Со временем изменились взгляды, позиции и принципы подхода к диагностике, лечению и профилактике сифилиса. Все эти изменения нашли отражение в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию врачей-дерматовенерологов.
Основные принципы лечения больных сифилисом
Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и результатов серологического обследования (РСК, МРП (или аналогов – VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ).
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.
Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.
Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – непосредственно вслед за ним.
При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентности у матери проводится профилактическое лечение ребенку.
Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, больной сифилисом проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса.
Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и тому подобное, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.
В случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных.
Больным гонореей с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.
Консультация невропатолога проводится при наличии соответствующих жалоб больного и выявлении неврологический симптоматики (парестезии, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не страдавшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).
При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.
Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболеваниями, передаваемыми половым путем
Больным сифилисом следует провести обследование на ВИЧ и по показаниям – на другие инфекции, передаваемые половым путем. При выявлении у больного сифилисом гонореи, хламидиоза или других урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпенициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза сифилиса в любой стадии, с различиями в дозировках и длительности лечения. Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Могут быть применены полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин.
До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской документации. В случаях когда имеются анамнестические указания на индивидуальную непереносимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения.
Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефалоспорин 3-го поколения – цефтриаксон (роцефин). Препарат хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в частности в спинномозговую. Обладает высокой трепонемоцидной активностью.
Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков.
При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью.
Для беременных в связи с противопоказанием к применению препаратов тетрациклинового ряда рекомендуется назначение эритромицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью курсов, как и при лечении тетрациклином. Поскольку эритромицин не проникает через плаценту, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пенициллина – экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог – бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2–3 недель; инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1–1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1 : 1 : 1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2 раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4 : 1. Инъекции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.
Препараты «средней» дюрантности – отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – после их введения в дозе 0,6–1,2 млн ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на протяжении 12–24 ч. Эти препараты применяют внутримышечно 1–2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутримышечно, в верхне-наружный квадрант ягодицы, двухмоментно.
В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1 млн ЕД 4 раза в сутки.
Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, профилактического и превентивного) проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев – 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета массы тела.
Превентивное лечение
Лечение проводят амбулаторно одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превентивного лечения прокаин-пенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 7 дней.
Лечение больных первичным сифилисом
Методика № 1.
Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 днейлибо тремя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней.
Методика № 2. Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю – всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разовой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.
Методика № 3. Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, ежедневно в течение 10 дней, либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.
Методика № 4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1 млн ЕД через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней.
Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом
Методика № 1.
Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, троекратно, либо бициллином-1, по 2,4 млн ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.