Диагностика
При типичных высыпаниях диагноз основан на клинической картине. В неясных случаях показано выявление возбудителя. С этой целью применяют выделение вируса в культуре клеток, полимеразную цепную реакцию, иммунохимический анализ (например, ИФА). Отрицательный результат упомянутых методов не исключает герпес половых органов. Определение антител к ВПГ типа 2 показано при атипичных высыпаниях, а также при отрицательном результате выделения вируса в культуре клеток. Кроме того, исключают сифилис, мягкий шанкр и другие причины язв половых органов. Дифференциальный диагноз проводят также с чесоткой, контактным дерматитом, пузырчаткой. Правильной постановке диагноза помогут сбор анамнеза, диагностические тесты, гистоморфологическое исследование.
Лечение
Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний и снижают риск рецидива, но не могут полностью уничтожить вирус. Лечение уменьшает выделение возбудителя, но не может полностью прекратить его. Эффективность противовирусных препаратов в снижении риска заражения при бессимптомном течении заболевания не выяснена.
Основой лечения служит прием ацикловира, валацикловира или фамцикловира. При этом валацикловир и фамцикловир характеризуются лучшей биодоступностью по сравнению с ацикловиром. Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива и уменьшают выделение возбудителя, но не могут полностью уничтожить вирус. Местное применение противовирусных препаратов малоэффективно.
При первичном герпесе половых органов и первом эпизоде непервичного герпеса половых органов лечение уменьшает длительность заболевания и показано во всех случаях, даже при легком течении. Рекомендуемые схемы лечения: фамцикловир, 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 суток; валацикловир, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 суток; ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 суток.
При тяжелом течении показано лечение в стационаре. Назначают синтетические нуклеозиды валацикловир, фамцикловир (в стандартных дозировках), также ацикловир, 5–10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5–7 суток. Общая продолжительность лечения составляет 7–14 суток.
При рецидивах противовирусные препараты, назначенные в течение 1 суток после начала рецидива, ускоряют разрешение высыпаний. Лечение, начатое в продромальном периоде, может предотвратить появление высыпаний. Профилактическое лечение снижает частоту рецидивов на 70–80%. Оно показано при тяжелом течении рецидивов; рецидивах, сопровождающихся стрессом, тревогой или депрессией; частоте рецидивов более 6 в год. Через 1 год профилактического лечения следует сделать перерыв для того, чтобы оценить частоту и тяжесть рецидивов и выяснить целесообразность дальнейшего профилактического лечения. Рекомендуемые схемы лечения рецидивов: фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток; валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5 дней; ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-ти суток.
Рекомендуемые схемы профилактического лечения: фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир, 500 мг внутрь 1 раз в сутки; или 1 г внутрь 1 раз в сутки при рецидивах более 10 в год; ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
При болезненных высыпаниях применяют мази с анестетиками. Обязательно больным рекомендуют прием иммуномодуляторов, адаптогенов. Для профилактика рецидивов заболевания (особенно при наличии иммунодефицитного состояния) используют герпетическую вакцину. Высыпания при герпесе половых органов следует обмывать водой 2–3 раза в сутки. Рекомендуется носить свободное хлопчатобумажное белье.
Прогноз
Больному надо сказать о вероятности рецидивов; о возможности заражения половых партнеров в отсутствие симптомов заболевания (особенно в первые 6–12 месяцев после первичного герпеса или первого эпизода непервичного герпеса половых органов).
Профилактика
Необходимо обследование всех половых партнеров. Определение к ВПГ обоих типов выявляет бессимптомную инфекцию. Больным следует рассказать о возможных симптомах заболевания, даже минимальных. При возникновении симптомов необходимо быстрое обследование и лечение. Предупреждают о том, что профилактическое лечение, существенно снижает частоту рецидивов; о том, что к кесареву сечению прибегают далеко не у всех женщин с рецидивирующим герпесом половых органов; рекомендуют пользоваться презервативами (особенно в течение первого года после первичного герпеса половых органов или первого эпизода непервичного герпеса половых органов). Профилактическое лечение ацикловиром, начатое незадолго до предполагаемых родов, позволяет избежать кесарева сечения беременным с рецидивирующим герпесом половых органов. Массовые обследования для выявления ВПГ беременным не проводят.
Глава 13. Инфекция впч (вирус папилломы человека) и остроконечные кондиломы
Папилломавирусную инфекцию урогенитального тракта , которая в частности проявляется остроконечными кондиломами, долгое время считали доброкачественным заболеванием. В настоящее время ее относят к наиболее распространенным ИППП в мире.
Этиология и патогенез
Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время известно более 100 типов этого вируса. Все типы ВПЧ делят на две большие группы в зависимости от ассоциации каждого типа с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. Типы ВПЧ «низкого риска» прежде всего 6 и 11, вызывают остроконечные кондиломы, но мало ассоциируются с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. Типы ВПЧ «высокого риска», особенно 16, 18, 31 и 45, ассоциируются с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, заднепроходного канала, вульвы и полового члена. Многочисленные эпидемиологические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что типы ВПЧ «высокого риска» служат непосредственной причиной предраковых заболеваний и рака половых органов. В подавляющем большинстве случаев инфекция ВПЧ любого типа протекает бессимптомно.
Инфекция ВПЧ считается пожизненной, однако ряд исследований свидетельствует о возможном самоизлечении и заражении ВПЧ других типов. При этом реинфекция ВПЧ того же типа происходит редко, что объясняют приобретенным иммунитетом.
Эпидемиология
Во всем мире почти каждый человек, живущий половой жизнью, инфицирован ВПЧ. Характерен половой путь передачи инфекции; возможно заражение новорожденных во время родов. Аутоинокуляция, контактно-бытовой путь и передача инфекции при медицинских исследованиях допускаются, но изучены мало. Заражению способствуют следующие факторы: микротравмы кожи и слизистых, выделения из уретры и вагины при гонорее, трихомониазе и других мочеполовых инфекциях, плохом гигиеническом уходе за аногенитальной областью. У многих больных с бессимптомной инфекцией ВПЧ отсутствуют факторы риска ИППП. Более половины женщин и предположительно такая же часть мужчин заражаются ВПЧ от первых 2–3 половых партнеров. Во многих случаях в течение 6–12 месяцев после заражения происходит самоизлечение. При недавно возникших остроконечных кондиломах нередко выявляют сведения о новом половом партнере. Особенностью этой патологии является поражение в молодом возрасте. В большинстве случаев заражение ВПЧ происходит в возрасте до 30 лет, что связано с особенностями полового поведения в этом возрасте. Инфекция ВПЧ встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Инфекция ВПЧ с поражением половых органов и слизистой заднего прохода распространена как у гомосексуалистов и бисексуальных мужчин, так и у лесбиянок. ВИЧ-инфекция увеличивает риск рецидива остроконечных кондилом и, вероятно, увеличивает риск рака.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра: А 63.0 – Аногенитальные (венерические) бородавки.
Клиническая картина
Остроконечные кондиломы возникают через 1–3 месяца после заражения или позже. С момента заражения до развития предраковых заболеваний или рака in situ обычно проходит 5–30 лет, иногда – менее 1 года.
В большинстве случаев инфекция ВПЧ протекает бессимптомно.
Признаки этой инфекции обычно выявляют при клиническом обследовании или при цитологических исследованиях мазков с шейки матки. Остроконечные кондиломы часто не сопровождаются болью или неприятными ощущениями. Возможно изъязвление и вторичная инфекция крупных остроконечных кондилом. При этом возникают боль, зуд и неприятный запах. Остроконечные кондиломы мочеиспускательного канала могут вызывать частичную, а иногда и полную обструкцию мочевых путей. У женщин остроконечные кондиломы локализуются в области промежности, перианальной области, в области задней спайки, вульвы и шейки матки. У мужчин они располагаются на головке и теле полового члена, крайней плоти и мошонке.
Классификация
Выделяют четыре типа остроконечных кондилом: типичные, гиперкератотические, папулезные и плоские. Типичные остроконечные кондиломы обычно поражают влажные участки слизистых и кожи, такие как преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Высыпания нередко напоминают цветную капусту. Гиперкератотические остроконечные кондиломы покрыты роговыми наслоениями. Чаще всего они располагаются на ороговевающем эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы). По сравнению с гиперкератотическими папулезные остроконечные кондиломы лишены роговых наслоений и имеют гладкую поверхность. Плоские кондиломы проявляются в виде пятен, которые почти не возвышаются над поверхностью кожи. Их сложно заметить невооруженным глазом.
Диагностика
При остроконечных кондиломах диагноз может быть основан на клинической картине. Однако это проблематично на ранних стадиях, когда кондиломы малы и похожи на шероховатость поверхности, капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Подтверждение лабораторными методами приветствуется. Однако их отрицательный результат не исключает инфекцию ВПЧ. Биопсия показана при гиперпигментированных и атипичных высыпаниях, неэффективности лечения, подозрении на рак и предраковые заболевания (бовеноидный папулез, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна и другие).