въезда на паркинг уже отстегнулся: ударом и подушками безопасности меня выбросило из-за руля аж на заднее сидение, а оттуда — через окно задней левой двери, на асфальт!
Когда я ненадолго пришел в себя, лежа в крови на асфальте, рядом уже была «Скорая», а мой бедный «Форд», сплющенный до ширины велосипеда, лежал на газоне какого-то коттеджа неподалеку: вот куда улетел, проломив забор! «Скорая» привезла меня в мой же госпиталь, в родной приемный покой, где меня обступили друзья-интерны. Там я опять пришел в себя; открыл глаза; увидел часы над собой, лица коллег; понял, что все-таки доехал, у меня еще 5 минут, и первое, что произнес: «Скажите доктору Аппикурангу (наш заведующий, который должен был делать обход), что я уже здесь!»
Через какое-то время пришел и сам доктор — огромный, франтовато одетый и всегда благоухающий негр — и сказал: «Александр, ну что же ты со мной так, я что, зверь какой? Все другие заведующие теперь показывают на меня пальцем — я, мол, так интернов запугал, что они из комы с моим именем на устах выходят!»
7.2. «Не та!»
Дежурства в американском скоропомощном госпитале похожи на дурной сон — 36 часов на ногах, все бегом, круговерть, кого-то рвет, кто-то истекает кровью, у кого-то судороги… Снуют каталки, вечно пищащий бипер, вызовы по громкой связи на реанимационные мероприятия.
В один из таких дней нам не удалась спасти больную, и мне надо было сообщить об этом родственникам. Это делает дежурный врач, и это психологически всегда тяжело… Так и тогда, я вышел из палаты и мялся в коридоре, оттягивая момент звонка. Тут меня зовет медсестра со словами:
— Там дочь ТОЙ больной звонит!
Делать нечего — иду, беру трубку и говорю:
— Очень сожалею, но ваша мама только что умерла…
И вижу, как исказилось лицо медсестры:
— Идиот! — шипит она, забыв о субординации. — Это дочка ДРУГОЙ больной!
— Минутку, — говорю я в трубку, где раздаются рыдания, и переспрашиваю сестру:
— Что-что?
— Это дочь больной, которой вы приступ аритмии сняли, а не той, что умерла!