Лечение : устранение причины, вызвавшей болезнь. При фиксированной токсидермии ограничиваются применением противовоспалительных и при необходимости, антисептических средств (кортикостероидные мази, анилиновые красители). При распространенной токсидермии объем лечения зависит от тяжести общего состояния и степени выраженности поражений кожи. Назначают слабительные и мочегонные средства, антигистаминные препараты, в тяжелых случаях – кортикостероидные гормоны в средних дозах (преднизолон по 30–40 мг/сут), гемодез. По показаниям – плазмаферез, гемосорбцию. Местно используют водно-цинковую взвесь, кортикостероидные мази.
Глава 7. Псориаз
Псориаз (psoriasis vulgaris) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся высыпанием мономорфной сыпи, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, быстро покрывающиеся рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Помимо кожи, при псориазе поражаются ногти и суставы. Существуют предположения о возможности поражения внутренних органов (почки и др.). Заболеваемость выше в условиях низкой температуры и высокой относительной влажности воздуха, Начинается псориаз в любом возрасте, иногда в грудном и даже у новорожденных. Описаны случаи врожденного псориаза.
Существует несколько теорий возникновения псориаза.
1. Вирусная теория.
2. Генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению).
3. Нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности).
4. Гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов.
Различают несколько клинических форм псориаза: Псориаз обыкновенный, экссудативный, себорейный, ладонно-подошвенный, артропатический, псориатическая эритродермия.
Псориаз обыкновенный
Первичным элементом является плоская воспалительная папула. Процесс начинается с высыпания милиарных папул розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи, которые, постепенно увеличиваясь по периферии, превращаются в лентикулярные и нуммулярные, сливаются друг с другом и образуют различного размера бляшки. Их поверхность покрыта сухими, рыхло расположенными, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками. Со временем формирование новых папул и периферический рост элементов прекращаются, шелушение распространяется на всю поверхность очагов поражения и псориаз переходит в стационарный период. Развитие папул может остановиться на любом этапе. Поэтому в стационарном периоде одновременно наблюдаются как нуммулярные, так и лентикулярные и даже милиарные папулы.
Для высыпаний псориаза характерны псориатическая триада:
1) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном;
2) феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;
3) феномен кровяной росы Полотебнова: при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.
Разрешение псориатических элементов начинается с их центральной части. Образуются кольцевидные, полукольцевидные фигуры, свойственные регрессивному периоду псориаза. Центральное разрешение псориатических бляшек может происходить одновременно с их периферическим ростом. В этих случаях ставят диагноз прогрессирующего псориаза. Различное взаимное расположение разных по величине псориатических элементов, их периферический рост и разрешение в центре приводят к образованию обширных очагов причудливых гирляндообразных очертаний, иногда напоминающих географическую карту.
Патогистологически: при исследовании псориатических папул обнаруживаются воспалительный инфильтрат в дерме, удлинение некоторых сосочков кожи (неравномерный папилломатоз), образование в них клубочков из полнокровных капилляров. При диапедезе лейкоциты через трещины в базальной мембране проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе наблюдаются, кроме того, межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, паракератоз.
Для прогрессирующей стадии характерны появление свежих милиарных высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул, яркая окраска сыпи. Шелушение папул особенно выражено в центральной части, а на периферии имеется гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова). Часто новые элементы возникают на местах мелких травм, расчесов – положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера).
Экссудативный псориаз
Обусловлен чрезмерной выраженностью экссудативного компонента воспалительной реакции в прогрессирующем периоде заболевания. Характерно наличие на псориатических высыпаниях серовато-желтых рыхлых корок, за счет пропитывания поверхности папулы экссудатом. Такие вторичные элементы кожной сыпи называют чешуйко-корками. Субъективно часто отмечаются зуд и жжение. Такая форма нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы.
Псориаз себорейный
Обычно локализуется на волосистой части головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками. Границы высыпаний неотчетливо выражены, при локализации на волоченной части головы появляется перхоть.
Ладонно-подошвенный псориаз
Проявляется либо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней или подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Чаще встречается у лиц 30–50 лет, занимающихся физическим трудом, что может быть объяснено постоянной травматизацией этих участков.
Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, красного цвета с крупнопластинчатым шелушением и трещинами на поверхности; границы поражения резко подчеркнуты и имеют нередко фестончатый край, выходящий на боковые поверхности ладоней и подошв. Очень часто при различных формах псориаза поражены ногти. Псориаз ногтей характеризуется образованием в ногтевых пластинках точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка. Псориаз слизистых оболочек наблюдается крайне редко. Очаги поражения локализуются на щеках и губах и представляют собой участки рыхлого беловато-серого эпителия, окруженные гиперемической каймой. Поскабливание их вызывает кровотечение.
Эритродермия псориатическая
Чаще возникает в результате обострения уже существующего обыкновенного или экссудативного псориаза под влиянием различных раздражающих факторов (горячие ванны, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, нерациональное лечение, аутоинтоксикации). При этом поражен весь или почти весь кожный покров, кожа становится инфильтрированной, ярко-красной, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек. Внезапно повышается температура тела до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы. Пациентов беспокоят зуд, жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи. Нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия разрешается и восстанавливается обычная картина псориаза.
Псориаз артропатический
У некоторых больных псориазом в результате инфильтрации околосуставных тканей развивается поражение суставов. Страдают преимущественно межфаланговые суставы, однако в патологический процесс могут вовлекаться также крупные суставы и крайне редко – крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Поражение суставов может иметь различные формы: от легких артралгий до тяжелых, деформирующих поражений, завершающихся анкилозами. Псориатическая артропатия может протекать по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяжелых деструктивных форм). Вначале больные жалуются лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем развивается их припухлость, ограничиваются движения, возникают подвывихи и вывихи. Следует иметь в виду, что в отличие от других артритов псориатический артрит развивается при наличии псориатической сыпи. На рентгенограммах обнаруживают остеопороз и сужение суставной щели, очаги деструкции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного.
Лечение комплексное, включает общую и местную терапию. Общая терапия включает назначение седативных, антигистаминовых препаратов, диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств, иммуномодуляторов, витаминотерапия (Вит. А, гр. В, С, Е и др.). Наиболее эффективно внутривенное введение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом плазмафереза. Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного. При тяжелых упорных формах заболевания эффективны цитостатики: метотрексат (по 25–50 мг внутрь или парентерально 1 раз в неделю), сандиммун (циклоспорин А; в дозах от 0,5 до 5 мг/кг в день в течение 3–12 месяцев). Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез) особенно эффективны при экссудативном псориазе. Широко применяются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение, парафиновые аппликации, ПУВА-терапия, а также сочетание ее с ароматическими ретиноидами (реПУВА) и цитостатиками (метотрексатом). Местно назначают противовоспалительные (при прогрессировании процесса), кератолитические (в стационарной стадии) и редуцирующие (в регрессивной стадии) средства. Из противовоспалительных местных средств наиболее широко используются 1–2%-ный салициловый крем или мазь, 1%-ная серно-салициловая мазь (при локализации поражения на коже волосистой части головы). Редуцирующие препараты начинают использовать с небольших концентраций (2–5%-ная сернодегтярная мазь, 5%-ная ихтиоловая, 5–10%-ная нафталанная), постепенно увеличивая концентрацию действующего вещества. На всех стадиях заболевания возможно применение кортикостероидных кремов и мазей: фторокорт, флуцинар, лоринден А, дипросалик, деперзолон, синафлан, целестодерм V, випсогал. Применяется также дитрастик (парафиновые палочки, содержащие 1,5% или 3% дитранола, снижающего активность клеточного деления). Перспективным препаратом является кальципотриол (витамин D3), который модулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов через внутриклеточные рецепторы, специфические для витамина D3. Широко используется санаторно-курортное лечение (сульфидные и радоновые источники). Необходимо учитывать, что в прогрессирующей стадии псориаза, а также при экссудативной или пустулезной его разновидностях нежелательно пребывание на курортах с серными источниками или на южных курортах. Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными псориазом. Существенное значение имеет правильный режим: продолжительность сна не менее 9–10 ч в сутки; активный двигательный режим; профилактика простудных заболеваний, охлаждений, проведение закаливающих процедур.