Интертригинозная разновидность эпидермофитии развивается в межпальцевых складках стоп, нередко из сквамозной эпидермофитии. Первые признаки в виде гиперемии кожи и мацерации рогового слоя проявляются в 4-й и 3-й складках. В результате отторжения мацерированного эпидермиса обнажается эрозия, окаймленная белым воротничком набухшего рогового слоя. Постепенно процесс распространяется на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Больные жалуются на зуд и болезненность, затрудняющие ходьбу.
Дисгидротическая эпидермофития локализуется на подошвах, главным образом на своде стоп, и характеризуется высыпанием зудящих везикул величиной с горошину с толстой покрышкой. Везикулы могут быть единичными и множественными, сгруппированными. Со временем везикулы или ссыхаются в корки, или вскрываются с образованием эрозий. При их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющий четкие фестончатые очертания и окаймленный воротничком рогового слоя. После заживления очагов поражения остаются явления сквамозной эпидермофитии, при обострении которой вновь возникают дисгидротические пузырьки.
Следует помнить, что дисгидротическая эпидермофития стоп может сопровождаться аналогичными высыпаниями на ладонях, отражающими экзематизацию микотического процесса (эпидермофитиды). Поэтому в тех случаях, когда больные жалуются на поражение кистей, совершенно обязательным является осмотр кожи стоп. Грибы в эпидермофитидах отсутствуют.
Диагноз. Рассмотренные изменения кожи не являются патогномоничными. Они наблюдаются в частности при межпальцевых опрелостях, дерматитах, токсидермиях, экземе и других дерматозах. Кроме того при несвоевременном лечении эпидермофития стоп может осложниться пиококковой инфекцией, что приводит к усилению и распространению гиперемии, появлению отека, превращению везикул в пустулы, развитию лимфангита, лимфаденита, рецидивирующей рожи, тромбофлебита. Об эпидермофитии свидетельствуют начало заболевания с поражения одной стопы, вовлечение в процесс ногтей. Однако этих признаков недостаточно для установления окончательного диагноза. Поэтому диагноз должен основываться на данных лабораторного исследования. В чешуйках, мацерированном роговом слое и в покрышках везикул обнаруживаются ветвящиеся нити мицелия, нередко распадающиеся на круглые или квадратные споры (артроспоры), отделенные друг от друга небольшими промежутками и имеющие вид пунктирных линий. Следует иметь в виду, что при исследовании чешуек, взятых из очагов поражения на подошвах и в межпальцевых складках, встречаются образования, напоминающие мицелий гриба, но отличающиеся от него своим полиморфизмом; они имеют вид сеточки или петель, очертания которых соответствуют границам роговых пластинок. Этот так называемый мозаичный грибок, по-видимому, представляет собой не элементы гриба, а продукт распада холестерина в коже.
Лечение. B случаях когда у больных эпидермофитией стоп бывают поражены и ногтевые пластинки, показано длительное применение гризеофульвина, который может оказать при этом благоприятное влияние и на кожные высыпания. Целесообразность назначения гризеофульвина больным эпидермофитией стоп при отсутствии у них поражения ногтей еще не представляется ясной.
Лечение дисгидротической эпидермофитии. При дисгидротической эпидермофитии обычно отмечается положительная кожная реакция на эпидермофитии или трихофитии (эти реакции групповые), т. е. больные находятся в состоянии повышенной чувствительности к грибкам и их продуктам, что всегда следует учитывать при назначении лечения. В силу резко выраженной сенсибилизации у этих больных даже при относительно мало раздражающей местной терапии очень часто развиваются вторичные реакции, так называемые эпидермофитиды, причем нередко непосредственным «толчком» к возникновению эпидермофитида является механическое раздражение – усиленная ходьба, тесная обувь и др.
Общее лечение при дисгидротической форме эпидермофитии не отличается от такового при обычной дисгидротической экземе и состоит в основном в назначении десенсибилизирующих средств, успокаивающих нервную систему (в первую очередь хлористый кальций, препараты брома, антигистаминные препараты, аутогемотерапия, витамин B1 и др.).
Ввиду имеющейся при дисгидротической эпидермофитии выраженной экссудативной реакции часто при этом бывает показано применение хлористого кальция (внутривенно или внутрь).
Местное лечение дисгидротической эпидермофитии по существу ничем не отличается от лечения обычной негрибковой дисгидротической экземы (которая существует вопреки мнению некоторых авторов, полагающих, что с развитием учения об эпидермофитии таковая «исчезла») и состоит в применении различных противовоспалительных средств. Местные горячие ванночки (с примесью марганцовокислого калия в течение 10–45 мин 1–2 раза в день) и вскрытие пузырей облегчают неприятные субъективные ощущения. После ванночки рекомендуется стерильной иглой прокалывать пузыри, а у крупных пузырей срезать покрышки. После этого при резко выраженных воспалительных явлениях применяется индифферентное противоэкзематозное лечение, т. е. холодные примочки с уксуснокислым глиноземом, резорцином, азотнокислым серебром или другими веществами, охлаждающие мази и пр. При отсутствии резких воспалительных явлений, а также если таковые уже стихли, применяется салицилово-нафталановая, салицилово-ихтиоловая паста, салициловые мази (Ac. salicylic! 0,6; Ung. Diachylon Hebrae ad 30,0), салицилово-бензойная мазь (Ас. salicylici 0,6; Ac. benzoici d,2; Vaselini flavi ad 30,0), смазывания анилиновыми красками, жидкостью Castellani и др. В упорных случаях могут быть применены пограничные лучи Букки или рентгеновские лучи. Технические условия облучения и дозировка при этом такие же, как при экземе.
В нередких случаях осложнения эпидермофитии стоп вторичной инфекцией наряду с противовоспалительной терапией проводится соответствующее противопиококковое лечение, как общее, так и местное, но при этом лишь с большой осторожностью можно применять антибиотики, в частности пенициллин, так как у больных эпидермофитией стоп чаще, чем у других, возникают при этом вторичные аллергические сыпи. Однако только что сказанное не распространяется на гризеофульвин, хотя Lestrade в 3 случаях наблюдал «реакцию Герксгеймера» (вторичную сыпь) в начале лечения гризеофульвином межпальцевой эпидермофитии. Через 3–5 дней после начала приема гризеофульвина в обычных дозах в одном случае появился перифокальный везикобуллезный дисгидроз, во втором случае – дисгидроз на подошвах и ладонях, в третьем – папуло-пузырьковые высыпания на бедрах и ягодицах. Здесь же отметим, что гризеофульвин иногда может обусловить фотосенсибилизацию (Sams; Lamb, Iones, Morgan, Allen и Penrod и др.).
После того как явления обострения прошли, больному независимо от того, обнаруживаются или не обнаруживаются элементы грибка в чешуйках, рекомендуется в течение 1–2 месяцев смазывать один раз в день места бывших поражений 2%-ной йодной настойкой (лучше с 2%-ной салициловой кислоты) или 1%-ным спиртовым раствором одной из анилиновых красок или же жидкостью Castellani, в состав которой входят 1% борной кислоты, 5% ацетона, 10% резорцина, растворенных в фуксино-карболовом растворе Циля. К «отслойке» прибегают только тогда, когда никак не удается устранить полностью клинические явления эпидермофитии. При этом следует иметь в виду, что проведение «отслойки» у лиц, которые только что перенесли дисгидротическую эпидермофитию, иногда грозит обострением процесса, так что мы вообще неохотно прибегаем к этому способу в подобных случаях.
При интертригинозной эпидермофитии общее лечение проводится по тем же принципам, как при дисгидротической. При этом речь, понятно, идет об интертригинозном процессе с выраженными явлениями воспаления, а не о сквамозном поражении или о стертой форме, когда все патологические явления ограничиваются лишь шелушением. Местное лечение в стадии мокнутия состоит в горячих ванночках с примесью марганцовокислого калия, вяжущих примочках, смазываниях 1%-ным спиртовым раствором анилиновой краски, 2%-ной йодной настойкой или жидкостью Castellani. После того как воспалительные явления несколько уменьшатся, а также при отсутствии мокнутия с самого начала можно применять борно-дегтярную мазь (Ac. borici subtiHssime pulverati 0,75; 01. rusci 0,5; Lanolini, Vaselini flavi aa add 5,0), 2%-ную салицилово-диахильную мазь, нафталан, борно-салициловые присылки (Ac. borici subtilissime pulverati 1,0; Ac. salicylici 0,6; Zinci oxydati; Talci veneti aa 10,0).
В случаях сквамозной эпидермофитии можно идти двумя путями: прибегнуть к «радикальному» методу «отслойки» или же путем профилактических щадящих смазываний пораженных участков кожи спиртовыми растворами анилиновых красок, слабой йодной настойкой или жидкостью Castellani предохранять больного от рецидивов.
Если болевшего эпидермофитией больше ничто не беспокоит, рекомендуется в профилактических целях весной и летом (периоды частого обострения эпидермофитии стоп) раз в неделю смазывать еще шелушащиеся участки кожи подошв или пальцев упоминавшимися выше растворами анилиновых красок, йодной настойкой или жидкостью Castellani.
При всех формах эпидермофитии в случае поражения межпальцевых участков нужно рекомендовать больным закладывать между пальцами кусочки марли, что в значительной степени уменьшает опасность возникновения интертригинозной воспалительной эпидермофитии.
При стертой форме эпидермофитии стоп (epidermophytia pedum minima) вначале нужно испробовать рекомендованные выше смазывания анилиновыми красками, йодной настойкой ( 2%-ной салициловой кислоты) или жидкостью Castellani, и, если это окажется безуспешным, а жалобы на зуд и, возможно, на некоторую болезненность будут продолжаться, применить «отслойку».
Из других средств, применяющихся местно при лечении эпидермофитии стоп, укажем еще жидкости, содержащие уксусную кислоту. Г. К. Андриасян предложил пользоваться следующим составом: Urotropini 10,0; Glycerini 20,0; Sol. acidi acetici 8% 70,0. 3. Г. Бережной применяет более концентрированные растворы – Jodi puri, Natrii jodati aa 2,0; Glycerini 20,0; Sol. acidi acetici 20% (40–60–80%) ad 100,0. Применять столь концентрированные растворы уксусной кислоты можно лишь с очень большой осторожностью. Уксусная кислота наряду с метиловым спиртом, ацетоном, фенолом и крезолом является составной частью иногда применяющейся при лечении эпидермофитии стоп жидкости Лесовых, получаемой путем сухой возгонки какой-либо породы дерева в специальном аппарате (В. А. Величко).