Обычно определение срока беременности осуществляется на основании анамнестических данных (даты первого дня последней менструации) и по данным объективного осмотра женщины.
По последней менструации точным определение срока родов будет только тогда, когда имеет место всегда регулярный менструальный цикл. Так как наступление беременности возможно только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12–16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя две недели после первого дня последней менструации. Трудности в определении срока беременности возникают при невозможности установить точный срок овуляции (нерегулярная менструальная функция). Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230–240 дней, наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность), когда беременность продолжалась 300 дней (310–320 дней и более).
Также срок беременности можно определить по дате первого шевеления плода. Это связано данными о том, что первое шевеление у первородящих женщин отмечается при сроке 20 недель, а у повторно родящих – с 18 недель беременности.
По величине матки и высоте стояния ее над лоном возможно достаточно точно установить срок беременности, т. е. по объективным данным.
В конце первого месяца беременности (4 недели) величина матки соответствует размерам куриного яйца, поэтому срок беременности практически невозможно определить. При двух месяцах беременности (8 недель) величина матки увеличивается (равна размерам гусиного яйца), но не настолько, чтобы установить срок беременности. А вот в конце третьего месяца беременности (12 недель) размер матки увеличивается, соответствует по размерам головке новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. По окончании четвертого месяца беременности (16 недель) дно матки уже располагается на середине между лоном и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза). В конце пятого месяца (20 недель) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка, достаточно заметно уже выпячивание передней брюшной стенки. В конце шестого месяца (24 недели) – дно матки на уровне пупка, а по окончании седьмого (28 недель) – дно матки на 2–3 пальца выше пупка. Конец восьмого месяца беременности ознаменовывается расположением дна матки посередине между пупком и мечевидным отростком, при этом пупок сглаживается, а окружность живота на уровне пупка равна в среднем 80–85 см.
В свою очередь при сроке беременности (36–38 недель) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки. При этом окружность живота в среднем 90 см. Доношенный срок беременности (40 недель) характеризуется уже опусканием дна матки до уровня, в котором оно находилось в конце восьмого месяца беременности, т. е. середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, отмечается выпячивание пупка. Окружность живота при этом в среднем составляет 95–98 см, характерно опущение головки, а у первобеременных она уже прижимается к входу в таз и стоит малым сегментом во входе в таз.
Следующим способом определения срока беременности является метод, основанный на измерении длины плода (внутриутробно). Для этого предлагается измерить длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на два. Есть еще один способ измерения, при котором одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, а вторую – на дно матки. Полученную величину также нужно удвоить.
В современном акушерстве имеются и более сложные методы подсчета срока беременности, к примеру, предложенный И. Ф. Жорданиа и выражающийся следующей формулой:
Х = L + С,
где Х – искомый срок беременности в неделях;
L – длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером;
С – лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.
Еще одна более сложная формула предложена М. А. Скульпским.
Х = (L × 2) – 5/5,
где Х – искомый срок беременности (в месяцах),
L – длина плода в полости матки (в сантиметрах), измеренная тазомером и умноженная на два,
цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок в матке,
5 в знаменателе – коэффициент Газе.
Тем не менее метод определения срока беременности по длине плода и представленным выше формулам достаточно редко применяется в акушерской практике. Во многом это связано с широким внедрением метода ультразвукового сканирования, который более точно характеризует размеры плода и другие его параметры (зрелость легких и т. д.), что позволяет устанавливать сроки беременности более точно.
Определение срока родов по дате первого дня последней менструации заключается в следующем: к первому дню последней менструации прибавляется 280 дней, т. е. 10 акушерских месяцев (или 9 календарных). Но более легким способом подсчета является такой: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад три месяца (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, срок родов определяется – 9 июля.
Определить дату родов также возможно по дате первого шевеления плода. Для этого к этому дню (дате первого шевеления) у первородящих прибавляется 20 недель, а у повторнородящих – 22 недели.
Немаловажным моментом в определении даты родов является срок беременности при первой явке в женскую консультацию. Однако это информативно, если первая явка была на ранних сроках беременности. Ошибка в диагностике срока беременности и родов будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 недель беременности.
Как уже отмечалось, достаточно достоверным является метод ультразвукового сканирования для определения как срока беременности, так и предполагаемой даты родов.
Последний момент, по которому возможно подсчитать предполагаемый срок родов, – это дата ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. Для определения даты родов к этому дню прибавляют 10 недель.
В акушерском стационаре практикуется подсчет срока родов по нескольким методам сразу для вычисления предполагаемого периода, в который произойдут роды. Считается нормальным отступление от предполагаемой даты родов в две недели, т. е. роды могут произойти на две недели раньше или позже намеченного срока родов.
Оценка внутриутробного состояния плода
На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.
Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.
Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований.
1. Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.
2. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.
3. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.
Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.
1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.
2. Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.
3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
4. Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.
В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности.
1. Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).
2. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.
3. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.
При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
Неинвазивные методы
1. Ультразвуковое исследование.
Как уже отмечалось, его используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. На ранних сроках беременности (10–14 недель) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а также наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2–3-недельного срока. Наиболее важными признаками патологии плода в данные сроки беременности являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчиково-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца и т. д. Также в первом триместре беременности возможно определение ультразвуковых признаков неблагоприятного исхода беременности (таких как неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности). Такой патологии будут соответствовать раннее прогрессирующее маловодие, раннее многоводие, увеличение размеров желточного мешка, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. В свою очередь ультразвуковое сканирование, проводимое во втором и третьем триместрах беременности, оценивает темпы и особенности развития плода. Определяются бипариетальный размер, окружность живота, длина бедра, индексы пропорциональности (длина бедра к окружности живота и т. д.), оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. Нередко оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты. Оцениваются ее степень зрелости, строение, место расположения, гормональный статус фетоплацентарной системы, а также проводится биохимическое исследование его ферментативной активности. Плюс ко всему оцениваются количество и качество околоплодных вод.
2. Доплерометрия.
Этот метод можно назвать одним из самых объективных методов оценки состояния фетоплацентарной системы. Данный вид исследования позволяет оценить состояние плода, диагностировать фетоплацентарную недостаточность, определить прогноз данной беременности, оценить эффективность проводимой терапии ФПН, определить наличие показаний к досрочному родоразрешению и выбор его метода. Основным моментом этого метода исследования является изучение параметров кровотока в маточно-плацентарном (маточные и спиральные артерии), плодово-плацентарном (артерия пуповины, вена пуповины) и плодовом звеньях кровообращения. На основании полученных данных измерения характера гемодинамики в системе мать – плацента – плод разработана классификация нарушений этих процессов:
1) IА – нарушение кровотока в маточных артериях (СДО > 2,4);
2) IБ – нарушения кровотока в артерии пуповины (СДО > 3,0);
3) II – сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях (СДО > 2,4) и артерии пуповины (СДО > 3,0);
4) III – «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины).
На сегодняшний момент обязательным является не только исследование артериального, но и венозного кровообращения плода.
Новейшим методом, основанным на доплеровском исследовании, является цветное доплеровское сканирование. Из-за наличия высокой разрешающей способности метода возможно визуализировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Данное исследование дает возможность исследование кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и тем самым своевременно диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности.
3. Кардиотокография (КТГ).
Метод, позволяющий регистрировать частоту сердечных сокращений плода и тонус матки с графическим изображением полученных данных. Применяется данный метод для функциональной оценки состояния плода, диагностики гипоксии и ее тяжести, а также для определения показаний, выбора метода и срока родоразрешения. Этот метод исследования возможно применять для оценки состояния плода как во время беременности, так и во время родов.
Можно выделить непрямой и прямой методы выполнение КТГ.
Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрируются сердечные сокращения плода специальным ультразвуковым датчиком. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Фиксируют датчики к передней брюшной стенке специальными ремнями: ультразвуковой – в области стабильной регистрации ЧСС плода, а тензодатчик – в области дна матки.
Прямая (внутренняя) КТГ может применяться при вскрытом плодном пузыре. Частота сердечных сокращений плода регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода. В дальнейшем происходит запись (ЭКГ плода), возможность расшифровать которую дана специальной компьютерной программе. Возможна также прямая регистрация внутриматочного давления, что осуществляется посредством введения в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления.
Можно выделить ряд показаний к кардиотокографическому исследованию:
1) отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, задержка внутриутробного роста плода, преждевременные роды и т. д.);
2) заболевания беременной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и т. д.) и осложнения беременности (резус-иммунизация, гестоз второй половины и т. д.);
3) многоплодная беременность;
4) переношенная беременность;
5) задержка внутриутробного созревания плода;
6) снижение числа шевелений, ощущаемых беременной;
7) маловодие;
8) преждевременное созревание плаценты;
9) курабельные врожденные пороки развития плода;
10) предыдущая подозрительная или патологическая токограмма;
11) гемодинамические нарушения в системе мать – плацента – плод по данным доплерометрии.
После проведения записи данных ЧСС плода и тонуса матки производят оценку следующих показателей токограммы:
1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме она составляет 120–160 уд/мин);
2) вариабельность сердечного ритма плода, выделяют мгновенную вариабельность – различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», и медленные внутриминутные колебания сердечного ритма – осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. В норме величина осцилляций должна составлять 10–30 уд/мин, определяется по амплитуде отклонения кривой от записи базального ритма;
3) наличие уменьшений частоты сердцебиений плода, определяют к времени сокращений матки (если они имелись), отсюда различают ранние, поздние и вариабельное урежения (в норме этот признак не отмечается);
4) миокардиальный рефлекс – увеличение частоты сердцебиений плода более чем на 15 уд/мин по сравнению со средней частотой базального ритма и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма может быть связано с движениями плода. Наличие на токограмме акцелераций сердечного ритма – достаточно благоприятный прогностический признак;
5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин, являются наиболее неблагоприятным типом сердечных сокращений, но, к счастью, встречаются редко.
Объективная оценка данных кардиотокограммы достаточно сложна, для этого нужно учитывать наличие или отсутствие всех вышеперечисленных компонентов, а также желательно анализировать несколько кардиотокограмм, снятых в динамике неоднократно.
4. Определение уровня альфа-фетопротеина.
Проводить с целью выявления групп женщин повышенного риска по врожденным и наследственным заболеваниям плода и осложненному течению беременности. Проводить в качестве скринигового обследования в условиях женской консультации в период с 15-ой по 18-ую неделю беременности. При нормальном течении беременности средние уровни альфа-фетопротеина при сроке 15 недель – 26 нг/мл, 16 недель – 31 нг/мл, 17 недель – 40 нг/мл и 18 недель – 44 нг/мл. При наличии пороков развития плода (таких как дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологии течения беременности (угроза прерывания беременности, иммуноконфликтная беременность и т. д.) уровень альфа-фетопротеина повышается. Также имеет место увеличение альфа-фетопротеина при многоплодной беременности, тогда как понижение его уровня может быть при болезни Дауна у плода.
Данный показатель не является окончательным для постановки какой-либо патологии развития плода. Он является показанием (при повышенном или пониженном его уровне) для дальнейшего более тщательного обследования беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.