Диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза осуществляется измерением ph влагалищного отделяемого, постановкой амино-теста, методом микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением ключевых клеток. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis нецелесообразно, поскольку этот микроорганизм обнаруживается у здоровых женщин. Диагноз считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков: 1) гомогенные сливкообразные выделения, адгезированные на слизистой оболочке влагалища и имеющие неприятный запах;
2) выявление ключевых клеток (слущенные клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
3) положительный амино-тест (рыбный запах при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН);
4) ph влагалищного отделяемого > 4,5.
Лечение
Пациентки не всегда нуждаются в терапии, но из-за опасности возникновения тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических заболеваний, хирургических вмешательств на органах малого таза у инфицированных женщин необходимо лечение. Препаратом выбора является метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток. Также используются метронидазол, 0,75%-ный гель – вводится с помощью стандартного аппликатора в дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 суток; клиндамицина фосфат – 2%-ный вагинальный крем вводится с помощью стандартного аппликатора в разовой дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки 7 дней. Из вагинальных суппозиториев рекомендуют «Йодоксид» по 1 суппозитории 1–2 раза в день в течение 7–14 дней; и «Гексикон» по 1 свече 1–2 раза в день в течение 10 суток.
Прогноз
При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Профилактика
Обследование полового партнера на ИППП показано при впервые возникшем бактериальном вагинозе (особенно при нескольких половых партнерах или недавней смене полового контакта). Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Лечение мужчин половых партнеров женщин с БВ не считается обязательным.
Глава 10. Микоплазмоз урогенитальный
Микоплазмоз урогенитальный – является одной из причин постгонорейных инфекций, обуславливая патологию мочеполового тракта и тазовых органов.
Этиология и патогенез
Микоплазмы – микроорганизмы, относящиеся к классу Mollicutes, семейству Mycoplasmataceae, в состав которого входят 2 рода: Mycoplasma (около 100 видов) и Ureaplasma (3 вида). Являясь грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмы отличаются от бактерий отсутствием ригидной клеточной стенки (вместо которой имеется пластичная отграничивающая мембрана), выраженным плеоморфизмом, мельчайшими размерами репродуцирующихся частиц (120–150 нм), способностью проходить через бактериальные фильтры. От вирусов микоплазмы отличаются способностью расти на бесклеточных питательных средах, метаболизировать ряд субстратов, наличием одновременно ДНК и РНК, чувствительностью к антибиотикам. Отсутствие клеточной стенки и малые размеры микоплазм обеспечивают их тесное прилегание и внедрение в эпителий мочеполовых и фекальных путей с большей защищенностью от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Генитальные микоплазмы могут персистировать не только в урогенитальном, но и респираторном тракте, а также в других тканях организма. Транзиторный гематогенный занос этих возбудителей из очага персистенции в другие ткани происходит при нарушении естественных барьеров (травма) и стрессорных состояниях организма, сопровождающихся иммуносупрессией. Три представителя патогенных микоплазм способны колонизировать мочеполовой тракт и поэтому называются генитальными. М. hominis могут быть причиной эндометритов, сальпингитов послеабортной и послеродовой лихорадки, и лишь при особых обстоятельствах – уретритов (и их осложнений) у мужчин. Клетки М. hominis имеют округлую или овальную форму, величину от 100 х 120 до 600 х 1200 нм, покрыты трехслойной асимметричной мембраной толщиной до 10 нм. Их центральная зона представлена сетью тонких агрегированных осмиофильных нитей («ядерная область»). Там же располагаются мембранные структуры, состоящие из сложно упакованных трехслойных мембран с повышенной осмиофильностью, к которым подходят многочисленные нити нуклеоида. Вид колоний М. hominis на плотных питательных средах обычно сравнивают с яичницей-глазуньей. М. hominis разлагает аргинин, не разлагает глюкозу, не имеет фосфатной, липазной и уреазной активности. U. urealiticum играют чрезвычайно важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез мужчин, а также нарушения фертильности за счет непосредственного влияния на сперматозоиды и их подвижность. Этим возбудителем обусловлено до 15% негонококковых заболеваний мочеполовой сферы у мужчин. Уреаплазмы обнаруживают и у женщин – половых партнерш больных уреаплазменным уретритом мужчин, чаще у женщин с повышенной сексуальной активностью, наличием воспалительных заболеваний мочеполового тракта и беременных. Особенно высока их распространенность среди больных ИППП и иммунодефицитами. U. urealiticum чрезвычайно малы (от 5 до 20 мкм) и для роста нуждаются в мочевине, которую они метаболизируют с помощью собственного фермента уреазы; выделяющийся при этом аммоний заметно ощелачивает среду, что легко определить по изменению цвета индикатора (бромтимолового синего). Выделяют по меньшей мере 14 сероваров этого возбудителя. U. urealiticum способны прикрепляться не только к эпителиальным клеткам уретры и сперматозоидам, но и к фибробластам и эритроцитам человека. Их часто выделяют из верхних дыхательных путей новорожденных при бессимптомной инфекции, острой пневмонии или хроническом заболевании легких. Персистирование их обусловлено подавлением специфических иммунных реакции, связанных с активацией супрессорных клеток. М. genitalium в большей мере причастны к развитию хронических и рецидивирующих негонококковых уретритов, в том числе осложненных хроническим простатитом и болезнью Рейтера у гомосексуалистов и бисексуалов. Сывороточные антитела к М. genitalium обнаруживают как у мужчин, так и у женщин.
Эпидемиология
Путь передачи генитальных микоплазм – половой. Урогенитальный микоплазмоз обычно ассоциируется с другими возбудителями ИППП: хламидиями, гонококками, трихомонадами, гарднереллами, вирусом простого герпеса I и II типа, грибами Candida.
Клиническая картина
Классификация урогенитального микоплазмоза аналогична используемой при гонорее. Клинически урогенитальный микоплазмоз не имеет особенностей, отличающих его от других негонококковых заболеваний мочеполовой сферы, однако он течет менее остро, чем гонорея, с большей частотой осложнений и значительной устойчивостью к проводимой терапии. Инфекция может протекать без симптомов и без субъективных ощущений, а потому выявляется поздно, в хронической форме, периодически активизируясь.
Диагностика
Для выявления урогенитальных микоплазм применяют следующие методы. Метод культурального исследования (используют секрет предстательной железы, эякулят, пробы со слизистой оболочки уретры, мочу) на твердых и жидких средах. Рост U. urealiticum наступает на 1–3-й сутки, а М. hominis и М. genitalium – на 3–5-е сутки. Идентификацию выделенных культур проводят с помощью реакции ингибиции роста, реакции ингибиции метаболизма (РИМ) и РИФ, а также варианта этой реакции – эпииммунофлюоресценции. Антигены микоплазм и уреаплазм в материале из уретры, шейки матки, секрете предстательной железы определяются в реакциях агрегатгемагглютинации – РАГА, ИФА, ПИФ, но для их реализации необходимы стандартные наборы антисывороток. Метод генетических зондов и ПЦР отличается высокой чувствительностью и диагностической эффективностью. Серологическая диагностика урогенитального микоплазмоза трудна в связи с большим количеством серотипов возбудителя и проводится с помощью реакции связывания комплемента, РИМ, реакции пассивной гемагглютинации.
Лечение
Терапия больных урогенитальным микоплазмозом проводится по тем же принципам, что и гонореей. Поскольку используемые для его лечения антибиотики обладают не бактерицидной, а бактериостатической активностью, определяющую роль в лечении играет иммунный ответ больного. М. hominis чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда, но резистентны к эритромицину и рифампицину. Применяют окси– и хлортетрациклин 2000 мг в сутки внутрь, доксициклин (вибрамицин) внутрь 200 мг в сутки, миноциклин внутрь 200 мг в сутки. При наличии тетрациклинрезистентных штаммов возбудителя используют клиндамицин (далацин) 1200–1800 мг в сутки внутрь, или фторхинолоны: пефлоксацин 600 мг в сутки, офлоксацин 400 мг в сутки, ломефлоксацин 600 мг в сутки внутрь. U. urealiticum в 10% случаев резистентны к тетрациклинам, чувствительны к макролидам и аминогликозидам. Используют эритромицин 2000 мг в сутки внутрь, ровамицин 3 мг в сутки, азитромицин 500 мг в сутки; гентамицина сульфат 40 мг 3 раза в день в/м. Наибольшей активностью по отношению к U. urealiticum из фторхинолонов обладает офлоксацин. При хламидийно-уреаплазменной инфекции препаратом выбора является азитромицин; при гонорейно-уреаплазменной инфекции – фторхинолоны. При смешанной трихомонадно-хламидийно-уреаплазменной инфекции начинают с метронидазола, со 2–3-го дня присоединяют тетрациклины.
Прогноз.
Зависит от индивидуального иммунного ответа больного на лечение.
Профилактика
Активное выявление и привлечение больных к лечению является одним из методов успешной борьбы с заболеванием, которое у многих женщин и мужчин протекает в латентной форме, без клинических проявлений.
Глава 11. Урогенитальный кандидоз
Урогенитальный кандидоз – одна из наиболее частых причин обращения за консультацией к врачу. На протяжении многих столетий женщины страдают от неприятных проявлений «молочницы». Под этим названием кандидоз известен еще со времен Гиппократа.