Прогноз
При своевременном выявлении заболевания, подборе адекватной терапии прогноз благоприятный. Однако процент пациентов с серорезистентностью в общей структуре пролеченных больных занимает не последнее место. Это связано не только с индивидуальной иммунной настроенностью организма больных, но и с несоблюдением врачебных рекомендаций по образу жизни.
Профилактика
Индивидуальная профилактика сифилиса и других ИППП может быть осуществлена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. Аутопрофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и др. Личная профилактика проводится круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющихся в кожно-венерологических диспансерах. Профилактика проводится мужчинам с помощью 2–3%-ного водного раствора протаргола, вышеупомянутых гибитана, цидипола и т. д. Для женщин используют 1–2%-ный раствор азотнокислого серебра, гибитан, цидипол. Профилактика в значительной мере обеспечивается также использованием барьерных методов контрацепции – презервативов.Глава 3. Донованоз
Донованоз (паховая гранулема, гранулема венерическая) входит в число 5 классических венерических болезней. В настоящее время донованоз встречается редко, даже в развивающихся странах.
Этиология и патогенез
Возбудитель донованоза – Calymmatobacterium granulomatis – представляет собой грамотрицательную бациллу. По своим микробиологическим характеристикам она близка к Klebsiella spp. Поэтому ряд авторов предлагают переименовать Calymmatobacterium granulomatis в Klebsiella granulomatis. Лишь совсем недавно добились роста Calymmatobacterium granulomatis при культивировании на специальных питательных средах. Вероятно, это будет способствовать лучшему пониманию патогенеза донованоза и разработке новых методов его диагностики. Бактерии (тельца Донована) паразитируют внутри макрофагов и легко выявляются в соскобах ткани при окраске по методу Романовского – Гимзы.
Эпидемиология
Заболевание встречается преимущественно в странах с тропическим климатом. Основной путь передачи инфекции – половой. Допускается возможность неполового заражения, о чем свидетельствует локализация высыпаний вне половых органов у некоторых больных. Иногда половые партнеры больных донованозом не заражаются в течение нескольких лет. Возможно заражение во время родов. Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего болеют люди в возрасте 20–40 лет. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин может быть от 1 : 1 до 6 : 1. В эндемических очагах мужчины болеют чаще женщин. Заболеваемость не зависит от сексуальной ориентации. У гомосексуалистов и лесбиянок донованоз встречается редко. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – А 58, Паховая гранулема.
Клиническая картина
Донованоз представляет собой хроническое, медленно прогрессирующее заболевание. Тем не менее иногда оно вызывает тяжелые деструктивные изменения. Возможна диссеминация инфекции, которая обычно приводит к поражению печени и костей. Донованоз может вызвать шейный лимфаденит у грудных детей (в возрасте до 6 месяцев), что скорее всего обусловлено заражением во время родов. Инкубационный период обычно от 2 недель до 3 месяцев. Донованоз проявляется безболезненной язвой на половых органах, также возможны множественные высыпания. При длительном течении поражение может быть очень обширным. Регионарные лимфатические узлы увеличены редко при этом заболевании; общих симптомов обычно нет.
Классификация
Существуют четыре формы донованоза: язвенно-гранулематозная, бородавчатая, некротическая и склеротическая формы. Язвенно-гранулематозная форма проявляется язвами с грануляционной тканью; очаги поражения легко кровоточат. Бородавчатая форма характеризуется вегетациями, напоминающими бородавки. Некротическая проявляется глубокими язвами и обширным некрозом тканей. Для склеротической формы характерно образование рубцовой ткани. Возможна стриктура уретры. При этой форме донованоза обычно поражается половой член и вульва; реже перианальная область, еще реже – другие участки кожи. Склеротическая форма может напоминать рак половых органов. Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Для донованоза характерны псевдобубоны – крупные подкожные узлы, похожие на воспаленный лимфоузел. При длительном течении описана самоампутация полового члена. Возможна диссеминация инфекции, которая приводит к поражению печени и костей; донованоз может вызвать лимфаденит у грудных детей (в возрасте до 6 месяцев).
Диагностика
Диагноз основан на клинической картине, результатах гистологического исследования, данных анамнеза о половых контактах, результатах методов, позволяющих исключить другие заболевания. Основным методом диагностики донованоза служит гистологическое исследование пораженных тканей. Микроскопия мазка-отпечатка или измельченного препарата, окрашенных по Гимзе, выявляет тельца Донована в виде округлых коккобацилл, расположенных в цитоплазматических включениях макрофагов. Есть сообщения о применении полимеразной цепной реакции в диагностике донованоза. Дифференциальный диагноз проводят с мягким и твердым шанкрами, туберкулезом.
Лечение
О чувствительности возбудителя к назначенному препарату судят по эффективности лечения. Лечение любым препаратом следует проводить не менее 3 недель или до полного разрешения высыпаний (до 3 месяцев). К препаратам выбора относятся триметоприм/сульфаметоксазол, 800/160 мг внутрь 2 раза в сутки; доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки. К препаратам резерва относятся ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки; эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; азитромицин, 1 г внутрь 1 раз в неделю в течение 4 недель.
Прогноз
При адекватно подобранном лечении прогноз благоприятный. Эффективность антимикробной терапии ниже у ВИЧ-инфицированных.
Профилактика
Необходимо выявление и лечение половых партнеров. Профилактика сводится к использованию презервативов при случайных половых контактах.
Глава 4. Лимфогранулема венерическая
Лимфогранулема венерическая (Никола – Фавра болезнь, лимфогранулематоз венерический) – 4-я венерическая болезнь, вызываемая хламидиями.
Этиология и патогенез. Возбудителем является Chlamydia trachomatis серогрупп L1, L2 и L3. Серологически дает перекрестные положительные реакции с другими типами. Гистологически отмечается неспецифическое воспаление с полями некроза, окруженными эпителиоидными клетками, и зоной гранулематозной реакции ткани с большим количеством плазматических клеток.
Эпидемиология. Заболевание чаще встречается в странах тропического климата. В России наблюдаются единичные случаи (завозные). Лимфогранулема венерическая передается половым путем.
Классификация. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – А 55 – Хламидийная лимфогранулема (венерическая).
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 5 до 21 дня (чаще около 10 дней). Заболевание проявляется маленьким папуловезикулярным элементом на месте внедрения инфекции (обычно на половых органах), который быстро исчезает и может быть не замечен. Через некоторое время (обычно 1–4 недели) увеличиваются регионарные лимфатические узлы (паховые, малого таза). В отдельных случаях заболевание спонтанно регрессирует через несколько месяцев, но чаще принимает хроническое течение с формированием пахового синдрома, отмечаемого чаще у мужчин. Лимфатические узлы вначале твердые, напряженные, болезненные, вскоре сливаются, спаиваются с кожей с развитием зон флюктуации и вскрываются с выделением серозно-гнойного, с геморрагическим компонентом экссудата. У женщин чаще наблюдается ректальный синдром, так как первичное поражение чаще локализуется во влагалище. Лимфатические узлы малого таза воспаляются с вовлечением в процесс окружающих тканей и развитием парапроктита и проктита, которые приводят к структурам прямой кишки чаще на расстоянии 5–10 см от анального отверстия и множеству фистулезных ходов. Генитальный синдром может встречаться у обоих полов, проявляясь отеком половых органов, который может развиться через несколько недель или лет после инфицирования и привести к слоновости вульвы и т. д. Комбинация элефантиаза с фистулезными ходами в области малого таза, ягодиц, половых органов, прямой кишки и стриктурами уретры, прямой кишки и так далее называется эстиоменом. Нередко такой процесс сопровождается деформацией половых органов («саксофонный» половой член и др.). Возможны боли в суставах, небольшая лихорадка, спленогепатомегалия. В 2–10% случаев наблюдаются узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема и другие экзантемы в периоды обострения процесса.
Диагностика. Диагноз основывается на клинических данных, подтвержденных РИФ с использованием моноклональных антител или биопсии лимфатического узла. При венерической лимфогранулеме титр реакции связывания комплемента обычно не менее 1 : 128. Выявление антител к Chlamydia trachomatis помогает в диагностике женского бесплодия. Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, паховой гранулемой, лимфогранулематозом.
Лечение. В терапии используют хлортетрациклин – по 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней, доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 дня; эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки 21 день. По показаниям – хирургическое лечение (инцизия или эксцизия лимфатических узлов и т. д.).
Прогноз. Своевременная терапия предотвращает осложнения венерической лимфогранулемы.
Профилактика. Необходимо выявление и лечение половых партнеров.