Данные методы уже по названию предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и, что самое главное, не всегда безопасны для матери и плода.
1. Амниоскопия – данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может «пропустить» инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.
2. Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего «кармана» амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.
3. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.
4. Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Биопсия кожи плода — метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).
Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.
Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
Физиология родов
Факторы, приводящие к наступлению родов
Роды как процесс предполагают изгнание плода и элементов плодного яйца (плаценты, пуповины, оболочки) из матки под действием изгоняющих сил. Процесс физиологических родов происходит через 40 недель беременности, если считать от первого дня последней менструации. К этому моменту заканчивается окончательное формирование плода.
Тем не менее не всегда роды происходят в срок. Нормальным считается изменение срока родов в пределах двух недель до или после намеченной даты родов. В свою очередь способный для жизнедеятельности плод не должен весить менее 500 г, и срок беременности в момент родов не должен быть ниже 22 недель, так как к этому времени уже сформированы высшие структуры центральной нервной системы плода в коре головного мозга. Выхаживание глубоконедоношенного плода – очень трудоемкий и сложный процесс, не всегда заканчивающийся благополучно.
Роды, наступившие в сроки 28–37 недель беременности, считаются преждевременными, а после 40 недель уже запоздалыми, тогда как в 38–40 недель – своевременными.
Средняя продолжительность нормальных физиологических родов составляет 7–12 ч. Роды, длящиеся менее 6 ч, называют быстрыми, а 3 ч и меньше – стремительными.
Такое быстрое или, наоборот, медленное течение родов считается патологией, так как может привести к травматизации матери и плода, кровотечениям в последовом и послеродовом периодах и другим осложнениям.
Подготовка организма беременной женщины к родам начинается с 38–40-й недели беременности.
В первую очередь сигналы к формированию родовой деятельности организму матери подает полностью сформировавшийся младенец. Отмечается активация функции коры надпочечников плода. Со второй половины беременности отмечается увеличение размеров надпочечников плода, в первую очередь за счет развития так называемой «фетальной» зоны, которая составляет около 80,5 % всей массы надпочечников. Остальная часть представлена так называемой «взрослой» зоной, из которой потом и формируется кора надпочечников взрослого человека.
В результате синтеза надпочечниками плода стероидов (причем и той и другой зоной), которые являются предшественниками синтезируемых плацентой стероидов, возникает достаточный для начала родовой деятельности уровень эстрогенов в крови матери.
В свою очередь эстрогены не являются непосредственными факторами, приводящими к возникновению схваток, но им отводится важная функция в плане подготовки организма матери к процессу родового акта. Действие их основано на подготовке шейки матки к родам, а также образовании альфа-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые в конечном итоге и реагируют на окситоцин, что и приводит к развитию схваток. Также эстрогены повышают активность фосфолипаз, которые в свою очередь нарушают структуру лизосомальных мембран и высвобождают и активизируют простагландины Е2 и F2. К тому же эстрогены увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозина, АТФ, гликоген), а также синтез белков, жиров, углеводов и других биологически активных веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений. Плюс ко всему они усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов (внутри клетки увеличивается содержание ионов калия), воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность всех биохимических реакций, увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение (увеличивается транспорт кислорода).
Стероиды фетального и материнского происхождения подготавливают к процессу родов не только материнский организм, но и организм плода. Под их действием отмечаются изменения эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания, а также они продуцируют опиоидные пептиды, которые оказывают антистрессовое действие на плод во время родов.
Также к концу беременности у женщины отмечаются преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости покровных структур. Это усиливает спинномозговые рефлексы, повышая тем самым рефлекторную и мышечную возбудимость матки.
Исследования показали, что к концу беременности отмечаются усиление реакции на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление реакций на экстероцептивные раздражители – именно эти процессы характеризуют образование родовой доминанты у женщины, по мнению проф. И. И. Яковлева (70-е гг.). Именно сформированная доминанта родов является необходимым условием для своевременного и нормального развертывания родовой деятельности.
Перед родами также отмечено нарастание межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и других функций организма. Поэтому на внешние раздражители женщина реагирует меньше. Она отмечает повышенную сонливость, снижение аппетита, потерю массы тела до 1000 г в течение 5–7 дней, внутреннюю сосредоточенность, а иногда и беспокойство.
В современном акушерстве принято считать, что основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит простагландинам, синтез которых значительно повышается децидуальной и амниотической оболочками непосредственно перед родами.
В свою очередь биосинтез простагландинов определяется выработкой стероидных гормонов как плодом, так и материнским организмом и плацентой. Предполагается также влияние на этот механизм биосинтеза простагландинов и других вырабатываемых плодом факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплодные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов.
Помимо непосредственной активизации родового акта, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода. Окситоцин же является главным стимулятором сокращений матки, повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина. Совместно окситоцин и ацетилхолин потенцируют действие друг друга, что и приводит к сокращениям матки. Не следует забывать, однако, что на сократительную деятельность матки оказывают влияние и другие вещества, концентрация которых повышается к родам: серотонин, адреналин, гистамин, норадреналин. Несомненно, велика роль и кининовой системы. Действие серотонина, в частности, заключается в повышении проницаемости мембран клеток для ионов кальция, что вызывает деполяризацию клеточных мембран. Катехоламины (адреналин и норадреналин), являясь медиаторами нервной системы, воздействуют на альфа-рецепторы в матке, что и вызывает сокращения миометрия.