Аномалии развития плаценты
Характеризуются различными изменениями формы, величины плаценты. Возникновение данной патологии зависит в первую очередь от нарушений структуры эндометрия, развитие которых имело место еще до беременности (воспалительные заболевания, дистрофические изменения, наличие рубца после операции и др.). Также отмечено, что при отечной форме гемолитической болезни плода, сифилисе и некоторых других заболеваниях размеры и масса плаценты значительно больше, чем при нормальной беременности.
Наиболее часто встречающаяся патология плаценты – это образование дополнительных долек. Добавочные дольки располагаются на некотором расстоянии от края плаценты и соединены с ней сосудами, которые находятся и между оболочками. Нередко эти дольки задерживаются в полости матки после рождения последа и становятся причинами кровотечения. Особенно неблагоприятным моментом осложнения задержки добавочных долек плаценты в матке является сочетание кровотечения и инфекционного процесса.
Вследствие возможности таких осложнений родившийся послед тщательно осматривается, и выясняется, не отходят ли от края плаценты сосуды, которые на некотором расстоянии обрываются (признак оторвавшейся добавочной доли плаценты).
Очень редко плацента может состоять из двух (плацента двудолевая – placеnta bipartiata) или нескольких частей, соединенных между собой сосудами. При этом недостаточная васкуляризация отдаленных участков децидуальной оболочки и гибель части ворсин в ранние сроки беременности в плаценте ведут к образованию участков резкого истончения плаценты – дефектам. На этих участках практически отсутствует ветвистый хорион, и такую плаценту называют окончатой – placenta frestrata.
К ненормально тонкой плаценте (плацента пленчатая – placenta membranacea) приводят дистрофические и другие патологические изменения в эндометрии (перенесенные травмы, воспалительные заболевания, аборты и т. д.). В таких случаях дифференцировка хориона на ветвистый и гладкий задерживается, ворсины сохраняются только на половине плодного яйца.
Достаточно редко можно встретить другие аномалии плаценты: подковообразную, бобовидную, овальную и поясообразную плаценты. Редкой формой аномалии развития плаценты является наличие белесоватого вала вокруг плаценты (placenta circumvallata), являющегося образованием, возникающим при отхождении оболочек не от краев плаценты, а кнаружи от них на 1,5–2 см.
Следующей патологией развития плаценты являются инфаркты плаценты. Возникают они в связи с нарушением кровообращения, что приводит к некрозу ворсин и дальнейшему отложению в этом месте нитей фибрина. Цвет свежих участков инфаркта плаценты красный. В дальнейшем после организации и отложения нитей фибрина они приобретают вид белесоватых округлых бляшек. Располагаться они могут как на плодовой, так и на материнской части плаценты. В редких случаях инфаркты могут достигать больших размеров и пронизывать всю толщу плаценты. Большие инфаркты часто наблюдаются при заболеваниях почек, токсикозах беременных. Следует отметить, что отрицательное влияние на развитие плода оказывают большие инфаркты (вплоть до внутриутробной гибели), тогда как мелкие практически не отражаются на развитии плода.
Зачастую встречаются белесоватые точечные участки плотной консистенции на материнской части плаценты. Данные образования представляют собой отложения извести в отмирающих ворсинах (известковые инкрустации). Они не отражаются на нормальном развитии плода.
Сравнительно редко можно обнаружить развитие опухолей плаценты, чаще это сосудистые опухоли (гемангиомы), а также субарахноидальные кисты. Как правило, опухоли доброкачественные и не отражаются на течении беременности (обнаруживаются после рождения последа).
Аномалии пуповины
На первом месте среди данной патологии аномалии развития сосудов пуповины: наличие третьей артерии, два раздельных сосудистых пучка, атипичные анастомозы, артериальные узлы, аневризмы и т. д. Но наиболее важной является аномалия пуповины, связанная с изменением ее длины: длинная или короткая пуповина. У зрелого плода длина пупочного канатика должна составлять 50 см.
Длинная пуповина (70–80 см) встречается достаточно часто. Роды при такой патологии могут идти без особенностей. Тем не менее возможно обвитие чрезмерно длинной пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. Следует, однако, отметить, что обвитие пуповиной встречается и при нормальной ее длине. Как правило, обвитие возникает вследствие усиленных движений и изменений положения плода, может быть однократным и многократным. Если имеет место нетугое обвитие, а в период изгнания натяжение пуповины не выражено, то никаких последствий для жизни и здоровья плода нет. Тогда как при тугом обвитии и возникновении относительной короткости пуповины во втором периоде родов возможны гибель и тяжелые гипоксические состояния плода. Иногда тяжелые гипоксические проявления могут возникнуть уже в периоде раскрытия вследствие резких движений плода, что приводит к натяжению пуповины. Также неблагоприятным моментом является возможное выпадение удлиненной пуповины во время излития околоплодных вод при подвижной головке плода или тазовом предлежании.
Выпадение пуповины подразумевает проникновение части пуповины за пределы наружного зева и расположение выпавшего участка во влагалище ниже предлежащей части плода. В некоторых случаях выпадение пуповины происходит и при нормальной ее длине при подвижной головке (повторные роды, узкий таз, крупный плод и т. д.) или тазовом предлежании. Выпадение пуповины чревато сдавлением выпавшей части головкой плода и, как следствие, развитием острой асфиксии плода (вплоть до его гибели). Плод удается спасти только при своевременной диагностике и адекватно оказанной помощи.
При укорочении пуповины длина ее составляет менее 40 см. Крайне редким является укорочение пуповины до 10–20 см, остальные виды укорочения встречаются не так уж редко. Относительным укорочением считается изменение длинны пуповины вследствие ее обвития вокруг шеи или туловища плода. Чрезмерно короткая пуповина может служить причиной возникновения неправильных положений. В свою очередь период изгнания может осложниться замедлением продвижения плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты (из-за натягивания пуповины).
Истинные узлы пуповины встречаются редко, их образование происходит в ранние сроки беременности, когда небольшой плод может проскользнуть через петлю пуповины. При незатянутом узле возможно рождение живого плода. В случае затянутого узла плод или погибает, или рождается в тяжелой асфиксии.
Ложные узлы представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике, образование которых связанно с варикозным расширением пупочной вены или чрезмерным скоплением соединительной студенистой ткани (вартонова студень). Их возникновение, как правило, не оказывает патологического действия на плод.
Патология прикрепления пуповины к плаценте
В большинстве случаев пуповина к плаценте прикрепляется в центре или сбоку. Реже встречается краевое прикрепление пуповины. Патологическим считается прикрепление пуповины к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты (оболочечное прикрепление). В результате такого прикрепления пуповинные сосуды идут к плаценте между водной и ворсистой оболочками. Если расположение этого участка отмечается в нижнем сегменте матки, может произойти разрыв его во время родов. Это в свою очередь приводит к нарушению целостности пуповинных сосудов и возникновению кровотечения из организма плода, что угрожает его жизни. Однако следует отметить, что данная патология встречается крайне редко.
Разрыв пуповины также встречается крайне редко. Причинами его могут быть быстрые и стремительные роды (без акушерской помощи) и некоторые родоразрешающие операции (при короткой пуповине). Также к возникновению разрыва пуповины предрасполагают аномалии пуповины (варикозное расширение вен, недостаточное развитие эластических волокон и пр.).
Заболевания оболочек плодного яйца
Заболевания оболочек плодного яйца представлены трофобластической болезнью. Это заболевание подразделяется на пузырный занос, представляющий собой доброкачественное течение заболевания, и хорионкарциному (хорионэпителиому) – злокачественное течение заболевания.
Этиология и патогенез
До настоящего времени этиология трофобластической болезни не имеет однозначного мнения. Однозначной является связь заболевания с предшествовавшей беременностью. Проявляется заболевание появлением новообразований, которые происходят от трофобласта, образование которого обусловлено слиянием женской и мужской половой клеток. Изначально клетки трофобластического эпителия обладают повышенной способностью разрушать материнские ткани и сосуды, что необходимо в момент имплантации плодного яйца в эндометрий. Тем не менее при нормальной беременности данная особенность не приводит к ощутимым патологическим изменениям структуры ткани и кровоснабжения, что обеспечивает полноценное развитие плода.
Трофобласт в момент внедрения в слизистую оболочку матки дифференцируется на клетки двух типов: внутренний слой клеток (цитотрофобласт) и внешний (синцитиотрофобласт). Точной границы между этими клетками не обнаруживается. Пространства в синцитиотрофобласте появляются на девятый день развития плаценты, в дальнейшем формируются ворсины хориона, которые обильно снабжаются кровеносными сосудами. Некоторые спиральные артерии матки, эрозируемые вторгшимся в них синцитиумом трофобласта, открываются непосредственно в межворсинчатые лакуны, и, таким образом, материнская кровь вступает в прямой контакт с клетками плаценты. Наибольший расцвет развития цитотрофобласта отмечается к 60-му дню беременности. К этому времени отмечают и максимальную продукцию хорионического гонадотропина. К тому же, начиная с третьей недели беременности, плацента продуцирует лактоген (хорионический соматомаммотропин) и другие гормоны. Отдельные гормоны в процессе беременности синтезируются самостоятельно плодом.
Все синтезируемые во время беременности гормоны можно подразделить на три группы:
1) гормоны, продуцируемые плацентой;
2) гормоны, продуцируемые системой плацента – плод;
3) гормоны, продуцируемые плодом.
Очень важным моментом в диагностике беременности и трофобластической болезни является продукция гормонов. Во время беременности уровень хорионического гонадотропина и хорионического соматотропина отражает гормональную активность и, как следствие, состояние плаценты. Тогда как секреция эстриола отражает преимущественно состояние системы плацента – плод, а также коррелирует уровень инсулина.
Трофобластической болезни присуща высокая ферментативная активность трофобласта, имеющая биологические признаки злокачественности клеток: усиленный протеолиз, гликолиз и пентолиз. Ткани нормального трофобласта и хорионэпителиомы идентичны биологически и морфологически по следующим признакам:
1) отсутствие собственных сосудов в хорионэпителиоме;
2) кровоснабжение осуществляется, как и у плодного яйца, за счет сосудов матери.
Так же как и для нормальной беременности, для трофобластической болезни характерны возникновение децидуальной ткани, развитие лютеиновых кист в яичнике, а в гипофизе также наблюдаются «клетки беременности»; в крови и моче содержится значительное количество хорионического гонадотропина.
Существует несколько теорий возникновения трофобластической болезни.
Одна из первых обусловливает возникновение хорионэпителиомы свойствами самой яйцеклетки. По данным этой теории опухолевый процесс возникает сразу после оплодотворения яйцеклетки. Заболевание яйцеклетки возникает уже в яичнике, который содержит злокачественные элементы. Гибель зародыша обусловлена прекращением кровообращения и доступа кислорода, что приводит к запустеванию кровеносных сосудов, отсутствие которых может явиться причиной дегенерации. В результате нехватки питательных веществ и кислорода полностью изменяется функция ворсинчатого эпителия, кроме того, это приводит к пролиферации и увеличению гистологической и секреторной активности клеток Лангханса и плазматических клеток.
Следующая теория рассматривает как причину возникновения трофобластической болезни материнский организм, а именно наличие у женщины децидуального эндометрита, приводящего вторично к перерождению ворсин.
Также была отмечена высокая частота трофобластической болезни после перенесенного азиатского гриппа, что позволило исследователям предположить вирусную трансформацию трофобласта. Большую роль в возникновении хорионэпителиомы играет недостаток питания с дефицитом белка в пище, что ведет к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца, в результате чего возможна опухолевая мутация клеток.
Особое внимание следует уделить гиалуронидазе, которая ослабляет связи между клетками, повышает проницаемость окружающих тканей и тем самым способствует попаданию элементов трофобласта в кровеносные сосуды. Проведенные исследования позволили выявить, что при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе – в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме – в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин. Из этих данных можно сделать предположение о том, что повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионэпителиомы является одной из причин разрушения сосудистых стенок и метастазирования, чем и объясняется злокачественное течение этого заболевания.
В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни основную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а в последующем и плод, содержат генетически чужеродную для организма матери информацию, являются трансплантатами для него, поэтому происходит возникновение в организме женщины иммунного ответа. При несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность, как правило, заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, недостаточно высока и слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.
Есть предположение, что кровное родство между мужем и женой приводит к увеличению случаев хорионэпителиомы, за счет того что гистосовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Подтверждают, что опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах. К тому же у больных хорионэпителиомой матки было обнаружено наличие циркулирующих агглютининов против лимфоцитов мужа.
Имеется связь между многими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями и антигенами крови по системе АВ0. Возникновение этой связи объясняется недостаточностью иммунологической защиты организма, связанной с антигенами крови, как возможного фактора развития заболевания. В связи с этим риск развития хорионэпителиомы увеличивается, если группа крови у женщин А (II), а у мужчин – 0 (I).
Несмотря на многочисленные теории и исследования, четкого представления о причинах возникновения трофобластических опухолей нет, что во многом затрудняет диагностику, лечение и профилактические мероприятия этого заболевания.
Классификация трофобластической болезни была принята ВОЗ в 1945 г. в Женеве:
1) синцитиальный эндометрит;
2) пузырный занос;
3) инвазивный пузырный занос (деструирующая хорионаденома);
4) хорионкарцинома.
Также существует классификация по анатомической распространенности трофобластической болезни с прогнозом заболевания.
Стадия 0 – пузырный занос; А – низкий риск; В – высокий риск.
Стадия I – опухоль в пределах матки.
Стадия II – метастазы в органы малого таза и влагалище.
Стадия III – метастазы в легкие.
Стадия IV – отдаленные метастазы (в моче, печени и др.).
Синцитиома (синцитиальный эндометрит)
Представляет собой воспалительные изменения эндометрия и миометрия с инфильтрацией их трофобластическими элементами, однако с низкой злокачественностью. По морфологии синцитиома иногда напоминает хорионкарциному, поэтому нередко используют синоним «хорионэпителиома in situ». Нередко при установлении диагноза синцитиального эндометрита в дальнейшем возникали метастазы трофобластической опухоли, и больные умирали. Гистологически диагностика синцитиомы затруднительна, а диагностика по данным изучения материала, полученного при выскабливании, не всегда достоверна.
Пузырный занос
Для течения пузырного заноса не характерна деструктивная инвазия тканей матки, однако характерно превращение плодного пузыря в гроздевидный конгломерат в ранние сроки беременности, в котором каждый из пузырьков представляет собой измененную ворсинку. Вид пузырного заноса напоминает кисти винограда или белой смородины. Пузырькообразные расширения могут быть величиной от просяного зерна до вишни, хотя диаметр пузырька редко превышает 25 мм. Пузырьки заполнены желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин. Пузырный занос может заполнять всю матку или располагаться в одной из ее стенок. Пузырный занос может захватывать всю ткань плодного яйца или только часть.
Морфологические признаки пузырного заноса:
1) значительное увеличение размеров ворсинок хориона с отеком и ослизнением их стромы и отсутствием сосудов;
2) гиперплазия хорионального эпителия, которая в равной степени охватывает как синцитий, так и трофобласт.
Простой пузырный занос характеризуется наличием крупных ворсин хориона с отеком стромы и кистозной дегенерацией. На поверхности ворсин располагается 1 или 2 ряда клеток кубической или призматической формы с единичными клетками синцитиотрофобласта. Вокруг ворсин могут располагаться небольшие скопления клеток хориального эпителия.
В свою очередь для пузырного заноса с пролиферацией хориального эпителия характерны ворсины такого же строения, однако по периферии ворсины под эпителием обнаруживается то или иное количество клеточно-волокнистой отечной стромы, эпителий кубический, иногда утолщен, располагается в несколько рядов, имеет участки фибриноидного некроза. Можно обнаружить синцитиальные клетки, образующие как бы сосочковые структуры, цитоплазма этих клеток вакуолизирована. К ворсинам прилежат пласты хориального эпителия, состоящие из цитотрофобласта. Не исключено атипическое строение опухоли, при котором в ней наблюдаются беспорядочное расположение и полиморфизм цитотрофобластических клеток, разные размеры клеток и их ядер, гиперхромия, наличие так называемых переходных форм между элементами цито– и синцитиотрофобласта.
Деструирующий пузырный занос
Как правило, характеризуется прорастанием пузырной тканью всей толщи миометрия. На разрезе опухоль имеет вид рыхлой ткани от белесовато– желтого до темно– красного цвета, в которой имеются пузырьковидные образования. При деструирующем заносе часто встречаются кровоизлияния, некроз и выраженная лимфоидная инфильтрация, окружающая опухоль. Отмечается глубокая инвазия клеток хориального эпителия в стенки сосудов. Деструирующий пузырный занос развивается только после пузырного заноса.
Хорионэпителиома
Возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. В дальнейшем рост осуществляется в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, а может и в обоих направлениях. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны их сочетания. Следует отметить, что субсерозная опухоль обычно является вариантом дальнейшего распространения интрамуральной опухоли. Чаще всего узлы хорионэпителиомы единичные, хотя возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. В дальнейшем по мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Как правило, рост опухоли достаточно быстрый, вплоть до проникновения в мышечные слои матки (доходит до серозного покрова, а иногда и прорастает его).
Пузырный занос
Частота встречаемости от 0,02 до 0,8 % от всех беременностей. В зависимости от размера поражения ворсинчатой оболочки выделяют полный пузырный занос (при поражении всех ворсин) и частичный (когда перерождается часть ворсин).
Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности, так как в этот период хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный – после 3-х месяцев беременности.
При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, тогда как при частичном – беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. Роды при пузырном заносе чаще происходят преждевременно. Следует отметить, что пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.
Как уже упоминалось, существует три гипотезы причин развития пузырного заноса:
1) инфекция – перерождение ворсинок хориона под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм;
2) гормональные нарушения – недостаточность выработки эстрогенов;
3) генетические причины происхождения пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.
Важным моментом является то, что у повторно беременных данное заболевание встречается в 3 раза чаще. Тем не менее возможно развитие заболевания и у девушек-подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в преклимактерический период, особенно у неоднократно рожавших. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно.
Клиника
Характерным признаком возникновения пузырного заноса является значительное увеличение объема матки, не соответствующее сроку данной беременности. Медленно матка растет до 6–8 недель беременности, а в дальнейшем наблюдается очень быстрый скачок в росте, хотя у 18 % больных не отмечается увеличения размеров матки.
Первой симптоматикой заболевания может послужить возникновение кровотечения (в 800–100 % случаев). Как правило, кровотечения умеренные, но многократно повторяющиеся и начинаются обычно с двух месяцев беременности. Кровянистые выделения похожи на выделения крови при прервавшейся беременности, в связи с чем возможна диагностическая ошибка. Масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4–5-м месяце беременности. В более поздние сроки возможно рождение частичного пузырного заноса, а иногда беременность может донашиваться и даже перенашиваться, вплоть до 14–17 месяцев. Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. Очень редко кровянистые кровотечения не возникают до 6–7-го месяца беременности или до начала схваток в родах.
Вторым и более редким симптомом можно назвать боли внизу живота различного характера.
Нередко отмечается осложнение пузырного заноса токсикозом беременных, что проявляется рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, развитие которой возможно уже на 3–4-м месяце беременности. У 60–84 % больных с пузырным заносом выявляются протеинурия, т. е. белок, в этих случаях имеющий фетальное происхождение.
Консистенция матки при пузырном заносе становится плотно-эластичной, местами с участками чрезмерного размягчения (тогда как при нормальной беременности консистенция матки тестовидная). При больших размерах матки невозможно найти части плода, нет характерных его движений и сердцебиения.
Такой симптом, как возникновение лютеиновых кист при пузырном заносе, отмечается в 40–50 % случаев. Лютеиновые кисты представляют собой множественные, наполненные прозрачной жидкостью образования, в виде «мешочков», стенки которых состоят из тонкого слоя лютеоцитов. Характерной особенностью этих образований является обратное их развитие после удаления пузырного заноса.
Простая форма пузырного заноса при длительном течении заболевания нередко переходит в деструирующую форму. О возникновении деструирующего пузырного заноса свидетельствует инвазия стенок матки измененными ворсинками. В дальнейшем при нарушении целостности брюшного покрова матки может развиться картина острого живота, и диагноз в таких случаях, как правило, устанавливается на операционном столе. Частота возникновения деструирующего пузырного заноса составляет 9–28 % всех случаев пузырного заноса.
При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются и после удаления пузырного заноса. Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, хотя они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации.
Из-за вероятности перерождения пузырного заноса в хорионэпителиому были проведены исследования о зависимости возникновения перерождения от срока удаления пузырного заноса. В связи с этим было отмечено, что чаще всего злокачественные опухоли трофобласта развивались у больных, у которых пузырный занос был удален при сроке беременности до 12 недель. В связи с этим были определены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков:
1) возраст больной более 40 лет;
2) позднее начало менструации;
3) большое число беременностей;
4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу;
5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности;
6) наличие лютеиновых кист яичников.
В результате установлено, что риск развития злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает у больных с наличием трех и более из указанных признаков, а также сочетанием таких признаков, как несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.
Повторные пузырные заносы встречаются достаточно редко. Различаются два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются значительно чаще, в 87 % случаев.
Диагностика
Диагностика пузырного заноса достаточно проблематична, так как клиника данного заболевания не является специфичной, к примеру кровомазание может наблюдаться при длительном выкидыше и угрозе прерывания беременности.
При подозрении на пузырный занос женщину просят собирать все выделения на марлевые прокладки. На них в дальнейшем можно обнаружить пузырьки, что будет свидетельствовать в пользу пузырного заноса.
Для диагностики пузырного заноса проводится исследование концентрации хорионического гонадотропина, который определяется в 9–11 недель беременности и должен составлять не более 80 000 МЕ в литре мочи. Определение хорионического гонадотропина осуществляется биологическим и иммунологическим методами. Редко отмечаются случаи отсутствия повышения экскреции биологически активного гормона (менее 200 МЕ/сут).
Также возможно применение метода определения окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормально протекающей беременностью). Определяется и активность гиалуронидазы в сыворотке крови, которая возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными и в 7,2 раза – с небеременными.
Для пузырного заноса характерны изменения состава крови и сыворотки, выявление этих изменений может помочь в диагностике заболевания. Так, при данном заболевании отмечаются повышение СОЭ в 62,7 % случаев, количества лейкоцитов – в 51,5 %, уменьшение количества эритроцитов – в 81,7 %, снижение уровня гемоглобина – в 59,3 %, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением палочкоядерных, а иногда и юных форм нейтрофильных гранулоцитов. В сыворотке крови выявляются небольшая гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Параллельно со снижением количества альбуминов уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент.
В последнее время с диагностической целью проводится определение в сыворотке трофобластического бета-глобулина. Ценность этого метода заключается в возможности прогнозировать прогрессирующее течение патологии трофобласта, что нельзя определить по уровню хорионального гонадотропина.
Применяют также тесты, определяющие иммунный ответ организма: кожные реакции гиперчувствительности замедленного типа с различными антигенами, что позволяет определить состояние иммунологической реактивности организма и дает возможность судить об угнетении или сохранении иммунологической активности.
Как правило, используются в диагностике и инструментальные методы: трансабдоминальная биопсия плаценты, амниоскопия, амниография, ангиография и ультразвуковое сканирование. Наиболее информативным и широко используемым в настоящее время является ультразвуковое исследование. На эхограмме отмечаются увеличенная в размерах матка, заполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, определяются увеличенные с кистозными образованьями яичники, эта картина с множественными изменениями эхоструктуры напоминает «снежную бурю». Возможно применение рентгенографии с трансабдоминальным внутриматочным введением контрастных веществ. Высокоинформативным методом является гистеросальпингография, при которой выявляются расширение истмико-цервикального отдела, увеличение полости матки, неровность ее контуров и непроходимость труб. Гистеросальпингографию при пузырном заносе следует применять наряду с тазовой ангиографией, так как сочетание этих двух методов повышает точность диагностики.
Гистологическое подтверждение диагноза пузырного заноса может осуществляться на основании исследования соскоба из полости матки, материала биопсии, который чаще всего получают из метастазов во влагалище, или операционного препарата матки, а также на основании данных аутопсии. Этот метод, помимо установления диагноза, позволяет уточнить характер трофобластической болезни. Следует отметить, что правильный диагноз пузырного заноса может быть поставлен лишь на основании совокупности признаков, из которых патогномоничным является обнаружение пузырьков в выделениях из половых путей.
Лечение
Тактика лечения данного заболевания зависит от размеров распространения заболевания, состояния женщины, сопутствующей патологии и данных анамнеза (повторно ли возникло это заболевание и как оно протекало).
При размерах матки, не превышающих 12 недель беременности, следует удалить пузырный занос при помощи тупой кюретки или вакуум-аспирации после расширения канала шейки матки, можно также производить пальцевое удаление. Последнее не всегда возможно, и поэтому после него требуется выскабливание стенок матки.
Если же стенка матки истончена, есть повышенный риск прободения матки кюреткой, в таких случаях целесообразнее применение вакуум-аспирации.
В настоящее время считается, что проведение медикаментозной индукции сократительной активности матки не применяется из-за ее недостаточной эффективности.
При наличии массивного кровотечения необходимо быстро расширить канал шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. Если имеют место большие размеры матки и кровотечение, прибегают к опорожнению матки с помощью малого кесарева сечения.
У 50–70 % больных выделение пузырного заноса происходит без вмешательств. При этом возможно возникновение кровотечения. В такой ситуации можно вначале применить тугую тампонаду влагалища с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса. Когда кровотечение после изгнания пузырного заноса не останавливается, производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, что уменьшает опасность перфорации стенки матки.
Повторное кровотечение (обычно через 1–2 недели) является показанием к выполнению повторного выскабливания матки.
Лечение инвазивного пузырного заноса заключается в выполнении экстирпации матки или надвлагалищной ее ампутации без придатков, так как обычное удаление деструирующего пузырного заноса часто приводит к наружным и внутренним кровотечениям. Такая же тактика применяется при профузном внутрибрюшном кровотечении, связанном с деструирующим пузырным заносом и выраженным поражением стенки матки. В то же время считается допустимым при неглубоком проникновении пузырного заноса в толщу миометрия ограничиться повторным выскабливанием матки или резекцией ее части.
После проведенного лечения при всех морфологических формах пузырного заноса в течение 1–2 месяцев производится определение уровней хорионического гонадотропина в моче и крови. Если уровень гормонов сохраняется высоким, то согласно рекомендациям ВОЗ (1985) больным показана химиотерапия. Применение химиотерапии целесообразно также при больших размерах матки, пролиферирующем пузырном заносе, наличии тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженном токсикозе, возрасте больных старше 40 лет, а также повторном пузырном заносе.
Химиотерапевтические средства, используемые с этой целью, следующие: дактиномицин, метотрексат. Продолжительность лечения и доза препарата определяются совместно с онкологом строго индивидуально.
Рекомендуется предохранение от беременности в течение первого года после окончания лечения, а после лечения метастатических форм данного заболевания – в течение не менее 1,5–3 лет.
Хорионэпителиома
Достаточно редко встречающаяся опухоль. Частота ее возникновения составляет 2,1–2,3 % по отношению ко всем злокачественным новообразованиям женских половых органов.
Этиология и патогенез
Этиология уже выше разбиралась при рассмотрении этиологии всех форм трофобластической болезни. В настоящее время имеются данные, что наиболее важным фактором в развитии хорионэпителиомы является чрезмерное подавление трансплантационного иммунитета, иначе говоря, усиление иммунобиологической толерантности к трофобласту.
Развивается хорионэпителиома из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко – из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения – тератогенная хорионкарцинома).
Как правило, опухоль возникает в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. Внутриматочные узлы располагаются на широком основании, чаще образуются единичные узлы. Узел может быть размером от вишни до величины кулака. Границы узлов нерезкие, консистенция их мягкая, хрупкая. Рост опухоли идет в направлении полости матки или в толщу ее мышц, иногда в обоих направлениях. Возникновение хорионэпителиомы возможно в отдаленных местах, что связано с распространением ворсин трофобласта по кровеносному руслу. Следует отметить, что хорионэпителиома не имеет стромы и своих кровеносных сосудов.
В зависимости от происхождения и генетического состава клеток хорионэпителиомы подразделяют на первичные и вторичные опухоли.
Первичная хорионэпителиома встречается редко и является чаще опухолью яичников, наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, и у небеременных женщин (обычно как компонент тератобластомы). Клетки первичной хорионэпителиомы идентичны с точки зрения хромосомных наборов всем другим нормальным клеткам пораженного опухолью организма.
Вторичная хорионэпителиома происходит из трофобласта оплодотворенного яйца после потери его связи с оплодотворенным яйцом, в результате чего он становится независимым, сохранив все инвазивные свойства. Клетки хорионэпителиомы такого происхождения содержат хромосомные наборы матери и отца, поэтому организм больной по отношению к такой опухоли располагает иммунологическими средствами защиты.
Классификация хорионэпителиомы
1. Ортотропная хорионкарцинома:
I стадия – без метастазов, с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости);
II стадия – с метастазами из первичного очага (матки) по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие);
III стадия – с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку).
2. Гетеротропная хорионкарцинома. Первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.
3. Тератогенная хорионкарцинома. Образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.
Развитие хорионэпителиомы связанно с возникновением беременности (кроме хорионэпителиомы тератогенного происхождения). В большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже – после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Чаще она развивается у повторно беременных. Средний возраст больных варьирует от 26 до 36 лет.
Период от окончания до появления первых признаков хорионэпителиомы принято называть латентным. Иногда он может не предшествовать возникновению опухоли, что наблюдается при развитии хорионэпителиомы непосредственно во время беременности. Тогда во время беременности возможно появление симптомов хорионэпителиомы той или иной локализации. Обычно же латентный (бессимптомный) период продолжается в течение трех месяцев или даже больше.
Клиника
Клиника хорионэпителиомы разнообразна и зависит преимущественно от метастатического поражения органов.
Как правило, предшествовавшая заболеванию беременность протекает с какими-то осложнениями (такими как пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность), очень редко без них.
Преобладающим симптомом можно назвать кровотечение. Причина кровотечения при данной патологии связана с распадом опухоли в матке или метастатическими очагами во влагалище. Кровотечения нередко сопровождаются болями внизу живота, недомоганием, головокружением, слабостью и сердцебиением. Кровотечения длительные, не останавливаются, могут быть профузными на фоне постоянных кровянистых выделений. Возникновение кровотечений может по времени совпадать с началом очередной менструации, к тому же нормальные послеабортные и послеродовые выделения принимают затем характер обильных кровянистых. Характерным для этих кровянистых выделений является то, что они не поддаются терапии, включая выскабливание полости матки. Кроме наружного кровотечения, может быть и внутреннее. Последнее связано с прорастанием узлов стенки матки. Это приводит к развитию анемии. При большом распространении процесса отмечается исхудание больных вплоть до кахексии. Перед появлением кровянистых выделений возможна задержка менструаций от 4–5 дней до 5 месяцев. Однако следует отметить, что при интрамуральном расположении узла кровянистых выделений может и не быть, что значительно затрудняет диагностику заболевания.
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними при хорионэпителиоме матки бывают вначале серозные выделения, сменяющиеся гнойными, зловонными выделениями.
В свою очередь появление метастазирования прибавляет свою симптоматику заболеванию. Возникают метастазы, как правило, достаточно быстро при отсутствии адекватной диагностики и лечения.
Наиболее часто метастазирует опухоль в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки. Значительно реже метастазы обнаруживаются в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, кишечнике, мочевом пузыре.
Клинически метастазирование проявляется по-разному. К примеру, при локализации метастазов в легких отмечается появление отдышки, болей в грудной клетке, иногда долгое время может отсутствовать клиническое проявление метастазирования опухоли. В запущенных случаях при метастазах в легких появляются кровохарканье, одышка, сухой кашель, иногда боль в области грудной клетки, очень редко возможно легочное кровотечение.
Возникновение метастазов в стенках влагалища связано с ретроградным током крови во внутренних половых органах, шириной этих сосудов и отсутствием в них клапанов. Метастазы чаще локализуются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках, реже – на задней стенке. Если метастазы малых размеров, визуально они не определяются. Тогда их можно определить пальпаторно, ощущается своего рода выпячивание. На вид метастатические очаги синюшного цвета и выделяются на фоне розовой слизистой оболочки влагалища. Нередко имеется изъязвление слизистой оболочки даже при небольших размерах узлов. В дальнейшем рост метастазов приводит к их распространению, суживанию и деформации влагалища, распространяясь в его полость и инфильтрируя паравлагалищную клетчатку. Метастазы во влагалище приводят к кровотечениям, возникающим при изъязвлении узлов. Эти кровотечения могут быть достаточно сильными и даже явиться причиной летального исхода.
Диагностика
В диагностике хорионэпителиомы немаловажную роль играет подробный сбор анамнеза, так как течение предыдущей беременности, послеродового периода, а также наличие абортов помогают предположить диагноз хорионэпителиомы. Клиническая симптоматика также дает возможность предположить наличие данного заболевания.
Окончательно же диагноз устанавливается при помощи специальных методов исследования. Основным показателем развития хорионэпителиомы является определение гонадотропина, продуцируемого клетками опухоли. Ранее проводилось определение этого гормона биологическими методами (Ашгейма—Цондека, Фридмана, Галли—Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка (при помощи кипячения мочи). В настоящее время проводится определение хорионического гонадотропина и трофобластического бета-глобулина иммунологическими методами. Метод высокоинформативен, и выявление в моче более 30 000–40 000 МЕ/л, в крови – более 20 000–30 000 МЕ/л хорионического гонадотропина будет свидетельствовать о наличии опухоли.
Помогает также рентгенологическое исследование, которое определяет не только саму опухоль, но и наличие отдаленных метастазов. Например, при рентгенографии грудной клетки выявляются наиболее ранние метастазы в легкие. В настоящее время рентгенологический метод в значительной степени заменяется ультразвуковым исследованием. Этот метод позволяет определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. К тому же этот метод намного удобнее в применении. При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и дефект наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в матке.
К заключительному методу диагностики хорионэпителиомы можно отнести гистологическое исследование соскобов из матки. Микроскопически обнаруживаются ворсины хориона, которые, однако, могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Также применяют цитологическое исследование выделений из полости матки и мокроты. Этот метод позволяет выявить опухолевые клетки во влагалищных мазках или аспирате из матки, однако их определение не всегда возможно, что связано с расположением опухоли.
Одним из перспективных направлений в диагностике злокачественных новообразований является определение специфических маркеров злокачественной опухоли – веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциноэмбриональный и альфа-фетопротеин), бета-хориогонин (встречается у 100 % больных хорионкарциномой). Определение этих маркеров возможно при помощи моноклональных антител и радиоиммунологических методов.
Лечение
Лечение хорионэпителиомы проводится химиотерапией, хирургическим методом и лучевой терапией.
Хирургическое лечение, как правило, применяется по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Хорошие результаты отмечаются от применения комбинированной терапии: хирургического лечения и химиотерапии. Лучевое лечение применяется как компонент комплексной терапии (с одним из вышеуказанных методов) при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии.
Относительное снижение применения хирургического метода связано со следующими причинами: в процессе его выполнения отмечаются быстрое диссеминирование опухолевых клеток и развитие метастазов, оно отдаляет на 10 дней и более сроки химиотерапии, что существенно влияет на его эффективность. Поэтому-то и предпочитают комбинирование хирургического и химиотерапевтического методов лечения. Чаще всего осуществляют при хорионэпителиоме экстирпацию матки с придатками, ампутацию матки при перевязке внутренних подвздошных артерий (это связано с эффективностью при кровотечениях и техническими трудностями в выполнении хирургического вмешательства).
Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показано проведение следующей химиотерапевтической терапии.
Метотрексат по 50 мг внутривенно, а через сутки вводится 12 мг фолиевой кислоты; также возможно введение во время операции 0,5 мг актиномицина D внутривенно.
В дальнейшем после операции (через 10 дней и более) назначается химиотерапия. При хорионэпителиоме в основном используются препараты группы антиметаболитов, т. е. веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках.
Химиотерапевтические средства применяются по типу моно– или полихимиотерапии. В настоящее время применяются следующие препараты: цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, оксимочевина, 6-меркаптопурин, актиномицин D, циклофосфан, викристин, цитоксан и фолиевая кислота. Монотерапия сводится к применению одного из вышеперечисленных препаратов, а политерапия применяет различные их комбинации. Лечение проводится курсами по 8–15 дней с интервалами между ними 10–15 дней. Необходимость достаточно длительных интервалов между курсами дает возможность купирования токсических явлений и предупреждает резистентность организма к применяемым препаратам. После успешного лечения целесообразно провести на протяжении года 1–3 курса профилактической химиотерапии.