Данный период характеризуется патологическим течением предродового периода. При патологическом прелиминарном периоде отмечаются следующие патологические изменения:
1) наличие предродовых сокращений матки со значительной болезненностью, которые возникают не только ночью и практически не чувствуются, как при нормальном течении предродового периода, а отмечаются и днем и носят нерегулярный и длительный характер. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, что приводит к истощению нервной системы женщины, нарушению сна и накоплению усталости к родам;
2) при этом отсутствуют характерные для этого времени структурные изменения шейки матки. Она остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, с закрытым наружным и внутренним зевом. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. В свою очередь к этому моменту шейка матки должна укорачиваться, размягчаться, а открытие цервикального канала должно составлять 2–3 см;
3) характерно также отсутствие должного развертывания нижнего сегмента, в который (при нормальной зрелости шейки) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки.
4) повышены тонус матки и ее возбудимость;
5) отмечается отсутствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, хотя и нет какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины;
6) невозможно пропальпировать мелкие части плода и предлежащую его часть вследствие выраженного гипертонуса матки;
7) сокращения матки, как правило, долгое время носят монотонный характер, частота их не увеличивается, а сила не возрастает. При этом поведение женщины достаточно активное (иногда, наоборот, пассивное) и не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
Все эти нарушения предродового периода в первую очередь истощают нервную систему женщины, нарушают ее эмоциональное состояние, она становится неуравновешенной, раздражительной, плаксивой, боится родов.
Основные причины такого рода нарушений – гипертонус миометрия, спастическое сокращение маточного зева и нижнего маточного сегмента, так как там мышечные волокна расположены циркулярно, поперечно и по кругу. Отмечается также недостаток эстрогенов, что проявляется отсутствием размягчения шейки матки.
Патологически протекающий прелиминарный период нередко переходит в дискоординацию родовой деятельности матки либо в первичную слабость родовой деятельности.
Отмечены также достаточно выраженные вегетативные нарушения (потливость, нарушения сна, вегетососудистая дистония). Беременные женщины с такой патологией часто жалуются на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода.
Отсутствие адекватного лечения при данной патологии приводит к нарастанию гипоксии плода и снижению его адаптационных возможностей в родах.
При анализе клинико-лабораторных исследований у таких женщин можно отметить повышение адреналина, норадреналина, снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов в крови. Имеют место также увеличение содержания прекаликреина, снижение АТФ-азной активности миозина, антиоксидантной защиты, интенсивности обменных процессов в матке, преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы.
Патологическое течение прелиминарного периода сопровождается не только активацией симпатико-адреналовой нервной системы, характерной для начала родовой деятельности, но и значительным повышением функциональной активности холинергической нервной системы. Это сопровождается повышением уровня биогенных аминов – серотонина и гистамина, а также базального тонуса матки.
Следует отметить, что характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, что снижает тонус миометрия за счет уменьшения объема матки. Формирование нормальной родовой деятельности в этом случае возможно только при достаточной «зрелости» матки. Если шейка матки к этому моменту и в ближайшее время остается незрелой, родовая деятельность, как правило, самостоятельно не развивается. Начинается либо перенашивание беременности, либо наступившая родовая деятельность принимает патологический характер.
Своевременное адекватное лечение в большинстве случаев может ускорить «созревание» шейки матки и снять некоординированные болезненные сокращения матки.
Лечение
В качестве лечебных мероприятий применяют электроаналгезию, электрорелаксацию матки, а также медикаментозную терапию (спазмолитики, анальгетики, витамины и эстрогены).
Если имеют место сильное эмоциональное перенапряжение и истощение женщины, повышенная раздражительность, целесообразно назначить медикаментозный сон – отдых. Достигается это состояние после применения травяных седативных препаратов (пустырника, различных успокаивающих сборов).
Дальнейшая тактика лечения зависит от зрелости родовых путей. Назначаются эстрогены (от 30 тыс. до 60 тыс. единиц внутримышечно), спазмолитические препараты баралгин, папаверин (2%-ный 2,0 мл внутримышечно два раза в день) – для подготовки родовых путей. При необходимости более срочной подготовки родовых путей к родам местно в шеечный канал или задний свод влагалища вводятся препараты простагландина Е (простенон, динопрост, препедил-гель).
Аскорбиновая кислота (5%-ная 5,0 мл), глюкоза (40%-ная 20,0 мл), витамины группы В – для профилактики и лечения гипоксии плода.
Из-за опасности усиления спастических сокращений миометрия не следует применять окситоцин, питуитрин и простагландины F.
На выбор терапии оказывает большую роль анализ анамнеза беременной женщины (наличие каких-либо нарушений родовой деятельности в предыдущих родах, воспалительных процессов, осложнений беременности и т. д.). При оценке всех данных и объективном соответствии родовых путей матери размерам плода предполагается вести роды через естественные родовые пути, поэтому лечебные мероприятия достаточно интенсивные и повторяются через 6 ч несколько раз. Максимальная продолжительность лечения патологического прелиминарного периода не превышает 3–5 дней.
Как уже отмечалось, тактика ведения женщины, зависит от «зрелости» шейки матки.
Если имеется зрелая шейка матки, целесообразно раннее вскрытие плодного пузыря (амниотомия). Перед этой процедурой внутривенно вводятся спазмолитики для предотвращения гипердинамического характера сокращения матки вследствие быстрого уменьшения ее объема. В дальнейшем при отсутствии изменений со стороны шейки матки рассматривается вопрос об оперативном родоразрешении (кесаревом сечении).
Если же излитие околоплодных вод произошло при полностью незрелой шейке матки целесообразнее прибегнуть к кесареву сечению во избежание осложнений у плода (асфиксия, аномалии родовой деятельности, инфицирование родовых путей).
Самостоятельную родовую деятельность выжидают, как правило, 3–4 ч (при укороченной до 1,0–0,5 см мягкой шейке и раскрытии шеечного канала на 2–3 см), возможно проведение стимуляции родовой деятельности простагландинами Е.
Слабость родовой деятельности – первичная и вторичная
Для первичной слабости родовой деятельности характерны низкий тонус миометрия, слабые и редкие схватки, причем все это отмечается уже от начала родовой деятельности.
Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1–2, длительность схватки составляет 15–20 с, интенсивность сокращения 20–25 мм рт. ст. Отмечается удлинение диастолы между схватками в 1,4–2 раза, по сравнению с нормально протекающими родами.
Вследствие низкого внутриматочного давления снижен общий суммарный эффект действия:
1)замедленно протекают структурные изменения шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу;
2) отмечается долгое стояние предлежащей части плода в прижатом состоянии к входу в малый таз;
3) плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку, т. е. является функционально неполноценным;
4) весь процесс синхронного, одновременного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушен;
5) вагинальный осмотр в этой ситуации определяет, что в момент схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются пальцами, но не силой схваток;
6) в дальнейшем слабая сократительная активность матки может продолжиться в период изгнания плода, а в послеродовом периоде на этом фоне нередко возникают гипотонические кровотечения.
В свою очередь такая родовая деятельность удлиняет течение родового акта, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Также в этой ситуации часто отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод и длительность безводного промежутка, что повышает риск восходящего инфицирования матки и плода, а также может привести к асфиксии и даже внутриутробной гибели плода. Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости. Это может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение их кровообращение, а в дальнейшем свищевые ходы с соседними органами (мочевым пузырем, прямой кишкой).
Основным моментом при обнаружении такого рода патологии у роженицы является дифференцировка этой аномалии с защитной реакцией организма матери при других патологиях, к примеру таких, как неполноценность миометрия (несостоятельный рубец на матке после перфорации, миомэктомии и т. д.), выраженная диспропорция размеров головки плода и таза роженицы (анатомический или узкий таз), неудовлетворительное состояние плода (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, дистресс, гипоксия, пороки развития, задержка внутриутробного развития).
В первую очередь диагноз ставится на основании клинических данных и данных вагинального исследования в родах. В латентную фазу родов шейка матки должна укоротиться, сгладиться и открыться не менее чем на 4 см.
Для оценки степени замедления родов следует анализировать сравнительные данные двух-трех влагалищных исследований, производимых с разницей в 1–2 ч.
Вторичная слабость родовых сил
Характерной особенностью вторичной слабости родовых сил является то, что первоначально вполне нормальные схватки при данной патологии в какой-то момент ослабевают, становятся реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Также понижаются тонус и возбудимость матки.
После ослабления сократительной деятельности матки замедляется раскрытие маточного зева: достигнув 5–6 см, оно более не прогрессирует. Предлежащая часть плода не продвигается по родовому каналу, а останавливается в одной из полостей малого таза.
Чаще всего такая патология сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода.
Причины возникновения различны. Это может быть следствием и утомления роженицы, и наличия препятствия для выхода плода.
Все причины, вызывающие первичную слабость родовой деятельности, при развитии вторичной слабости также актуальны. Как правило, эти причины менее выражены и проявляют свое отрицательное действие после истощения защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов.
Вторичная слабость родовой деятельности, связанная с усталостью роженицы, как правило, встречается после бессонной ночи, стрессовых ситуаций и негативных эмоций.
Как уже упоминалось, причиной может послужить какое-либо препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или продвижения плода по родовому каналу. К этому приводят рубцовые изменения шейки матки, неравномерно суженный таз, клинически узкий таз, асинклитическое вставление головки.
Немаловажную роль в возникновении этой аномалии родовой деятельности отводят беспорядочному и неадекватному применению спазмолитических и обезболивающих препаратов.
Также несостоятельность мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективным потугам, нередко способствует вторичной слабости родовых сил.
Со стороны плода причинами могут стать крупные его размеры, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Проявляет себя вторичная слабость родовой деятельности следующими симптомами.
Отмечается значительное удлинение активной фазы родов или периода изгнания плода.
Несмотря на полное открытие шейки, головка плода не опускается на тазовое дно. Со стороны роженицы отмечаются преждевременные потуги, не влияющие на процесс рождения ребенка. Естественно, наступает быстрая утомляемость, как физическая, так психическая, что тоже немаловажно в процессе родов.
В свою очередь преждевременные потуги могут возникнуть рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки между головкой плода и задней стенкой лонного сочленения или возникшей большой родовой опухолью. Такая картина чаще всего встречается при равномерно суженном тазе, когда имеется клиновидное вставление головки.
В первую очередь при выборе метода лечения данной патологии оценивается соответствие размеров таза матери и размеров плода, а также исключаются другие возможные патологии, приводящие к такому исходу (угрожающий разрыв матки, несостоятельность миометрия и т. д.). Большое значение в выборе тактики родоразрешения в этой ситуации имеют компенсаторные возможности плодам и его состояние на данный момент. В каждой конкретной ситуации тактика строго индивидуальна, что накладывает на врача достаточно большую ответственность.
В пользу оперативного родоразрешения склоняются в случае рубца на матке и невозможности точно определить его состоятельность, при анатомически узком тазе и неудовлетворительном состоянии плода. Нередко показаниями могут послужить бесплодие в анамнезе, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мертворождение в анамнезе и т. д.
Также усложняет ситуацию сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитием околоплодных вод при безводном промежутке 8 ч и более, что не оставляет времени для предоставления отдыха роженице вследствие возможного инфицирования матери.
Максимальный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10–12 ч.
Нередко к возникновению слабости родовой деятельности приводят причины, которые можно устранить, после чего часто роды продолжаются нормально. К таким причинам можно отнести функциональную неполноценность плодного пузыря, многоводие, утомление роженицы.
Поэтому таким женщинам проводятся амниотомия, ускоренная подготовка шейки матки с помощью простагландинов Е и эстрогенов. Назначается терапия для поддержания энергетических возможностей организма, улучшающая маточно-плацентарный кровоток и предотвращающая гипоксию плода.
Для выполнения амниотомии необходим ряд условий:
1) зрелая шейка матки, открытие шеечного канала не менее чем на 4 см;
2) правильное положение плода и головное предлежание;
3) наличие соответствия между размерами головки плода и тазом матери;
4) более возвышенное положение туловища роженицы.
Противопоказания для вскрытия плодного пузыря:
1) недостаточное открытие шейки матки и ее незрелость;
2) анатомически узкий таз;
3) неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание;
4) разгибание головки, лобное предлежание и заднетеменное асинклитическое вставление;
5) инфекции нижних половых путей;
6) рубец на матке или старые разрывы шейки матки третьей степени.
Выполнение амниотомии приводит к уменьшению объема и нормализации базального тонуса матки, что вызывает усиление родовой деятельности. Возрастают частота и амплитуда схваток.
Как уже отмечалось, подготовка шейка матки осуществляется эстрогенами (60 тыс. МЕ внутримышечно), а для поддержания энергетических возможностей организма вводятся витамины группы В, аскорбиновая кислота (5%-ная – 10,0 мл), глюкоза (40%-ная – 20,0 мл), внутримышечно вводится 2–4 мл раствора АТФ, внутрь назначают галаскорбиновую кислоту по 1,0 мл 2–3 раза.
В дальнейшем уже возможно проведение родостимуляции окситоцином. До этого оценивается общее состояние роженицы. Если имеется длительное течение родов (8–10 ч,) целесообразно предоставить медикаментозный сон – отдых.
Длительность родостимуляции не должна превышать 3–5 ч. Одновременно с введением родостимулирующего препарата вводятся препараты, предотвращающие развитие гипоксии плода. При недостаточной эффективности проводимой терапии в течение 2 ч дозу препарата увеличивают.
Выбор препарата для родостимуляции напрямую связан со степенью открытия шейки матки. При небольшом открытии (4–5 см) вводят простагландины Е. При более значительном открытии (более 6 см) вводятся простагландин F или окситоцин. На настоящий момент отдают предпочтение сочетанию этих препаратов в половинной дозировке.