Актиномикоз – хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание, поражающее человека и животных, вызываемое актиномицетами.
Заболевание наблюдается во всех странах мира. Больные актиномикозом составляют до 10% среди больных хроническими гнойными процессами. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, возраст больных колеблется от 20 до 40 лет.
Этиология и патогенез. Возбудитель актиномикоза – анаэробные лучистые грибки – актиномицеты, чаще Actinomyces israeli. При микроскопическом исследовании гнойного отделяемого, а также при гистологическом исследовании пораженных тканей актиномицеты представляются в виде клубка тонких нитей, окруженного лучеобразно расходящимися нитями с булавовидными утолщениями (друзы).
Поражение кожи чаще возникает вторично, вследствие распространения патологического процесса с глубжележащих тканей и органов per continuitatem или путем метастазов, реже – первично, в результате экзогенного заражения. Наиболее часто встречается гуммозно-узловатая форма. Для нее характерно образование в подкожной клетчатке одного или нескольких плотных узлов, покрытых неизмененной кожей. Постепенно увеличиваясь в размерах, узлы сливаются между собой и образуют бугристый инфильтрат, отличающийся деревянистой плотностью. Кожа над ним приобретает синюшно-красный цвет. В дальнейшем инфильтрат на отдельных участках размягчается и вскрывается небольшими свищевыми отверстиями, из которых выделяется жидкий гной; в последнем иногда можно обнаружить желтоватые зернышки – друзы.
Реже наблюдается язвенная форма, развивающаяся вследствие распада крупных узлов. Чаще актиномикоз кожи локализуется в шейно-лицевой области, на ягодицах (при актиномикозных парапроктитах), груди (при первичном поражении легких) и животе (при первичном поражении кишечника). Течение хроническое с наклонностью к прогрессированию.
Диагноз. Принимают во внимание чрезвычайную плотность бугристого инфильтрата и наличие свищевых отверстий. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении возбудителя (друзы гриба) в гнойном отделяемом, получении культуры гриба, а также на основании кожно-аллергических проб с актинолизатом.
Лечение. С введением в терапию актиномикоза иммунотерапевтических методов лечения прогноз этого заболевания стал несравнимо лучшим, чем до этого. Согласно исследованиям советских авторов (С. Ф. Дмитриев, Г. О. Сутеев, Д. И. Аснин и др.) наиболее эффективным методом терапии актиномикоза в настоящее время должен считаться иммунобиологический, в частности впрыскивания актинолизата, представляющего фильтрат лизированных аэробных культур актиномицетов, выделенных из патологического материала при актиномикозе человека. При положительной кожной реакции с актинолизатом последний вводят внутримышечно, подкожно или внутрикожно. Видимо, лучшие результаты получаются при внутрикожном его введении по методике, разработанной Д. И. Лениным: 2 раза в неделю по 0,5–2 мл; дозы увеличиваются постепенно, причем в одно место вводится не более 0,5 мл; всего на курс лечения 20–25 впрыскиваний. Инъекции актинолизата несколько болезненны; могут возникнуть очаговая и общая реакции. Лечение актинолизатом проводится курсами с перерывами в 1–2 месяца, причем количество курсов зависит от тяжести заболевания, его формы, локализации, терапевтической эффективности средства и переносимости препарата. При позднем начале лечения, а также в упорных случаях рекомендуется после клинического излечения проводить профилактический курс впрыскиваний актинолизата. Д. И. Аснин уже имел 200 наблюдений актиномикоза головы, языка и шеи, успешно леченного внутрикожными инъекциями актинолизата и прослеженных от 1 года до 7 лет. Он же с успехом применил внутримышечную иммунотерапию актинолизатом в 150 случаях шейно-лицевого актиномикоза.
Менее эффективны другие способы иммунобиологической терапии, в частности впрыскивания актиномикотической вакцины.
Другим новым способом лечения актиномикоза является антибиотическая терапия. Ряд авторов с успехом применял при различных формах актиномикоза пенициллин (Б. Л. Осповат, А. И. Рыбаков и др.). Мы также отмечали успешное действие больших доз пенициллина в нескольких случаях шейно-лицевой формы актиномикоза, хотя до клинического излечения при этом дело не дошло. Гораздо лучшие результаты получаются при применении тетрациклинов – террамицина (Holtrichtern Rehrmann и др.), биомицина (Д. И. Аснин и Т. Г. Сутеева), а также эритромицина (Herrell, Balows и Dailey) и стрептомицина (Torrens и Wood). Вполне целесообразно, по-видимому, применять, особенно в тяжелых случаях актиномикоза, комбинированную иммуноантибиотическую терапию.
Некоторые авторы сообщали о благоприятных результатах лечения актиномикоза сульфаниламидными препаратами (В. П. Высоцкий, Dobson, Hobman, Cutting и др.). Имеется много сообщений об эффективности гидразида изоникотиновой кислоты (В. Ю. Борковская, Me Vay Leon и Sprunt, Kudejko, Simon, Zahejsky и др.).
В тяжелых случаях актиномикоза благоприятное влияние на течение процесса иногда оказывают трансфузии крови (Т. О. Сутеев).
Наиболее старым способом лечения актиномикоза является длительное применение йодистых препаратов в больших дозах (до 10–12 г йодистого калия внутрь в день). Этот метод не потерял своего значения до настоящего времени. Иногда хорошие результаты дает ионофорез с йодистым калием (4%). Нередко оказывается эффективной рентгенотерапия (П. С. Григорьев, С. И. Спасокукоцкий и др.), особенно в сочетании с йодистым лечением. Примерные условия рентгенотерапии: напряжение тока 150 кв, сила тока 3 ма, фильтр 3 мм алюминия, фокусное расстояние 30 см; дозировка по 100–150 р в неделю, всего 450–500 р.
При дерматологических формах актиномикоза иногда требуется хирургическое вмешательство, состоящее главным образом во вскрытии флюктуирующих очагов и выскабливании свищевых грануляций. Иногда при небольших очагах кожного актиномикоза или же при небольшом очаге на слизистой оболочке полости рта, в том числе и языка, показано хирургическое удаление всего участка поражения. Все эти способы во многих случаях приходится так или иначе комбинировать или применять последовательно.
Профилактика рецидивов актиномикоза состоит в полном излечении микоза и, как уже было отмечено выше, в проведении в соответствующих случаях профилактического курса лечения актинолизатом.
Профилактика актиномикоза до недавнего времени сводилась к тому, что рекомендовалось избегать соприкосновения слизистой оболочки полости рта с растениями, главным образом со злаками. В последнее время точка зрения на способы заражения лучистым грибком подвергается существенному пересмотру. Имеются все основания считать правильным взгляд Naeslund о преобладании эндогенного способа заражения этим грибком над экзогенным. Лучистый грибок может до поры до времени сапрофитировать в полости рта (в зубном налете и полостях кариозных зубов). Отсюда и профилактика – санация полости рта.Профилактика грибковых заболеваний
Профилактика трихофитии, микроспории и фавуса. Ввиду значительной заразительности больных этими формами грибковых заболеваний кожи раннее выявление, т. е. своевременный диагноз заболевания, изоляция таких больных и радикальное лечение являются основными профилактическими мероприятиями. В этом отношении решающую роль играет диспансеризация заболевших. Если кто-либо из детей заболевает, нужно обязательно тщательно обследовать всех членов семьи, включая взрослых, особенно женщин. Необходимо осмотреть также лиц, ухаживающих за больным ребенком. Существовавший ранее взгляд об исключительно редком поражении волосистой части головы у взрослых опровергнут (Л. Н. Машкиллейсон, А. М. Ариевич и др.). Удалось установить, что нередко в этих случаях больные матери являются источником инфекции своих детей, а не наоборот, как полагали ранее. Из этого следует, насколько большое профилактическое значение имеет в соответствующих случаях тщательное обследование женщин.
Необходимо производить тщательные осмотры всех детей, поступающих в детские учреждения, – в детские дома, сады, ясли, школы, на площадки и тому подобное, для выявления больных грибковыми заболеваниями, а также периодические осмотры детей не реже одного раза в 2–3 месяца. Особенно важны осмотры школьников перед отъездом летом в лагери и при возвращении осенью в школу. Не менее важным является осмотр при поступлении и периодическое последующее наблюдение обслуживающего персонала детских учреждений. При этом особое внимание следует обращать на возможность поражения ногтей и ладоней и на состояние волосистой части головы, имея в виду, что у взрослых трихофития волосистой части головы иногда протекает в виде «невинного» шелушения без клинически заметного изменения волос.
В детских домах, садах и яслях особое внимание следует уделить уходу за детьми. Голову не надо мыть в общих тазах. Лучше пользоваться кранами с теплой водой, употребляя при этом жидкое мыло, а не общие для всех куски мыла. Дети должны иметь отдельные кровати, полотенца, салфетки и др.
При малейшем подозрении на возможность грибкового заболевания необходима консультация с дерматологом и анализ на грибки. Распознавание легче удается при коротко остриженных волосах.
Если заболевший ребенок – школьник, необходимо обследовать всех детей того класса, в котором он учится. То же касается и других детских учреждений.
При подозрении на грибковое заболевание ребенку запрещается посещать школу или детский сад. В детских домах до выяснения диагноза таких детей нужно поместить в специальный грибковый изолятор. Тотчас же после установления диагноза надо начать лечение, ни в коем случае не допуская общения больного со здоровыми детьми.
Все предметы, с которыми больной соприкасался, представляют опасность в отношении передачи инфекции другим и реинфекции для самого больного. Все эти вещи следует дезинфицировать или уничтожить.
Дезинфекция в каждом случае грибкового заболевания должна быть проведена в течение заболевания и после выздоровления или изоляции больного в лечебное учреждение. Верхнюю одежду и постельные принадлежности больных дезинфицируют в пароформалиновой или паровоздушной камере, головные уборы сжигают (кроме ценных, которые обеззараживают в пароформалиновой камере). Постельное и носильное белье дезинфицируют путем кипячения в течение 15 мин. При невозможности провести камерную дезинфекцию эти вещи многократно проглаживают горячим утюгом (через влажную тряпку).