(гарднереллез, анаэробный вагиноз) – широко распространенное инфекционное заболевание женщин, в основе которого лежит нарушение микробиоциноза влагалища, усиленный рост аэробной и анаэробной микрофлоры, замещающей лактобациллярную микрофлору.
В 1955 г. Gardner H. L. и Dukes C. D. описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с «неспецифическим бактериальным вагинитом». При нарушении микрофлоры влагалища у женщин с «неспецифическим бактериальным вагинитом» отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм переименовали в Corynebacterium vaginalis, а в 1980 г. он был вновь переименован в Gardnerella vaginalis в честь H. L. Gardner. Так, начиная с 1980 г. неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам – заболеваниям, вызываемым G. vaginalis. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 г. на 1-м международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинической и морфологической), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз.
Этиология и патогенез
К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при гарднереллезе и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
1) резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2;
2) увеличением количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M. hominis и несколько реже U. urealyticum;
3) небольшим количеством грибов рода Candida.
Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G. vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107–109 (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53–97% больных БВ, чаще всего выделяют B. bivies, B. disiens и группу B. melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29–95% случаев, чаще других выделяют P. anaerobius, P. prevotii, P. tetradius и P. asacharalyticus. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G. vaginalis, одно время считались единственными возбудителями гарднереллеза, обнаруживают у 8–35% больных с бактериальным вагинозом и всегда в очень высоких количествах – 1010 и более. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E. coli, E. fecalis, S. epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев. Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G. vaginalis и с другой – облигатно-анаэробными бактериями.
Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G. vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с гарднереллезом. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины в свою очередь преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах «тухлой рыбы» вагинальному отделяемому при БВ. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при гарднереллезе бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.
Провоцирующими моментами данного процесса могут явиться следующие факторы: прерывание беременности; длительное использование внутриматочных контрацептивов; использование антибактериальных препаратов; перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта; нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи; обострение различных хронических заболеваний.
У 60% женщин, страдающих гарднереллезом, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.
Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факторы: высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами у которых обнаружены G. vaginalis. В ряде отечественных и зарубежных работ говорится, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19% в группах планирования семьи, 24–37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15–37% – у беременных женщин и у 61–87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, заболевание встречается в 62% случаев. Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи гарднереллеза, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше. Передается она при половом контакте и встречается как у женщин, так и у мужчин. У последних чаще всего длительное время она может находиться в скрытом состоянии, т. е. не вызывая симптомов заболевания. Это наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста.
Клиническая картина
БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условно-патогенные микроорганизмы (P. aeruginosa, S. aureus, U. urealyticum и т. д.), так и строгие патогены (N. gonorhoeae, C. trachomatis и т. д.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и появление специфических антител. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при бактериальном вагинозе серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический «рыбный запах», который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом. Если возбудитель проникает в уретру, то наблюдаются жжение и рези при мочеиспускании. Эти жалобы встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Может поражаться не только слизистая влагалища, но и матка с ее придатками (трубами, яичниками). При этом появляются боли внизу живота большей или меньшей интенсивности, в результате чего могут иметь место далеко идущие последствия, такие, как нарушение менструального цикла, сопровождающееся длительными кровотечениями, преждевременные роды у беременных, заражение плода от инфицированной матери, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, а иногда и бесплодие. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов.