юнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез – по показаниям. Взятие клинического материала у мужчин для микроскопического исследования осуществляется из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки; для культурального исследования: из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки. Исследования мочи оказывают помощь в диагностике сопутствующей патологии мочевыделительной системы и выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при гонококковой инфекции. Забор материала для исследования из уретры производится не менее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания. После взятия клинического материала у мужчин проводят 2-стаканную пробу (так называемую пробу Томпсона). Наличие гнойных нитей и прочих включений только в первом стакане наблюдается в случае поражения переднего отдела уретры. При обнаружении патологических дериватов в обеих пробах целесообразно провести ректальное пальцевое обследование предстательной железы (противопоказано при остром процессе). Секрет простаты исследуется при наличии показаний. Микробиологическая диагностика гонореи проводится до лечения, затем через 2 и 14 дней после лечения (дальнейшие исследования – по показаниям). Кольпоскопия и вагиноскопия – высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища, а также контроля состояния эпителия данных органов в различные физиологические периоды жизни женщины. При гонококковой инфекции возможно образование эрозии шейки матки, диспластических изменений эпителия, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний шейки матки. Ректоскопия – визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса) При гонококковом поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда – эрозий с гнойным налетом. Ультразвуковое исследование – высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса. При наличии показаний при гонококковой инфекции с системными проявлениями объем и характер обследования определяются совместно с профильными специалистами. Систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции, не найдены. У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). Девственницам проводится вагиноскопия, а получение клинического материала производится петлей или микротампоном из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой.
Лечение
В настоящее время для лечения гонококковой инфекции наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхинолоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу или В-лактамазу, обеспечивающие резистентность последних к пенициллину и его дериватам, поэтому в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно применять пенициллины при лечении гонококковой инфекции. Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости – хирургическое) лечение гонококковой инфекции осуществляется профильными специалистами. При лечении локализованной гонококковой инфекции используется один из предложенных препаратов: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь; офлоксацин – 400 мг однократно внутрь; спектиномицин – 2,0 г однократно внутримышечно; бензилпенициллина натриевая и калиевая соли – начальная доза 60 000 ЕД внутримышечно, последующие по 40 000 БД каждые 3 ч, на курс лечения 3 400 000 ЕД. Лечение гонококкового фарингита проводится при участии отоларингологов. Рекомендуется один из предложенных препаратов: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь; офлоксацин – 400 мг однократно внутрь. При лечении гонококкового фарингита следует воздерживаться от назначения однократных доз спектиномицина и препаратов группы пенициллина, которые показали недостаточную эффективность эрадикации возбудителя. Лечение гонококкового конъюнктивита проводится при участии офтальмолога и осуществляется цефтриаксоном – однократно внутримышечно в дозе 1,0 г. Возможно использование 1%-ного раствора нитрата серебра или 1%-ной тетрациклиновой или 0,5%-ной эритромициновой глазных мазей. Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод. Используется один из предложенных препаратов: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; спектиномицин – 2,0 г однократно внутримышечно. Лечение детей проводится при обязательном участии педиатра. Возможно использование одного из препаратов: цефтриаксон – 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), спектиномицин – 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции. Возможно использование одного из препаратов: цефтриаксон – 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), спектиномицин – 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно. Лечение офтальмии новорожденных проводится при участии неонатолога, офтальмолога и невропатолога. Возможно использование цефтриаксона по 25–50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения препаратов у взрослых. Однако следует учитывать, что использование фторхинолонов противопоказано детям до 14 лет. Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование чувствительности гонококка к антибиотикам и т. д.). Во время лечения пациенту запрещается употреблять алкоголь. Предусмотрена диета с повышенным содержанием белка, витаминов и повышенным потреблением жидкости. Запрещены незащищенные половые контакты. Также рекомендуется половое воздержание либо резкое ограничение половой жизни до получения отрицательных («возбудитель не обнаружен») результатов исследования. Больному рекомендуется лечебно-охранительный режим, ограничение трудовой активности.
Прогноз
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат.
Профилактика гонореи подразумевает исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции, при невозможности проведения диагностики хламидиоза, все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохламидийных препаратов по соответствующему протоколу. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3 и 6 месяцев.
Глава 7. Хламидиоз урогенитальный
Хламидиоз урогенитальный является наиболее распространенной бактериальной ИППП в развитых странах, а возможно, и во всем мире.
Этиология и патогенез
Chlamydia trachomatis — это мельчайшие грамотрицательные бактерии, поражающие эукариотические клетки. Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами с уникальным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизмов: элементарные и инициальные (ретикулярные) тельца. Если стадия элементарного тельца, или инфекционная стадия, адаптирована к внеклеточному существованию, то инициальное тельце является формой внутриклеточного существования паразита – именно эта стадия обеспечивает репродукцию микроорганизмов. Вне организма человека хламидии погибают в течение 1 мин при 90–100°С, через 5 мин при 70°С (при 18°С и ниже на хлопчатобумажной ткани сохраняют инфекционность до 2 суток), а также при воздействии дезинфицирующих веществ. Chlamydia trachomatis можно выделить только в культуре клеток. Хламидиозом мочеполовых органов болеет исключительно человек. Известные лабораторные животные (мыши, морские свинки, хомяки, кролики) не восприимчивы к этой инфекции при заражении их различными способами. Лишь у некоторых обезьян (бабуинов, макак, зеленых африканских мартышек) удается вызвать кратковременный уретрит при внесении в мочеиспускательный канал хламидий, выделенных от больных людей. Ряд серотипов Chlamydia trachomatis вызывают трахому, которая остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Три серотипа Chlamydia trachomatis вызывают венерическую лимфогранулему, которая входит в число 5 классических венерических болезней (вместе с гонореей, сифилисом, мягким шанкром и донованозом). Серотипы, вызывающие венерическую лимфогранулему и трахому, редко встречаются в развитых странах. Chlamydia pneumoniae поражает дыхательную систему, ассоциируется с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Половым путем Chlamydia pneumoniae не передается. По результатам патофизиологических и эпидемиологических исследований повторное заражение хламидийной инфекцией ассоциируется с более высоким риском осложнений по сравнению с таковым при первом заражении. Вероятнее всего, это обусловлено выраженным иммунным ответом на повторную инфекцию.